臨床基因擴增檢驗實驗室常規(guī)檢測流程

標(biāo)本采集、運送和

保存實驗室接收標(biāo)本

掃條碼

標(biāo)本離心、開蓋加樣器、核酸提取、

離心機、溫育儀

擴增儀、雜交儀、

測序儀、芯片儀

結(jié)果分析報告報告發(fā)出、用于疾

病診斷治療標(biāo)本和

試

劑

準(zhǔn)

備儀器設(shè)備維護校準(zhǔn)質(zhì)控結(jié)果分析試劑方法的性能驗證、試劑批質(zhì)檢信息系統(tǒng)哪些是影響質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)？

瓶頸在哪里？？

“We

have

a

dream”“室內(nèi)質(zhì)量控制”？“質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)”？“質(zhì)量追求”？“室間質(zhì)量評價”（“能力驗證”）能帶給我們什么？“無基因”和“無核酸”概念？“靈魂”？SOP的修改？“精髓”？“自由王國”？我國臨床實驗室質(zhì)量管理的發(fā)展

?

衛(wèi)生部臨床檢驗中心成立，其后各省市臨床檢驗中心相繼成立

1982年

2002年

2005年2006年-

2010年?

臨床實驗室總體上的經(jīng)驗管理?

室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價

?《臨床基因擴增檢驗實驗室管理暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)

[2002]10號）

?

ISO15189認(rèn)可(ISO

15189:2007.

Medical

laboratories—particular

requirements

for

quality

and

competence.

Geneva:

International

Organization

for

Standardization,

2007.

?

《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]73號）

?

《醫(yī)療機構(gòu)臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》（衛(wèi)辦

醫(yī)政發(fā)[2010]194號）

明確指出臨床分子診斷實驗中防“污染”的重要性，以及“污染”的來源。然后從實驗室的組織和儀器設(shè)備、分析前、分析過程中和質(zhì)量控制四個方面做出詳細(xì)規(guī)定。該指南首次提出為避免污染，以PCR為檢測手段的實驗室應(yīng)分為四個區(qū)，分別為試劑準(zhǔn)備區(qū)、標(biāo)本制備區(qū)、擴增區(qū)和產(chǎn)物分析區(qū)。在各分區(qū)的基礎(chǔ)上，提出單一的工作流向和各區(qū)物品不能混用等原則，并且針對各分區(qū)的工作特點和防止“污染”的要求，對該區(qū)工作性質(zhì)、工作流程、穿著、儀器設(shè)備和使用耗材做出詳細(xì)描述。在該指南中還針對樣本收集、運送環(huán)節(jié)中需要注意的關(guān)鍵點給出了防止“污染”并且保持樣本穩(wěn)定性提出了建議，以盡量避免由于分析前環(huán)節(jié)導(dǎo)致的假陽性或假陰性結(jié)果。在該指南的第三部分中，該指南分析了標(biāo)本處理、逆轉(zhuǎn)錄及擴增、污染和產(chǎn)物分析幾個臨床基因檢測的影響因素，其中著重闡述了臨床分子診斷實驗的大敵——“污染”的來源及其防范措施。該指南最后介紹了臨床分子檢測如何進(jìn)行質(zhì)量控制。IFCC《臨床診斷中分子擴增方法質(zhì)量評價基礎(chǔ)》指南簡介

Neumaier

M,

Braun

A,

Wagener

C.

Fundamentals

of

quality

assessment

of

molecular

amplification

methods

in

clinical

diagnostics.

International

Federation

of

Clinical

Chemistry

Scientific

Division

Committee

on

Molecular

Biology

Techniques.

Clin

Chem.

1998;44(1):12-26項目名稱內(nèi)容

1

2

3

4

5

6

7

8

91011121314美國CLSI制訂的一些與分子檢測有關(guān)的導(dǎo)則或指南Charles

Darwin初級中級高級…

…

…目前，我們尚在何處？Wehave

a

dream

!I“室內(nèi)質(zhì)量控制”？

定義：由實驗室工作人員，采取一定的方法和步驟，連續(xù)

評價本實驗室工作的可靠性程度，旨在監(jiān)測和控制本實驗

室工作的精密度，提高本室常規(guī)工作中批內(nèi)、批間樣本檢

驗的一致性，以確定測定結(jié)果是否可靠、可否發(fā)出報告的

一項工作。

一定的方法和步驟：室內(nèi)質(zhì)控品檢測？實驗室環(huán)境條件？儀器設(shè)備維護校準(zhǔn)？試劑方法性能驗證？SOP？人員培訓(xùn)？如何發(fā)現(xiàn)實驗室檢測的質(zhì)量問題？“地震”之前的征兆疾病如“闌尾炎”的癥狀及指標(biāo)

