2025年必修版臨床醫(yī)師試題(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30題）1.患者男性，65歲，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史10年，因“咳嗽、咳痰加重伴氣促3天”入院。查體：T38.5℃，R24次/分，雙肺可聞及散在濕啰音及哮鳴音，血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg。此時最關(guān)鍵的治療措施是：A.靜脈滴注氨茶堿B.無創(chuàng)正壓通氣C.低流量吸氧（1-2L/min）D.靜脈注射糖皮質(zhì)激素E.聯(lián)合使用頭孢哌酮舒巴坦與左氧氟沙星答案：E（COPD急性加重期最常見誘因是細(xì)菌或病毒感染，患者有發(fā)熱、痰量增加及肺部濕啰音，需優(yōu)先控制感染；血?dú)馓崾劲蛐秃粑ソ?，但此時首要處理是抗感染，感染控制后呼吸衰竭多可改善。低流量吸氧為基礎(chǔ)治療，但非關(guān)鍵；無創(chuàng)通氣適用于經(jīng)抗感染、平喘后仍有嚴(yán)重呼吸衰竭者。）2.女性，32歲，妊娠34周，突發(fā)持續(xù)性上腹痛6小時，伴惡心、嘔吐。查體：T37.8℃，BP130/85mmHg，腹軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶580U/L（正常＜125U/L），脂肪酶1200U/L（正常＜60U/L）。最可能的診斷是：A.急性胃腸炎B.急性膽囊炎C.妊娠合并急性胰腺炎D.胎盤早剝E.消化性潰瘍穿孔答案：C（妊娠中晚期因子宮增大，胰腺位置上移，臨床表現(xiàn)不典型。血淀粉酶及脂肪酶顯著升高（脂肪酶特異性更高），結(jié)合上腹痛、惡心嘔吐，符合急性胰腺炎診斷。胎盤早剝多有陰道出血及子宮壓痛；消化性潰瘍穿孔多有突發(fā)劇烈刀割樣痛及板狀腹。）3.男性，45歲，高血壓病史8年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-85mmHg。近1月出現(xiàn)夜尿增多（3-4次/夜），查尿常規(guī)：蛋白（+），紅細(xì)胞0-2/HP，血肌酐115μmol/L（正常＜110μmol/L），超聲示雙腎大小正常，皮質(zhì)回聲略增強(qiáng)。最可能的腎臟病變是：A.急性腎小球腎炎B.慢性腎盂腎炎C.高血壓腎損害D.糖尿病腎病E.多囊腎答案：C（長期高血壓患者出現(xiàn)夜尿增多（腎小管濃縮功能受損表現(xiàn)），尿蛋白以小分子為主（尿常規(guī)僅+），血肌酐輕度升高，腎臟超聲提示皮質(zhì)回聲增強(qiáng)但大小正常，符合高血壓腎損害（良性小動脈性腎硬化）。糖尿病腎病需有長期糖尿病史，且尿蛋白常為中大量；急性腎炎多有前驅(qū)感染及血尿、水腫。）4.患兒男，2歲，發(fā)熱3天，體溫39-40℃，伴流涕、咳嗽，今日熱退，全身出現(xiàn)紅色斑丘疹，壓之褪色，疹間皮膚正常，耳后、枕部淋巴結(jié)腫大。最可能的診斷是：A.麻疹B.幼兒急疹C.風(fēng)疹D.猩紅熱E.藥物疹答案：B（幼兒急疹典型表現(xiàn)為“熱退疹出”，皮疹為紅色斑丘疹，分布于軀干、頸部及上肢，疹間皮膚正常，常伴耳后淋巴結(jié)腫大。麻疹為發(fā)熱3-4天出疹，出疹時體溫更高，有柯氏斑；風(fēng)疹發(fā)熱1-2天出疹，皮疹較細(xì)??；猩紅熱為彌漫充血性皮疹，疹間無正常皮膚。）5.女性，50歲，突發(fā)胸痛2小時入院，心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。血壓85/50mmHg，心率110次/分，雙肺底可聞及濕啰音。此時最適宜的治療是：A.立即靜脈溶栓B.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）C.靜脈滴注多巴胺升壓D.靜脈注射呋塞米利尿E.口服阿司匹林+氯吡格雷答案：B（患者為ST段抬高型心肌梗死（STEMI），合并低血壓（休克）及肺淤血（KillipⅢ級），屬于高危患者。