兒童哮喘合并呼吸衰竭重癥護(hù)理策略演講人CONTENTS兒童哮喘合并呼吸衰竭重癥護(hù)理策略病情評(píng)估與早期預(yù)警：構(gòu)建“分級(jí)-動(dòng)態(tài)-多維”評(píng)估體系呼吸支持階梯治療：從“氧療”到“ECMO”的精準(zhǔn)選擇并發(fā)癥預(yù)防與控制：構(gòu)建“全鏈條”風(fēng)險(xiǎn)防控體系多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式：構(gòu)建“一體化”救治網(wǎng)絡(luò)家庭延續(xù)護(hù)理：從“住院治療”到“居家管理”的平穩(wěn)過(guò)渡目錄01兒童哮喘合并呼吸衰竭重癥護(hù)理策略兒童哮喘合并呼吸衰竭重癥護(hù)理策略作為兒科重癥護(hù)理工作者，我曾在無(wú)數(shù)個(gè)與死神賽跑的深夜里，面對(duì)因哮喘急性發(fā)作導(dǎo)致呼吸衰竭的小生命——他們面色青紫、三凹征明顯、呼吸肌疲勞，每一次微弱的喘息都牽動(dòng)著整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的心。兒童哮喘合并呼吸衰竭是兒科急危重癥中的“隱形殺手”，其病情進(jìn)展迅猛，若不及時(shí)干預(yù)，可在短時(shí)間內(nèi)引發(fā)多器官功能衰竭，病死率高達(dá)1%-3%。據(jù)《中國(guó)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃（2020年版）》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)兒童哮喘總患病率已達(dá)3.02%，其中5%-10%的急性發(fā)作患兒可能進(jìn)展為呼吸衰竭。這一嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)要求我們構(gòu)建一套“早期預(yù)警、精準(zhǔn)干預(yù)、全程管理”的重癥護(hù)理策略，以最大限度降低患兒病死率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后。以下將從病情評(píng)估、氣道管理、呼吸支持、并發(fā)癥預(yù)防、多學(xué)科協(xié)作及家庭延續(xù)護(hù)理六個(gè)維度，系統(tǒng)闡述這一策略的核心內(nèi)容。02病情評(píng)估與早期預(yù)警：構(gòu)建“分級(jí)-動(dòng)態(tài)-多維”評(píng)估體系病情評(píng)估與早期預(yù)警：構(gòu)建“分級(jí)-動(dòng)態(tài)-多維”評(píng)估體系病情評(píng)估是重癥護(hù)理的“眼睛”，尤其在兒童哮喘合并呼吸衰竭的早期，準(zhǔn)確的評(píng)估能為我們贏得寶貴的干預(yù)時(shí)間。兒童病情變化快、表達(dá)能力有限，因此評(píng)估必須兼顧“分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”與“多維指標(biāo)”三重維度。早期識(shí)別：基于“哮喘急性發(fā)作分度”的核心預(yù)警信號(hào)兒童哮喘急性發(fā)作的分度是評(píng)估的基礎(chǔ)，但需結(jié)合呼吸衰竭的早期表現(xiàn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)升級(jí)。根據(jù)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2020年版）》，我們將預(yù)警信號(hào)分為三級(jí)：-輕度發(fā)作（需警惕進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)）：呼吸頻率增快（嬰兒>50次/分，幼兒>40次/分，年長(zhǎng)兒>30次/分）、活動(dòng)后氣促、雙肺散在哮鳴音、血氧飽和度（SaO2）>95%（無(wú)吸氧狀態(tài)下）。此時(shí)需重點(diǎn)記錄“喘息間隔時(shí)間”——若患兒從“發(fā)作性喘息”轉(zhuǎn)為“持續(xù)性喘息”（間歇期仍有喘鳴音），提示氣道阻塞進(jìn)行性加重。-中度發(fā)作（呼吸衰竭前兆）：呼吸頻率進(jìn)一步增快、輔助呼吸肌（三凹征、腹矛盾運(yùn)動(dòng)）明顯參與、SaO291%~95%（吸空氣時(shí)）、說(shuō)話斷續(xù)（單字表達(dá)）、煩躁或嗜睡。