右下腹反跳痛惡心、嘔吐低燒食欲不振白細(xì)胞數(shù)增加等實驗室在質(zhì)量上“患病”的可能癥狀（質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)）是什么？實驗室“質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)”？

分析前：標(biāo)本差錯率、標(biāo)本不合格率（凝塊、溶血、容器破損、標(biāo)本量不夠、超出允許時間等）……（可從自查、投訴等得到信息）分析中：室內(nèi)質(zhì)控（真失控率、超出2SD頻率）、檢測陽性率、假陽性率、陽性結(jié)果連續(xù)出現(xiàn)數(shù)、假陰性率、結(jié)果差錯率、檢測失敗率、儀器故障頻率、標(biāo)本的日檢測量、儀器日和定期維護的執(zhí)行情況等等……

。分析后：報告及時率、報告差錯率、報告遺失率、報告召回率、醫(yī)生和患者有效投訴率、糾紛發(fā)生率等……

。實驗室的“質(zhì)量追求”？

（標(biāo)本、數(shù)據(jù)）差錯率<?（1.0）%儀器故障頻率<?（2次）/年報告及時率>?（95）％？室內(nèi)質(zhì)控真失控率<?（0.5）%有效投訴率<?（1.0）/每百個報告……設(shè)置“質(zhì)量目標(biāo)”的意義？

目標(biāo):

是個人、部門或整個組織所期望的成果目標(biāo)是永遠(yuǎn)不變的嗎？

如果該實驗室統(tǒng)計2012年的差錯率為0.1%、報告及時率為98%、有效

投訴率為0.5/百個報告，原來定的上述質(zhì)量目標(biāo)還適用嗎？如何修改？為什么要參加“室間質(zhì)量評價（EQA）”？

政府法規(guī)規(guī)定？三甲醫(yī)院評審要求？自我教育（Self-education)？質(zhì)量改進(jìn)需要?如何進(jìn)行和使用“EQA”？

EQA樣本應(yīng)與臨床標(biāo)本同等對待同時檢測（特殊對待：重復(fù)多次檢測、使用常規(guī)檢測不用的“好方法”檢測等）EQA對實驗室的質(zhì)量改進(jìn)作用：出現(xiàn)檢測結(jié)果不符問題－尋找原因并評估對臨床標(biāo)本的檢測錯誤風(fēng)險－采取措施進(jìn)行改進(jìn)（儀器設(shè)備、試劑、人員操作流程等）能不能對EQA樣本特殊對待？能不能與別的實驗室對結(jié)果？甚至直接采用廠家的結(jié)果？“無基因”或“無核酸”概念的重要性?。?！尊敬的李教授：

您好！

來信請教一個問題，具體情況是這樣的：我這兒使用的PCR儀是ABI

7300，用的是達(dá)安公司的HBV-DNA試劑，去年12月中旬的一次試驗中發(fā)生了爆管事件，事件發(fā)生后，已經(jīng)按照SOP規(guī)程進(jìn)行了消毒處理，到現(xiàn)在已經(jīng)有半年了，可還是不能消除污染。PCR實驗室在三樓，現(xiàn)在即使加樣操作放在同一幢樓房的一樓進(jìn)行，其余如混勻、溫育、離心等還放在原來的實驗室，擴增也在原來的實驗室，陰性對照孔所加對照都未如標(biāo)本一樣處理（因此暴露在空氣中的時間很短），可是陰性對照孔仍有擴增，大約在21個循環(huán)的時候開始，陰性對照顯示的Ct約為26左右。請問這是什么原因，怎么處理才能消除污染。盼指點！

劉X

20130508劉大夫：PCR實驗室一旦出現(xiàn)嚴(yán)重污染，消除將會比較困難，通常可采用下述方法：（1）開窗通風(fēng);（2）采用次氯酸鈉溶液擦地面及實驗臺面，甚至墻面;（3）增長紫外照射時間；（4）用75%乙醇空中噴霧，然后用于次氯酸鈉溶液擦地面及實驗臺面。上述措施每天都要進(jìn)行，直至污染消除。不知你是否按上述方法進(jìn)行？如沒有，你可以這樣試，并請將效果告訴我。此外，在實驗室出現(xiàn)嚴(yán)重污染后，如還要進(jìn)行工作，則可臨時更換一個廠家試劑，應(yīng)就可以。

20130508李教授：您好！我是上次向您請教PCR實驗室污染如何清除的小劉，我們按照您的指點進(jìn)行處理，現(xiàn)在實驗室污染已經(jīng)完全清除，非常感謝！以后我們會更加注意操作的規(guī)范及相關(guān)知識的學(xué)習(xí)！