指南推薦STEMI患者應(yīng)盡早行PCI（門球時間＜90分鐘），尤其合并心源性休克時，PCI是挽救生命的關(guān)鍵。靜脈溶栓適用于無法在120分鐘內(nèi)完成PCI的患者，且該患者有低血壓，溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)較高。）---二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題，少選、錯選均不得分）1.符合糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診斷的指標(biāo)包括：A.血糖＞13.9mmol/LB.血pH＜7.35C.血碳酸氫根＜18mmol/LD.尿酮體陽性E.血鈉＞145mmol/L答案：ABCD（DKA診斷需滿足高血糖（＞13.9mmol/L）、酮癥（尿酮或血β-羥丁酸陽性）及酸中毒（血pH＜7.35或碳酸氫根＜18mmol/L）。血鈉可正常、降低或升高（高滲狀態(tài)時），但非診斷必需。）2.下列屬于食管癌典型臨床表現(xiàn)的是：A.進(jìn)行性吞咽困難B.胸骨后疼痛C.聲音嘶啞D.體重下降E.反酸、燒心答案：ABD（食管癌早期可無明顯癥狀，中晚期典型表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難（先固體后液體），伴胸骨后疼痛（腫瘤侵犯周圍組織）及體重下降（消耗性表現(xiàn)）。聲音嘶啞為腫瘤侵犯喉返神經(jīng)的晚期表現(xiàn)，非典型；反酸燒心多見于胃食管反流病。）3.新生兒窒息復(fù)蘇的關(guān)鍵步驟包括：A.保持氣道通暢（清理呼吸道）B.建立呼吸（正壓通氣）C.維持循環(huán)（胸外按壓）D.藥物治療（腎上腺素）E.評估（Apgar評分）答案：ABC（新生兒窒息復(fù)蘇遵循ABCDE原則：A（Airway）通暢氣道，B（Breathing）建立呼吸，C（Circulation）維持循環(huán)，D（Drugs）藥物，E（Evaluation）評估。其中前三項(xiàng)為關(guān)鍵步驟，多數(shù)窒息兒經(jīng)A、B即可恢復(fù)，僅少數(shù)需C、D。）4.下列哪些情況需考慮甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves病）的可能性？A.心悸、手抖、怕熱多汗B.甲狀腺彌漫性腫大伴血管雜音C.脛前黏液性水腫D.血清TSH降低、FT3/FT4升高E.甲狀腺攝131I率降低答案：ABCD（Graves病為自身免疫性疾病，典型表現(xiàn)包括高代謝癥狀（心悸、怕熱）、甲狀腺腫（彌漫性，可聞及血管雜音）、眼征及脛前黏液性水腫（特異性皮膚表現(xiàn)）。實(shí)驗(yàn)室檢查示TSH降低、FT3/FT4升高，甲狀腺攝碘率增高（與亞急性甲狀腺炎的“分離現(xiàn)象”不同）。）5.急性胰腺炎的手術(shù)指征包括：A.合并胰腺膿腫B.暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)保守治療無效C.膽總管下端梗阻（如結(jié)石）D.腹腔間隔室綜合征（ACS）E.輕型水腫性胰腺炎答案：ABCD（急性胰腺炎手術(shù)指征：①胰腺或胰周膿腫；②暴發(fā)性胰腺炎（起病72小時內(nèi)出現(xiàn)多器官功能衰竭）經(jīng)內(nèi)科治療無效；③膽源性胰腺炎合并膽總管梗阻（需急診膽道引流）；④腹腔間隔室綜合征（腹腔壓力＞20mmHg且影響器官功能）。輕型水腫性胰腺炎以保守治療為主。）---三、案例分析題（共2題，每題20分）案例1男性，68歲，因“突發(fā)胸痛4小時”急診入院?；颊?小時前情緒激動后出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，向左肩背部放射，伴大汗、惡心，無嘔吐。既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖7-8mmol/L）。