我曾接診一名4歲患兒，入院時(shí)僅表現(xiàn)為“精神稍差”，但監(jiān)測(cè)其呼吸頻率達(dá)48次/分、呼氣相延長(zhǎng)，立即升級(jí)護(hù)理措施，2小時(shí)后患兒出現(xiàn)PaCO2升高，提示早期呼吸衰竭。早期識(shí)別：基于“哮喘急性發(fā)作分度”的核心預(yù)警信號(hào)-重度發(fā)作/呼吸衰竭：呼吸頻率減慢（嬰兒<20次/分，提示呼吸肌疲勞）、SaO2≤90%（吸氧狀態(tài)下）、意識(shí)障礙（反應(yīng)差、昏睡）、哮鳴音減弱或消失“沉默肺”，此時(shí)需立即啟動(dòng)急救流程。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：從“床旁指標(biāo)”到“實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)”的閉環(huán)管理呼吸衰竭患兒病情瞬息萬(wàn)變，需每15-30分鐘記錄一次關(guān)鍵指標(biāo)，形成“評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估”的閉環(huán)：1.呼吸功能監(jiān)測(cè)：除呼吸頻率、節(jié)律、深度外，需重點(diǎn)關(guān)注“呼吸功”指標(biāo)——如鼻翼扇動(dòng)、點(diǎn)頭樣呼吸、腹式呼吸減弱，提示呼吸肌代償不足；聽(tīng)診“雙肺呼吸音是否對(duì)稱”，若一側(cè)呼吸音減低需警惕氣胸。2.氧合與通氣功能：SaO2是無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)的“第一道防線”，但需注意——患兒末梢循環(huán)差時(shí)（如休克、末梢冰冷）SaO2可能假性正常，需同步監(jiān)測(cè)經(jīng)皮二氧化碳分壓（TcCO2）或動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）。ABG的“金標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)”包括：PaO2<60mmHg（Ⅰ型呼衰）、PaCO2>50mmHg（Ⅱ型呼衰），伴pH<7.35提示呼吸性酸中毒。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：從“床旁指標(biāo)”到“實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)”的閉環(huán)管理3.循環(huán)與灌注狀態(tài)：記錄血壓（需注意兒童年齡正常值，如5歲兒童正常血壓85/50mmHg）、心率（哮喘發(fā)作時(shí)心率代償性增快，但若>180次/分或<100次/分提示病情危重）、尿量（<0.5ml/kg/h提示灌注不足）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT>3秒提示微循環(huán)障礙）。4.意識(shí)與精神狀態(tài)：采用“AVPU”評(píng)分（Alert清醒、Voice對(duì)聲音有反應(yīng)、Pain對(duì)疼痛有反應(yīng)、Unresponsive無(wú)反應(yīng)），若患兒從煩躁轉(zhuǎn)為嗜睡，需警惕高碳酸血癥導(dǎo)致的CO2麻醉。多維評(píng)估：整合“生理-心理-社會(huì)”的綜合視角重癥護(hù)理不僅是“救身”，更是“暖心”。兒童哮喘發(fā)作常伴隨恐懼、焦慮，表現(xiàn)為“拒絕治療”“哭鬧不止”，這會(huì)進(jìn)一步加重缺氧和氣道痙攣。我曾遇到一名7歲患兒，因害怕霧化治療而屏氣，導(dǎo)致SaO2驟降至85%，通過(guò)引入“醫(yī)療游戲化”策略（用霧化面罩扮演“太空頭盔”），患兒主動(dòng)配合后缺氧迅速改善。此外，需評(píng)估家庭因素——如家長(zhǎng)對(duì)哮喘知識(shí)的認(rèn)知度、家中是否有過(guò)敏原（寵物、毛絨玩具）、是否能正確使用吸入裝置，這些直接影響遠(yuǎn)期管理效果。二、氣道管理核心策略：以“解除痙攣-清除分泌物-維持濕化”為主線兒童哮喘合并呼吸衰竭的核心病理生理是“廣泛支氣管痙攣、黏膜水腫、黏液栓形成”，導(dǎo)致氣道阻力急劇增加。