吳健林廣西醫(yī)科大學(xué)傳染病教研室副主任醫(yī)師在讀博士在感染性疾病方面有一定的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)學(xué)目標(biāo)（五年制本科）掌握傷寒的臨床表現(xiàn)；診斷；治療。熟悉傷寒流行病學(xué)特點；發(fā)病機理；鑒別診斷；預(yù)防措施。了解傷寒桿菌的性狀、抗原結(jié)構(gòu)及其特性、意義；副傷寒的臨床特點。定義：傷寒是由傷寒沙門菌經(jīng)腸道傳播的全身性、急性傳染病。基本病理特征：全身單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)持續(xù)菌血癥回腸下段淋巴組織增生、壞死與潰瘍形成一概述臨床特點－持續(xù)發(fā)熱 －相對緩脈－全身中毒癥狀及消化道癥狀－玫瑰疹 －肝脾腫大－白細(xì)胞減少

一概述二病原學(xué)腸道桿菌科沙門菌屬分類：按菌體抗原“O”分：34群。A,B,C,D,E常見人類致病群。按鞭毛抗原“H”分：2000多個血清型。按DNA基因組的同源性：7個基因亞群。二病原學(xué)1、傷寒桿菌屬沙門氏菌屬D群

G-短桿菌、無芽孢、無莢膜、有鞭毛，能運動2、培養(yǎng)特性

普通培養(yǎng)基可生長，但膽汁培養(yǎng)基則更好鞭毛菌體

傷寒桿菌電鏡照片傷寒桿菌顯微鏡下形態(tài)菌體抗原“O”抗原表面抗原“Vi”抗原鞭毛抗原“H”抗原傷寒桿菌抗原結(jié)構(gòu)3、抗原結(jié)構(gòu)及抗體

①菌體抗原“O”及其抗體－“O”抗原為傷寒、副傷寒共同抗原－“O”抗體出現(xiàn)早、消失快，持續(xù)約半年（IgM）－意義：提示早期感染，但不能分型②鞭毛抗原及抗體(H,A,B,C)－抗體出現(xiàn)晚、持續(xù)數(shù)年(IgG)－表示感染過、接種過疫苗或非特異性反應(yīng)－意義：可用于傷寒及副傷寒的分型③菌體表面抗原“Vi”意義：慢性帶菌者的流行病學(xué)調(diào)查４、抵抗力強、耐低溫５、致病相關(guān)因素①內(nèi)毒素菌體裂解釋放②Vi抗原抗吞噬、抗溶菌作用流行特征－各地均有，發(fā)展中國家、（亞）熱帶多見－夏秋季好發(fā)－散發(fā)、地方性流行、暴發(fā)流行廣西羅城去10月份，副傷寒甲暴發(fā)。1、

傳染源－病人：病后2-4周傳染性最強－帶菌者：暫時帶菌（<3個月）；慢性帶菌（>3個月）為主要傳染源三流行病學(xué)2、傳播途徑（糞口途徑）-水源、食物污染：暴發(fā)流行的主要原因-生活接觸：散發(fā)流行的主要方式-昆蟲傳播：蒼蠅、蟑螂3、易感人群①普遍易感，以兒童、青壯年發(fā)病為多②病后免疫力持久，二次發(fā)病罕見③免疫力與O、H、Vi抗體無關(guān)④傷寒、副傷寒無交叉免疫力三流行病學(xué)“傷寒瑪麗”傷寒桿菌胃小腸血（回腸下段淋巴結(jié)）毒血癥發(fā)熱菌血癥玫瑰疹網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)骨髓白細(xì)胞伊紅細(xì)胞減少脾脾腫大肝肝大、肝炎心臟心肌炎相對緩脈大潰瘍腸出血深潰瘍腸穿孔炎癥、壞死、脫落潰瘍膽隨糞排出（2）四傷寒發(fā)病機理（1）－單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)急性增生：形成傷寒肉芽腫－回腸下段淋巴結(jié)特征性病變第1W淋巴結(jié)腫脹第2W淋巴結(jié)壞死第3W壞死淋巴結(jié)脫落、潰瘍形成第4W潰瘍愈合持續(xù)發(fā)熱原因①內(nèi)源性致熱源 ②內(nèi)毒素五病理特征傷寒小結(jié)內(nèi)有大量增生的傷寒細(xì)胞，胞漿內(nèi)含有細(xì)胞及組織碎屑傷寒肉芽腫模式圖集合淋巴結(jié)孤立淋巴結(jié)

小腸集合淋巴組織發(fā)生壞死、形成的壞死組織在第三周剝落、留下特征性潰瘍，大多數(shù)潰瘍位于終末回腸長軸，大多數(shù)被局限在粘膜或粘膜下層，有些可穿透肌層和漿膜層引起出血或穿孔。發(fā)生潰瘍的集合淋巴結(jié)傷寒發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)的關(guān)系發(fā)病時間發(fā)病機理腸道病理臨床分期第1次菌血癥