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。意識清楚，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率105次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV。肌鈣蛋白I2.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）2.需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（6分）3.請寫出首要的治療措施及理由。（6分）答案：1.初步診斷：ST段抬高型心肌梗死（下壁）；高血壓病2級（很高危）；2型糖尿病。診斷依據(jù)：①老年男性，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時，伴放射痛及自主神經(jīng)癥狀（大汗、惡心）；②血壓偏低（100/60mmHg），心率增快（105次/分），心音低鈍；③心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（對應(yīng)下壁心?。?，肌鈣蛋白顯著升高（心肌壞死標(biāo)記物陽性）；④有高血壓、糖尿病病史（心血管危險(xiǎn)因素）。2.鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時間短（＜30分鐘），肌鈣蛋白正常，心電圖無ST段抬高；②主動脈夾層：突發(fā)撕裂樣劇痛，雙上肢血壓差異＞20mmHg，超聲或CT可見主動脈內(nèi)膜撕裂；③肺栓塞：突發(fā)胸痛伴呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ；④急性心包炎：胸痛與呼吸相關(guān)，心電圖廣泛ST段弓背向下抬高，心肌酶輕度升高。3.首要治療措施：立即行急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）。理由：患者為ST段抬高型心肌梗死（下壁），起病4小時（處于再灌注治療時間窗內(nèi)，黃金12小時，最佳2小時），合并高血壓、糖尿?。ǜ呶Ｒ蛩兀?。PCI可快速開通梗死相關(guān)動脈（右冠狀動脈多見），恢復(fù)心肌血流，減少梗死面積，降低死亡率。若無條件行PCI，可考慮靜脈溶栓（如尿激酶或阿替普酶），但需排除出血禁忌（患者無活動性出血、近期手術(shù)史等）。案例2女性，28歲，已婚未育，因“停經(jīng)50天，陰道出血3天，下腹痛1天”就診。末次月經(jīng)2024年11月20日（平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天）。3天前無誘因出現(xiàn)陰道少量出血，色暗紅，無血塊，1天前出現(xiàn)下腹部持續(xù)性隱痛，伴肛門墜脹感。既往體健，無手術(shù)史。查體：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。貧血貌（Hb105g/L），下腹部壓痛（+），反跳痛（±），移動性濁音（-）。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道少量暗紅色血，宮頸舉痛（+），后穹窿觸痛（+），子宮前位，稍增大，質(zhì)軟，活動度可，左側(cè)附件區(qū)可觸及一約3cm×3cm包塊，壓痛（+）。血β-HCG3500IU/L（正常未孕＜5IU/L），超聲：子宮腔內(nèi)未見孕囊，左側(cè)附件區(qū)見混合回聲包塊（3.2cm×3.0cm），盆腔少量積液（深約1.5cm）。問題：1.該患者的最可能診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）2.需進(jìn)一步完善哪些檢查以明確診斷？（6分）3.請制定合理的治療方案。（6分）答案：1.最可能診斷：左側(cè)輸卵管妊娠（異位妊娠）。