氣道管理的目標(biāo)是在30分鐘內(nèi)實(shí)現(xiàn)“氣道部分再通”，為后續(xù)治療贏得時(shí)間。體位與體排痰：優(yōu)化通氣“第一通道”1.體位選擇：采用“頭高腳低位”（床頭抬高15-30），此體位不僅利于膈肌下降、增加肺通氣量，還能減少胃內(nèi)容物反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于極度煩躁的患兒，可使用“約束性體位墊”（如軟枕固定四肢），避免因躁動(dòng)增加氧耗。2.體排痰技術(shù)：哮喘患兒氣道分泌物黏稠度高，易形成“黏液栓”，單純吸痰難以奏效，需聯(lián)合“物理排痰法”：-振動(dòng)排痰儀：選擇兒童專用型號(hào)（頻率10-15Hz），避開(kāi)脊柱和胸骨，從下往上、由外向內(nèi)叩擊，每次15-20分鐘，餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)進(jìn)行，避免嘔吐。-主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)（ACBT）：對(duì)于意識(shí)清醒的年長(zhǎng)兒，指導(dǎo)其“深呼吸-有效咳嗽-哈氣”循環(huán)，護(hù)士雙手置于患兒肋緣下，咳嗽時(shí)施加適度壓力，促進(jìn)痰液排出。-高頻胸壁振蕩（HFCWO）：適用于黏液栓導(dǎo)致的“肺不張”，通過(guò)往背心充氣產(chǎn)生高頻振蕩，松動(dòng)痰液，需注意觀察患兒是否有呼吸困難加重。氣道濕化：破解“黏液栓”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)哮喘患兒氣道水分蒸發(fā)增加（呼吸頻率增快、張口呼吸），導(dǎo)致痰液黏稠度增高，形成“黏液栓”進(jìn)一步阻塞氣道。濕化需兼顧“吸入氣體溫度”“濕度”與“痰液稀釋效果”：1.溫濕化高流量鼻導(dǎo)管氧療（HHFNC）：作為一線氧療方式，其濕化罐溫度設(shè)置在34℃-37℃（相當(dāng)于吸入氣體絕對(duì)濕度44mg/L），可避免干燥氣體對(duì)氣道的刺激。需注意濕化罐水位，及時(shí)添加滅菌注射用水（禁用生理鹽水，防止結(jié)晶堵塞管路）。2.霧化吸入中增加“黏液溶解劑”：在傳統(tǒng)支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇、異丙托溴銨）基礎(chǔ)上，聯(lián)合吸入N-乙酰半胱氨酸（NAC）20%溶液，每次0.5ml，通過(guò)破壞黏液二硫鍵降低痰液黏稠度。霧化時(shí)需使用“儲(chǔ)霧罐+面罩”，確保藥物沉積率（兒童沉積率約10%-15%，較成人低）。氣道濕化：破解“黏液栓”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)3.氣管插管患兒的人工氣道濕化：對(duì)于機(jī)械通氣患兒，采用“恒溫濕化器+heatedwirecircuit”，維持吸入氣體溫度37℃、濕度100%，濕化用水需使用無(wú)菌注射用水，每日更換濕化罐和管路，避免細(xì)菌滋生。藥物治療護(hù)理：精準(zhǔn)執(zhí)行“階梯給藥”方案哮喘急性發(fā)作的藥物治療需遵循“盡早、足量、聯(lián)合”原則，護(hù)理工作的核心是“確保藥物精準(zhǔn)到達(dá)氣道”并“觀察療效與不良反應(yīng)”。藥物治療護(hù)理：精準(zhǔn)執(zhí)行“階梯給藥”方案支氣管擴(kuò)張劑：快速緩解氣道痙攣-短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）：如沙丁胺醇，首選霧化吸入，兒童劑量為0.15mg/kg（最大5mg），用生理鹽水稀釋至2-3ml，氧氣驅(qū)動(dòng)流量6-8L/min，霧化時(shí)間5-10分鐘。需注意：霧化前清理呼吸道，避免痰栓堵塞；霧化中若出現(xiàn)心率>180次/分、肌肉震顫，提示藥物過(guò)量，需暫停并報(bào)告醫(yī)生；霧化后用清水漱口（減少口腔念珠菌感染風(fēng)險(xiǎn)）。-短效抗膽堿能藥物（SAMA）：如異丙托溴銨，與SABA聯(lián)合使用（協(xié)同作用），兒童劑量為0.25mg/次，霧化方法同上。對(duì)于青光眼患兒禁用，需詢問(wèn)家屬有無(wú)相關(guān)病史。