2013.7.18尊敬的李教授：

您好！您所說的措施我都實行過，只不過除通風(fēng)外，其余措施僅實施過很少幾次，我將按您所說措施處理一段時間再看看。另外，再請教兩個問題：（1）上述措施要在三個區(qū)都進(jìn)行嗎？（2）樓房第三層污染，在第一層操作怎么也會受到影響？

謝謝您撥冗指教！

劉X20130508實例：EGFR基因突變檢測出現(xiàn)實驗室“污染”實驗室質(zhì)量管理的“靈魂”？SOP等于試劑盒說明書嗎？標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）源于一些標(biāo)準(zhǔn)文件（如儀器試劑說明書、國際國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)文件）和實驗室實際工作經(jīng)驗積累。因此高于相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)文件！??！SOP是實驗室的“最高標(biāo)準(zhǔn)”！有可操作性的SOP是質(zhì)量管理的“靈魂”！“文字”加“圖片”的SOP能給我們帶來什么？如何實現(xiàn)SOP的“可操作性”？有一個SOP很容易有一個可操作性的SOP很難嗎？SOP裝訂成冊？SOP的第一版、第二版、第三版、……？SOP文件在什么時候需要修改？“修”一個東西的前提是這個東西一定是出了“問題”或“故障”！發(fā)現(xiàn)SOP有“故障”的途徑：室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評失控、差錯、投訴、評審的不符合項、……

查出異因采取措施保證消除不再出現(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)（SOP）預(yù)防！實驗室質(zhì)量管理的“精髓”

人是錯誤的來源？

追根溯源往往是管理上的問題！出現(xiàn)問題怎么辦？

防止同樣的問題出現(xiàn)第二

次是質(zhì)量管理的“精髓”！

廈門公交要裝自動爆玻器按下按鈕一推玻璃就碎廈門買罐裝汽油實名制

個人購買需開兩份證明-搜狐新聞.htm全面質(zhì)量管理的工作循環(huán):PDCA

4個階段，8個步驟

第一階段（Plan）有4個步驟：

分析并找出問題；找出問題產(chǎn)生的原因；確定最主要原因；制定改進(jìn)措施計劃。第二階段（Do）有1個步驟：執(zhí)行計劃第三階段（Check）有1個步驟：檢查計劃執(zhí)行情況。第四階段（Action）有2個步驟：總結(jié)、制定標(biāo)準(zhǔn)（修改質(zhì)量文件），以鞏固提高；發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的問題，轉(zhuǎn)入下一PDCA循環(huán)。

37PDCA的特點

小環(huán)合成大環(huán)

不斷循環(huán)，階梯式上升

“A”是改進(jìn)的動力之源38A

PC

DC

DA

P一個臨床PCR實驗室對全年室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果的分析舉例這次失控反映的是實驗室的什么問題？

Plan?

問題：質(zhì)控品

結(jié)果偏低?

原因分析：對

出現(xiàn)失控的擴

增儀放置質(zhì)控

的孔用沾蒸餾

水的棉簽擦拭

后，結(jié)果正常。?

最主要原因：

儀器維護問題？?

改進(jìn)措施：每

天實驗后，對

儀器各孔進(jìn)行

擦拭。

Do?按照

新的

儀器

維護

SOP

執(zhí)行

Check?

是否有

同樣的

失控發(fā)

生？?

是否執(zhí)

行了新

SOP？

Action?

總結(jié)，

并將擴

增儀孔

的擦拭

維護寫

進(jìn)維護

SOP。?

是否出

現(xiàn)新的問題？HBV

DNA檢測質(zhì)控失控發(fā)現(xiàn)質(zhì)控結(jié)果超出均值－3SD）投訴實例1：標(biāo)本不合格及儀器問題

肝病門診方醫(yī)生投訴患者譚XX

2009.6.29與2009.7.13兩次HBV

DNA結(jié)果差異太大。郭醫(yī)生投訴患者唐XX

2009.7.10結(jié)果與患者臨床病情不符。

原因分析：

譚XX0629標(biāo)本嚴(yán)重脂血?；颊?月為小三陽，7

為大三陽。懷疑4月、7月標(biāo)本是否來自同一人。

措施是以后脂血標(biāo)本拒收。三查三對。唐XX標(biāo)本的原始檢測有問題，將同一天其他患者

標(biāo)本重測，發(fā)現(xiàn)2632-2639共8份原為陰性的標(biāo)

本中出現(xiàn)6個陽性，聯(lián)系工程師是當(dāng)天儀器

（PE5700）閥門開關(guān)不正常，導(dǎo)致部分結(jié)果無

法檢測熒光造成假陰性?；颊咦TXX唐XX

時間090629（標(biāo)本2872）090713（標(biāo)本3011）090612（標(biāo)本2639）090713（標(biāo)本3011

結(jié)

果<

1000

（原始）<

1000

（復(fù)查）9.13×108（原始）5.4×108（復(fù)查）<

1000

（原始）6×10