診斷依據(jù)：①育齡期女性，停經(jīng)50天（推測排卵期受孕），陰道不規(guī)則出血及下腹痛；②婦科檢查：宮頸舉痛（輸卵管妊娠典型體征，提示盆腔內(nèi)出血刺激），左側(cè)附件區(qū)包塊伴壓痛；③血β-HCG升高（支持妊娠），但超聲宮腔內(nèi)無孕囊（排除宮內(nèi)妊娠），左側(cè)附件區(qū)混合回聲包塊（異位妊娠囊或血腫）；④盆腔少量積液（可能為血液）。2.進(jìn)一步檢查：①后穹窿穿刺（若抽出不凝血，支持腹腔內(nèi)出血）；②復(fù)查超聲（觀察包塊及盆腔積液變化）；③監(jiān)測血β-HCG動態(tài)變化（正常宮內(nèi)妊娠每48小時倍增，異位妊娠倍增不良或下降）；④血常規(guī)（監(jiān)測Hb變化，評估出血量）；⑤肝腎功能、凝血功能（術(shù)前準(zhǔn)備）。3.治療方案：患者生命體征平穩(wěn)（BP110/70mmHg），無劇烈腹痛及大量腹腔出血（盆腔積液僅1.5cm），血β-HCG3500IU/L（＜5000IU/L為藥物治療相對適應(yīng)證），包塊直徑＜4cm（無破裂證據(jù)），可選擇：①藥物治療：甲氨蝶呤（MTX）單次肌內(nèi)注射（50mg/m2），治療后每3天復(fù)查血β-HCG，若下降＞15%則有效，若持續(xù)升高或出現(xiàn)腹痛加重、β-HCG上升，需手術(shù)；②手術(shù)治療（若藥物治療禁忌或失敗）：腹腔鏡下左側(cè)輸卵管開窗術(shù)（保留生育功能）或輸卵管切除術(shù)（無生育需求者）。治療期間需密切觀察生命體征及腹痛變化，若出現(xiàn)BP下降、腹痛加劇、Hb進(jìn)行性降低，需急診手術(shù)。---四、簡答題（每題10分，共4題）1.簡述洋地黃中毒的臨床表現(xiàn)及處理原則。答案：臨床表現(xiàn)：①心臟毒性：各類心律失常（最常見室性期前收縮，尤其是二聯(lián)律；房室傳導(dǎo)阻滯；陣發(fā)性房性心動過速伴傳導(dǎo)阻滯）；②胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲減退；③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、黃視/綠視（視覺異常）。處理原則：①立即停用洋地黃及排鉀利尿劑；②補(bǔ)鉀（適用于血鉀＜5.0mmol/L且無房室傳導(dǎo)阻滯者，口服或靜脈補(bǔ)鉀）；③抗心律失常：室性心律失?？捎帽酵子⑩c或利多卡因；緩慢型心律失常可用阿托品（高度房室傳導(dǎo)阻滯需臨時起搏）；④嚴(yán)重中毒（如血藥濃度＞4ng/mL）可使用地高辛抗體片段。2.試述休克的分類及各型休克的核心機(jī)制。答案：休克分為五類：①低血容量性休克：因血容量丟失（出血、脫水）導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，回心血量下降，心輸出量減少；②感染性休克（分布性休克）：細(xì)菌內(nèi)毒素等激活炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管擴(kuò)張（外周阻力降低）及毛細(xì)血管滲漏（有效循環(huán)血容量減少）；③心源性休克：心臟泵血功能衰竭（如心梗、重癥心肌炎），心輸出量顯著下降；④梗阻性休克：血流機(jī)械性梗阻（如肺栓塞、心包填塞），阻礙血液回流或射出；⑤過敏性休克（分布性休克）：IgE介導(dǎo)的速發(fā)型過敏反應(yīng)，組胺等介質(zhì)釋放引起血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加及支氣管痙攣。3.簡述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期的治療目標(biāo)及主要措施。答案：治療目標(biāo)：減輕癥狀（咳嗽、氣促），阻止病情進(jìn)展，改善活動耐量，降低急性加重頻率及嚴(yán)重程度，延長生存期。主要措施：①戒煙（最關(guān)鍵）及避免有害氣體暴露；②藥物治療：支氣管擴(kuò)