藥物治療護(hù)理：精準(zhǔn)執(zhí)行“階梯給藥”方案糖皮質(zhì)激素：控制氣道炎癥的“基石”-全身性激素：對(duì)于中度及以上發(fā)作，立即口服潑尼松1-2mg/kg（最大40mg/天），或靜脈甲潑尼龍0.5-1mg/kg，每6-8小時(shí)一次。需注意：避免空腹使用激素，可保護(hù)胃黏膜；監(jiān)測(cè)血糖（應(yīng)激性血糖升高常見(jiàn)）；觀察患兒有無(wú)行為異常（如興奮、煩躁），多為一過(guò)性。-吸入性激素（ICS）：急性發(fā)作期后序貫使用，如布地奈德混懸液1mg/次，bid，需通過(guò)“儲(chǔ)霧罐”裝置使用，確保療效。藥物治療護(hù)理：精準(zhǔn)執(zhí)行“階梯給藥”方案腎上腺素：用于“瀕危狀態(tài)”的搶救當(dāng)患兒出現(xiàn)“呼吸停止”“SaO2<70%”“意識(shí)喪失”時(shí)，立即給予腎上腺素皮下注射（0.01mg/kg，最大0.3mg，稀釋至1:1000濃度），注射部位為大腿外側(cè)中部，避免注射到血管內(nèi)（防止血壓驟升）。注射后需監(jiān)測(cè)血壓、心率，警惕心律失常。03呼吸支持階梯治療：從“氧療”到“ECMO”的精準(zhǔn)選擇呼吸支持階梯治療：從“氧療”到“ECMO”的精準(zhǔn)選擇當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸衰竭（PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg），需立即啟動(dòng)呼吸支持。呼吸支持需遵循“從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)、從低級(jí)到高級(jí)”的階梯原則，同時(shí)結(jié)合“患兒耐受度”“氧合改善情況”動(dòng)態(tài)調(diào)整。第一階梯：氧療——糾正缺氧的“基礎(chǔ)防線”1.鼻導(dǎo)管吸氧：適用于輕度低氧（SaO291%~95%），流量0.5-2L/min（兒童氧流量=年齡×0.2+2，如5歲患兒約3L/min），需注意鼻導(dǎo)管型號(hào)選擇（嬰幼兒用4-5Fr，年長(zhǎng)兒用6-8Fr），避免鼻黏膜損傷。2.普通面罩吸氧：適用于中度低氧（SaO285%~90%），流量5-10L/min，需調(diào)節(jié)面罩松緊度（能容納1-2指為宜），避免漏氣；觀察“儲(chǔ)氣袋”是否癟陷（提示流量不足）。3.高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）：適用于中重度低氧（SaO285%~90%）或CO2潴留早期，流量2-4L/kg（最大40L/min），F(xiàn)iO221%-100%。其優(yōu)勢(shì)在于“呼氣末正壓（PEEP效應(yīng)）”（約3-5cmH2O），防止肺泡塌陷；需注意流量設(shè)置過(guò)高（>4L/kg）可能導(dǎo)致腹脹（氣體吞入過(guò)多），可適當(dāng)降低流量或留置胃管減壓。第二階梯：無(wú)創(chuàng)通氣——避免氣管插管的“關(guān)鍵橋梁”無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）是兒童哮喘合并呼吸衰竭的一線無(wú)創(chuàng)支持方式，通過(guò)“面罩/鼻罩”提供雙水平正壓（BiPAP），降低呼吸功、改善氧合。1.適應(yīng)癥：意識(shí)清楚、能配合治療、PaCO2>45mmHg伴pH<7.35、呼吸頻率>30次/分、SaO2<90%（HFNC治療后無(wú)改善）。2.參數(shù)設(shè)置：初始EPAP（呼氣末正壓）4cmH2O，IPAP（吸氣末正壓）8-12cmH2O，F(xiàn)iO240%-60%，備用呼吸頻率15-20次/分。需注意：從“低壓力-低FiO2”開(kāi)始，逐漸調(diào)整（每次IPAP增加2cmH2O，EPAP增加1cmH2O），避免胃腸脹氣（IPAP>15cmH2O時(shí)易發(fā)生）；密切觀察“人機(jī)對(duì)抗”——若患兒出現(xiàn)煩躁、大汗、呼吸頻率與呼吸機(jī)不同步，需調(diào)整面罩松緊度或給予鎮(zhèn)靜（如咪達(dá)唑侖0.1mg/kg靜注）。3.禁忌癥：意識(shí)障礙、氣道分泌物多（>5ml/h）、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高、面部創(chuàng)傷。