潛伏期第1周第2次菌血癥髓樣腫脹期初期第2周回腸淋巴結(jié)壞死壞死期極期第3周腸道潰瘍形成潰瘍期緩解期第4周菌血癥好轉(zhuǎn)、腸道愈合愈合期緩解期第5周恢復(fù)期潛伏期病程臨床分期(四期過程)1、初期（第1周）2、極期（第2-3周）3、緩解期（第3-4周）4、恢復(fù)期（第5周）六臨床表現(xiàn)潛伏期（incubationperiod）傷寒7-23日，平均10-14日㈠臨床分期1、初期（prodromalperiod，第1周）①發(fā)熱：T階梯上升、伴畏寒②上感癥狀：乏力、全身不適③消化道癥狀:食欲減退2、極期（第2-3周）①持續(xù)高熱：稽留熱多見，也有弛張熱、不規(guī)則，可持續(xù)10-14天甚至一個月②消化道癥狀：納差、腹脹、便秘、腹瀉、右下腹壓痛③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：傷寒面容、聽力下降、重者神志改變（譫妄、昏迷）④循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈（relativebradycardia）、重脈、重者心肌炎、休克。⑤肝脾腫大：肝脾大、質(zhì)軟、有壓痛。合并傷寒肝炎（中毒性肝炎）可有黃疸、肝功異常。⑥玫瑰疹(Roseola，Rosespots)玫瑰疹(Roseola，Rosespots)特點1、第6-13日出現(xiàn)2、多見于軀干(胸腹部)3、淡紅斑丘疹、壓之褪色4、直徑2-4mm5、分批出現(xiàn)，10余個/批6、2-4日自行消退3、緩解期（remissionperiod，第3-４周）①體溫出現(xiàn)波動并下降

②其它癥狀(食欲漸好)③體征逐步消退(脾臟開始回縮)④仍可出現(xiàn)各種并發(fā)癥(腸出血等)4、恢復(fù)期（convalescentperiod，第５周）體溫正常癥狀消失(食欲好轉(zhuǎn))康復(fù)時間：1個月（體弱、有慢性病、有并發(fā)癥則長）傷寒病程示意圖1、輕型2、普通型（典型型）3、遷延型4、逍遙型5、暴發(fā)型臨床分型1、輕型①高熱少見②毒血癥狀輕③相對緩脈、重脈、玫瑰疹、肝脾腫大少見④病程短：1-3周可愈⑤多見于早期有效治療后或接種過疫苗者、年幼者2、普通型（典型）3、遷延型①病初表現(xiàn)同普通型②病程長遷延不愈：5周-數(shù)月③肝脾大明顯④熱型以弛張熱及間歇熱多見⑤多見于合并血吸蟲病等慢性病者，或免疫功能低下者4、逍遙型①無明顯癥狀，能堅持日常工作②常以腸出血、腸穿孔為首發(fā)癥狀5、暴發(fā)型

急：起病急重：毒血癥重、并發(fā)癥多（休克、DIC）兇：不及時搶救可死亡兒童傷寒特點（年齡越小越不典型）1、輕型多見2、

臨床特點

①起病急、弛張熱、毒血癥狀輕②肝脾大、消化道癥狀明顯③并發(fā)癥主要是支氣管炎、支氣管肺炎腸出血、腸穿孔少見④病程短

⑤早期WBC可增高 1、發(fā)熱不明顯2、重：易虛脫，胃腸功能紊亂，易并發(fā)肺炎、心衰3、恢復(fù)慢，死亡率高老年傷寒特點（臨床表現(xiàn)不典型）再燃(relapse)患病2-3周后，體溫已下降，但未至正常，再度上升，癥狀隨之加劇，血培養(yǎng)可陽性原因：菌血癥未控制復(fù)發(fā)(recrudescence)退熱后1-3周，臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)再次陽性原因：抵抗力低時病灶內(nèi)殘存細(xì)菌再度繁殖入血，多見于抗菌治療不徹底者㈠血常規(guī)

WBC減少（<4×109/L），中性粒細(xì)胞減少及嗜酸性細(xì)胞變化（減少、消失繼而復(fù)常），具診斷、病情評估價值。㈡細(xì)菌培養(yǎng)

確診依據(jù)㈢肥達氏反應(yīng)㈣其他免疫學(xué)檢查㈤分子生物學(xué)

DNA探針、PCR七實驗室檢查傷寒桿菌的培養(yǎng)1.腸出血嚴(yán)重并發(fā)癥多發(fā)于第2周末-第4周輕者大便潛血陽性，重者便血、休克誘因：腹瀉、飲食不當(dāng)2.腸穿孔最嚴(yán)重并發(fā)癥

多發(fā)于第2周末-第4周常見部位：回腸末段有腹膜炎表現(xiàn)，X線見膈下游離氣體，WBC↑八并發(fā)癥3.中毒性心肌炎一般發(fā)生于極期心率↑、心律失常，重者休克、心衰ECG：心肌損害4.中毒性肝炎肝腫大、壓痛、肝功異常隨傷寒好轉(zhuǎn)而很快正常5.支氣管炎\支氣管肺炎多見于小兒、老人。多為繼發(fā)其他細(xì)菌感染。WBC、N↑。㈠流行病學(xué)資料1、季節(jié)夏秋季2、病史過去史，接種史、接觸史，來自疫區(qū)？