第三階梯：有創(chuàng)通氣——挽救生命的“終極武器”當(dāng)NIPPV治療1-2小時(shí)后，若出現(xiàn)“意識(shí)障礙、PaCO2進(jìn)行性升高（>70mmHg）、pH<7.20、呼吸停止”，需立即氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣。1.插管要點(diǎn)：選擇“無(wú)囊氣管導(dǎo)管”（兒童聲帶狹窄，無(wú)囊導(dǎo)管可減少損傷），導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）=年齡/4+4（如5歲患兒ID=5.5Fr），插管深度（口唇）=12+體重（kg），確認(rèn)導(dǎo)管位置（聽(tīng)診雙肺呼吸音、ETCO2監(jiān)測(cè)）。2.通氣策略：采用“肺保護(hù)性通氣策略”，避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI）：-小潮氣量：6-8ml/kg（理想體重），限制平臺(tái)壓<30cmH2O；-適當(dāng)PEEP：5-10cmH2O（防止肺泡塌陷，但過(guò)高影響靜脈回流）；-允許性高碳酸血癥（PHC）：PaCO2維持在50-60mmHg，pH>7.20，避免過(guò)度通氣導(dǎo)致腦缺血。第三階梯：有創(chuàng)通氣——挽救生命的“終極武器”3.撤機(jī)準(zhǔn)備：當(dāng)患兒“感染控制、氣道阻力下降（PEEP<8cmH2O）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）>250、自主呼吸試驗(yàn)（SBT）通過(guò)”，可考慮撤機(jī)。撤機(jī)后需密切監(jiān)測(cè)“呼吸頻率、潮氣量、咳嗽能力”，必要時(shí)使用“無(wú)創(chuàng)序貫通氣”過(guò)渡。第四階梯：體外支持——難治性呼衰的“最后希望”對(duì)于“常規(guī)機(jī)械通氣失?。ㄑ鹾现笖?shù)<100）、持續(xù)高碳酸血癥（pH<7.15）或循環(huán)衰竭”的患兒，需啟動(dòng)體外支持技術(shù)：1.體外膜肺氧合（ECMO）：通過(guò)膜肺替代肺功能，為患兒爭(zhēng)取原發(fā)病恢復(fù)時(shí)間。兒童哮喘ECMO指征：①PH<7.15且PaCO2>80mmHg；②平臺(tái)壓>35cmH2O且氧合指數(shù)<80；③難治性休克。護(hù)理重點(diǎn)：抗凝管理（活化凝血時(shí)間ACT維持在180-220秒）、管路護(hù)理（避免打折、感染）、出血監(jiān)測(cè)（顱內(nèi)出血、胸腔出血是最常見(jiàn)并發(fā)癥）。2.低頻正壓通氣（LFOV）：適用于嚴(yán)重氣道阻塞患兒，采用“低頻率（4-6次/分）、長(zhǎng)吸氣時(shí)間（40%-50%）”通氣，使塌陷的肺泡復(fù)張，減少動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣。04并發(fā)癥預(yù)防與控制：構(gòu)建“全鏈條”風(fēng)險(xiǎn)防控體系并發(fā)癥預(yù)防與控制：構(gòu)建“全鏈條”風(fēng)險(xiǎn)防控體系兒童哮喘合并呼吸衰竭患兒因“缺氧、感染、機(jī)械通氣”等多種因素，易并發(fā)多器官功能障礙，并發(fā)癥的預(yù)防是降低病死率的關(guān)鍵。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：防控并重，細(xì)節(jié)制勝1VAP是機(jī)械通氣患兒最常見(jiàn)的并發(fā)癥（發(fā)生率5%-20%），延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加病死率。預(yù)防需遵循“集束化護(hù)理策略”：21.體位管理：床頭抬高30-45，每2小時(shí)更換體位（左側(cè)臥→平臥→右側(cè)臥→俯臥），俯臥位通氣（每天≥12小時(shí)）可顯著降低VAP風(fēng)險(xiǎn)（改善通氣血流比例、促進(jìn)痰液引流）。32.聲門下吸引：使用“帶聲門下吸引氣管導(dǎo)管”，每2小時(shí)吸引一次聲門下分泌物（積液量>10ml時(shí)需及時(shí)吸引），減少分泌物誤吸。43.口腔護(hù)理：使用0.12%氯己定溶液擦洗口腔，每4小時(shí)一次（pH<7時(shí)用碳酸氫鈉溶液，pH>7.1時(shí)用氯己定），避免口腔細(xì)菌定植。54.呼吸管路管理：每周更換呼吸機(jī)管路（污染時(shí)隨時(shí)更換），濕化罐用水使用無(wú)菌注射用水，冷凝水瓶置于管路最低點(diǎn)（避免反流）。氣胸與縱隔氣腫：警惕“氣壓傷”的早期信號(hào)哮喘患兒因“氣道阻塞-肺泡過(guò)度充氣”，在機(jī)械通氣時(shí)（尤其是高PEEP、大潮氣量）易發(fā)生氣壓傷，表現(xiàn)為“突發(fā)呼吸困難、SaO2下降、患側(cè)呼吸音減弱”。01-預(yù)防措施：控制平臺(tái)壓<30cmH2O，避免呼氣氣流受限（延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，如I:E=1:3~1:4），密切監(jiān)測(cè)“氣道壓力-時(shí)間曲線”，若出現(xiàn)“壓力驟升伴呼吸音減低”，立即排查氣胸。01-處理流程：一旦確診，立即停止機(jī)械通氣，行胸腔閉式引流（兒童選用16-20Fr胸腔導(dǎo)管），觀察引流液顏色、量，水封瓶波動(dòng)情況。01多器官功能衰竭（MOF）：早期識(shí)別與器官支持呼吸衰竭晚期常合并MOF，需監(jiān)測(cè)“肝腎功能、凝血功能、心肌酶譜”等指標(biāo)：-循環(huán)功能支持：對(duì)于“血壓下降（<年齡正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）、CRT>3秒、尿量<0.5ml/kg/h”的患兒，給予血管活性藥物（多巴胺5-10μg/kgmin，去甲腎上腺素0.05-0.3μg/kgmin），維持平均動(dòng)脈壓（MAP）>65mmHg。-腎功能保護(hù)：避免腎毒性藥物，維持尿量>1ml/kgh，若出現(xiàn)急性腎損傷（血肌酐>正常值2倍），給予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），清除炎癥介質(zhì)和多余水分。營(yíng)養(yǎng)支持：改善免疫功能的“物質(zhì)基礎(chǔ)”哮喘急性發(fā)作期患兒處于“高代謝狀態(tài)”，能量消耗增加（基礎(chǔ)代謝的1.5-2倍），若營(yíng)養(yǎng)不足，會(huì)導(dǎo)致“呼吸肌萎縮、免疫力下降、撤機(jī)困難”。1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：采用“主觀全面評(píng)定法（SGA）”，結(jié)合體重變化（<正常體重90%為營(yíng)養(yǎng)不良）、血清白蛋白（<30g/L提示營(yíng)養(yǎng)不良）。2.營(yíng)養(yǎng)途徑：首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），鼻胃管喂養(yǎng)（能耐受者升級(jí)為鼻腸管），初始劑量20-30ml/kgd，逐漸增加至100-120ml/kgd；對(duì)于“EN不耐受（腹脹、腹瀉）、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良”患兒，給予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），提供“脂肪乳（中/長(zhǎng)鏈脂肪乳1-2g/kgd）、氨基酸（2-2.5g/kgd）、葡萄糖（4-6g/kgd）”。3.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每周監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、肝腎功能，定期評(píng)估氮平衡（目標(biāo)-5~-10g/d）。05多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式：構(gòu)建“一體化”救治網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式：構(gòu)建“一體化”救治網(wǎng)絡(luò)兒童哮喘合并呼吸衰竭的救治絕非“單打獨(dú)斗”，需呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、營(yíng)養(yǎng)科、藥學(xué)部、康復(fù)科等多學(xué)科協(xié)作，形成“評(píng)估-診斷-治療-康復(fù)”的閉環(huán)。