㈡臨床表現(xiàn)1、持續(xù)發(fā)熱 2、全身中毒癥狀3、玫瑰疹 4、相對緩脈5、肝脾大6、并發(fā)癥：腸穿孔、腸出血㈢實驗室檢查1、血常規(guī) 2、細(xì)菌培養(yǎng)3、肥達氏反應(yīng)陽性輔助診斷九診斷主要與發(fā)熱為主的疾病作鑒別1.上感2.瘧疾3.鉤體病4.斑疹傷寒5.粟粒性肺結(jié)核十鑒別診斷1.上感熱程短（1-2W），無肝脾大、玫瑰疹肥達氏反應(yīng)、血培養(yǎng)陰性2.瘧疾特征性的周期性發(fā)熱，脾大，但無玫瑰疹血涂片找到瘧原蟲3.鉤體病寒熱酸痛一身乏,眼紅腿痛淋結(jié)大WBC↑，鉤體凝溶試驗陽性

4.斑疹傷寒與傷寒相似，WBC正?；颉麿X19≥160

5.粟粒性肺結(jié)核高熱、寒戰(zhàn)、氣促、紫紺，胸片陽性結(jié)果應(yīng)用有效抗菌素死亡率明顯下降幼兒、老人、營養(yǎng)不良者，有嚴(yán)重并發(fā)癥者（腸出血、穿孔、心肌炎）預(yù)后差少數(shù)人轉(zhuǎn)為慢性帶菌者十一預(yù)后一）.一般治療1、腸道隔離 2、注意生命征3、清淡、（半）流質(zhì)飲食特別是第2-3W4、維持水電解質(zhì)平衡5、對癥處理降溫、鎮(zhèn)靜十二治療治療過程的注意事項：盡量使用物理降溫方法降溫。便秘時禁用瀉藥。腹脹時禁用新斯的明。病程必須嚴(yán)格控制飲食。二）.病原治療1、喹諾酮類（首選）氧氟沙星、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星等療程：體溫正常后繼續(xù)用藥2周2、頭孢菌素類（第3代）頭孢哌酮、頭孢他啶等2-4g/日×10-14d孕婦兒童均可用3、氯霉素適用于對該藥敏感菌株，不良反應(yīng)：骨髓抑制三).并發(fā)癥治療1、腸出血2、腸穿孔3、心肌炎四).慢性帶菌者氨芐+丙磺舒；喹諾酮類合并膽囊炎、膽石癥可手術(shù)治療㈠控制傳染源治療病人及帶菌者消化道隔離隔離至糞便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性（間隔5日）㈡切斷傳播途徑三管一滅(管水、糞、食品，滅蠅）㈢保護易感人群疫苗注射十三預(yù)防副傷寒

Paratyhoidfever1、甲、乙副傷寒特點潛伏期短8-10天起病急，先有嘔吐、腹瀉繼以發(fā)熱弛張熱多見，熱程短（2-3周）胃腸癥狀明顯（副傷寒乙），而中毒癥狀輕玫瑰疹出現(xiàn)早、多、較大腸道并發(fā)癥少易復(fù)發(fā)（副傷寒甲）臨床特點2、副傷寒丙①起病急、體溫迅速升高，熱型不規(guī)則②臨床類型復(fù)雜A、敗血癥型重、預(yù)后差膿毒血癥重，可有遷徙性化膿性病灶并發(fā)癥多腸出血、腸穿孔少見WBC可高達20×109/L-30×109/LB、胃腸炎型C、傷寒型（腸熱型）同副傷寒甲、乙臨床特點患者張某，男，20歲，持續(xù)高熱和腹瀉8天，大便每天5-6次，偶爾有粘液，右下腹隱痛，伴食欲差、惡心、嘔吐。4年前曾患血吸蟲病，接受銻劑治療，后未恢復(fù)，此后無血吸蟲疫水接觸。體檢：肝臟右肋下2cm，脾臟左肋下1cm，軀干背側(cè)隱約可見3顆比米粒小，壓之退色的淡紅色皮疹。血液檢查：白細(xì)胞未見升高，中性粒細(xì)胞占0.7，淋巴細(xì)胞占0.30，肥達反應(yīng)1:160。大便檢查：見少許白細(xì)胞及膿細(xì)胞，培養(yǎng)無致病菌。病例分析1.本例疾病的診斷是什么？依據(jù)是？2.本病的并發(fā)癥有哪些？1.診斷：傷寒。依據(jù)：持續(xù)高熱(病菌釋放內(nèi)毒素)，肝脾腫大(全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞反應(yīng)性增生所致，因此血中白細(xì)胞也未見明顯升高。)，腹痛腹瀉(回腸淋巴組織病變最為顯著)，皮膚出現(xiàn)淡紅色斑點(傷