醫(yī)護(hù)協(xié)作：建立“即時(shí)溝通-動(dòng)態(tài)調(diào)整”機(jī)制-醫(yī)生主導(dǎo)決策：由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生制定“呼吸支持方案、藥物使用策略”，呼吸科醫(yī)生會(huì)診評(píng)估“哮喘控制水平”，排除“異物吸入、先天性心臟病”等鑒別診斷。-護(hù)士執(zhí)行反饋：護(hù)士作為“床旁監(jiān)測(cè)者”，每30分鐘記錄“生命體征、呼吸參數(shù)、用藥反應(yīng)”，發(fā)現(xiàn)異常（如SaO2下降、痰液增多）立即報(bào)告醫(yī)生，并執(zhí)行“醫(yī)囑調(diào)整”（如增加霧化次數(shù)、上調(diào)呼吸機(jī)PEEP）。多學(xué)科會(huì)診（MDT）：針對(duì)“疑難病例”精準(zhǔn)施策對(duì)于“反復(fù)發(fā)作呼吸衰竭、難治性哮喘”患兒，啟動(dòng)MDT會(huì)診：-藥學(xué)部：評(píng)估藥物相互作用（如茶堿與西咪替丁合用致茶堿中毒），監(jiān)測(cè)血藥濃度（茶堿有效濃度10-20μg/ml）。-營(yíng)養(yǎng)科：制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案，如“食物過(guò)敏導(dǎo)致的哮喘”，需規(guī)避牛奶、雞蛋等過(guò)敏原。-康復(fù)科：病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)“呼吸功能鍛煉”（縮唇呼吸、腹式呼吸），使用“incentivespirometer”（incentivespirometer）促進(jìn)肺復(fù)張。心理支持：構(gòu)建“患兒-家屬-醫(yī)護(hù)”情感支持系統(tǒng)重癥患兒的恐懼、家長(zhǎng)的焦慮，直接影響治療依從性。我們采取“三級(jí)心理干預(yù)”：-患兒層面：引入“醫(yī)療游戲師”，通過(guò)“角色扮演”“繪本講解”消除對(duì)治療設(shè)備的恐懼；對(duì)于學(xué)齡期患兒，鼓勵(lì)其參與“治療計(jì)劃制定”（如選擇霧化面罩顏色）。-家屬層面：設(shè)立“家屬等候區(qū)”，每日16:00-17:00由主治醫(yī)生“床邊溝通”，告知病情進(jìn)展；邀請(qǐng)“哮喘之家”志愿者（成功控制哮喘的患兒家長(zhǎng)）分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)治療信心。-醫(yī)護(hù)層面：定期開(kāi)展“人文關(guān)懷培訓(xùn)”，避免“重技術(shù)、輕情感”，如為長(zhǎng)期住院患兒慶祝生日，贈(zèng)送“康復(fù)紀(jì)念冊(cè)”。06家庭延續(xù)護(hù)理：從“住院治療”到“居家管理”的平穩(wěn)過(guò)渡家庭延續(xù)護(hù)理：從“住院治療”到“居家管理”的平穩(wěn)過(guò)渡哮喘是“慢性氣道炎癥”，住院治療只是“急性期控制”，遠(yuǎn)期管理需依賴家庭護(hù)理。研究顯示，規(guī)范的家庭護(hù)理可使哮喘復(fù)發(fā)率降低50%-70%。環(huán)境控制：打造“無(wú)過(guò)敏原”居家環(huán)境1.常見(jiàn)過(guò)敏原規(guī)避：-塵螨：使用“防螨蟲床罩、枕套”，每周55℃以上熱水清洗床單，避免地毯、毛絨玩具。-寵物：避免飼養(yǎng)貓、狗等皮屑過(guò)敏原，若已有寵物，需限制其進(jìn)入臥室。-煙霧：嚴(yán)格“無(wú)煙家庭”（包括電子煙），家長(zhǎng)避免在室內(nèi)吸煙，衣物殘留煙霧需更換。2.環(huán)境監(jiān)測(cè)：使用“溫濕度計(jì)”（保持濕度50%-60%，溫度20℃-24℃），避免“溫差過(guò)大”（如冬季暖氣房與室外溫差>10℃）誘發(fā)氣道痙攣。用藥指導(dǎo)：實(shí)現(xiàn)“長(zhǎng)期規(guī)范治療”的基石1.吸入裝置使用培訓(xùn)：-壓力定量氣霧劑（pMDI）：配合“儲(chǔ)霧罐”使用，按壓與吸氣同步，“深吸氣后屏氣10秒”。-干粉吸入劑（DPI）：如“布地奈德福莫特羅粉吸入劑”，指導(dǎo)“呼氣-含嘴-深吸氣-屏氣”流程，避免“用力吸氣”（導(dǎo)致藥物沉積在口咽部）。-霧化器