2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案(醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算報銷標準試題)一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.2025年參保人辦理跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算時，需先完成的核心手續(xù)是？A.向參保地醫(yī)保局提交紙質(zhì)申請B.通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP完成異地就醫(yī)備案C.在就醫(yī)地醫(yī)院掛號時登記參保地信息D.向參保單位申請異地就醫(yī)證明答案：B2.下列哪類人員不屬于2025年異地就醫(yī)備案“免審即備”范圍？A.異地長期居住的退休人員（已提交居住證）B.因工作需要常駐異地的在職職工（已提交單位派遣證明）C.跨省異地急診搶救患者D.異地購房未落戶的居民（已提交房產(chǎn)證）答案：C3.2025年某參保人在A?。▍⒈５兀┑淖≡浩鸶毒€為800元，報銷比例為75%；在B?。ň歪t(yī)地）住院起付線為1200元，報銷比例為70%。該參保人跨省異地住院直接結(jié)算時，起付線和報銷比例應(yīng)執(zhí)行？A.A省起付線800元，A省報銷比例75%B.A省起付線800元，B省報銷比例70%C.B省起付線1200元，A省報銷比例75%D.B省起付線1200元，B省報銷比例70%答案：C4.2025年參保人辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期最長可設(shè)定為？A.3個月B.6個月C.12個月D.長期有效（無固定期限）答案：D（注：2025年政策優(yōu)化為異地長期居住人員可選擇“長期有效”備案，臨時外出人員備案有效期不低于6個月）5.參保人小王（職工醫(yī)保）在異地因突發(fā)闌尾炎急診住院，未提前備案。根據(jù)2025年政策，其住院費用直接結(jié)算的報銷比例會？A.降低10個百分點B.降低5個百分點C.正常報銷（不降低）D.需手工報銷且降低20個百分點答案：C（注：2025年急診搶救人員視同已備案，不降低報銷比例）6.2025年跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算覆蓋的范圍不包括？A.普通門診B.門診慢特?。ㄒ言趨⒈５貍浒傅牟》N）C.門診特殊檢查（如PET-CT）D.藥店購藥（已開通直接結(jié)算的藥店）答案：C（注：門診特殊檢查費用暫未納入全國統(tǒng)一直接結(jié)算范圍，具體以參保地政策為準）7.參保人李女士在異地就醫(yī)時，使用了就醫(yī)地乙類藥品目錄中的某藥品（自付比例10%），參保地乙類藥品自付比例為15%。該藥品費用直接結(jié)算時，自付比例應(yīng)執(zhí)行？A.就醫(yī)地10%B.參保地15%C.全國統(tǒng)一標準12%D.就醫(yī)地和參保地平均值12.5%答案：A（注：藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施標準執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定）8.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要憑證是？A.身份證+醫(yī)保卡B.醫(yī)保電子憑證或社會保障卡C.戶口本+參保憑證D.異地就醫(yī)備案表+身份證答案：B9.參保人張先生（居民醫(yī)保）在參保地住院封頂線為20萬元，在異地住院封頂線為25萬元。其跨省異地住院直接結(jié)算的封頂線應(yīng)執(zhí)行？A.參保地20萬元B.就醫(yī)地25萬元C.兩者平均值22.5萬元D.就高原則25萬元答案：A（注：封頂線、報銷比例等政策執(zhí)行參保地規(guī)定）10.2025年異地就醫(yī)備案“一次備案、多次使用”適用于？A.所有異地就醫(yī)類型B.僅異地長期居住人員C.僅臨時外出就醫(yī)人員D.異地長期居住和臨時外出人員答案：D（注：2025年優(yōu)化為備案后在有效期內(nèi)可多次就醫(yī)，無需重復(fù)備案）11.參保人陳先生在異地就醫(yī)時，因醫(yī)院系統(tǒng)故障無法直接結(jié)算，需手工報銷。根據(jù)2025年政策，手工報銷的時限為？A.出院后3個月內(nèi)B.出院后6個月內(nèi)C.出院后12個月內(nèi)D.無時間限制（但建議1年內(nèi)辦理）答案：C12.2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算中，“先預(yù)繳后清算”的費用是？A.全自費費用B.起付線部分C.個人自付部分D.醫(yī)保基金支付部分答案：B（注：參保人需預(yù)繳起付線費用，出院時按實際發(fā)生額多退少補）13.參保人劉女士（職工醫(yī)保）在異地住院總費用為5萬元，其中全自費1萬元，乙類費用2萬元（自付比例10%），甲類費用2萬元。參保地起付線800元，報銷比例80%。其直接結(jié)算時個人需支付的金額為？A.1萬（全自費）+2萬×10%（乙類自付）+（2萬+2萬×90%-800）×20%（報銷后自付）B.1萬（全自費）+2萬×10%（乙類自付）+（2萬+2萬×90%-800）×80%（報銷部分）C.1萬（全自費）+（2萬+2萬）×10%（乙類自付）+（總費用-全自費-乙類自付-起付線）×20%D.1萬（全自費）+（2萬×10%+起付線800）+（總費用-全自費-乙類自付-起付線）×20%答案：A（計算邏輯：個人自付=全自費+乙類自付部分+（符合報銷范圍費用-起付線）×（1-報銷比例））14.2025年下列哪種情況無法辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算？A.參保人已備案，但就醫(yī)醫(yī)院未接入全國異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)B.參保人未備案，但屬于急診搶救C.參保人備案時選擇的就醫(yī)地為“XX省”，實際在該省下轄的XX市就醫(yī)D.參保人備案類型為“臨時外出就醫(yī)”，在備案有效期內(nèi)多次住院答案：A15.參保人王大爺（居民醫(yī)保）長期在子女工作的C市居住，2025年1月辦理了異地長期居住備案（有效期長期）。同年6月回參保地D市住院，其報銷政策應(yīng)執(zhí)行？A.按異地就醫(yī)政策（需重新備案）B.按參保地本地政策（無需備案）C.按異地就醫(yī)政策但降低報銷比例D.需重新備案后按參保地政策答案：B（注：異地長期居住備案不影響在參保地就醫(yī)，按本地政策直接結(jié)算）16.2025年跨省異地就醫(yī)門診慢特病直接結(jié)算的前提是？A.參保地已將該病種納入門診慢特病管理B.就醫(yī)地已將該病種納入門診慢特病管理C.參保人和就醫(yī)地均將該病種納入管理D.無需額外備案，直接按普通門診結(jié)算答案：A（注：參保地需先確認該病種為門診慢特病，就醫(yī)地提供直接結(jié)算服務(wù)）17.參保人小趙在異地就醫(yī)時，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院收費清單中某項目在參保地屬于醫(yī)保范圍，但就醫(yī)地不屬于。該項目費用應(yīng)？A.由醫(yī)?；鹬Ц叮ò磪⒈５卣撸〣.由個人全額自付（按就醫(yī)地目錄）C.由參保地和就醫(yī)地協(xié)商分擔(dān)D.按全國統(tǒng)一目錄判斷答案：B18.2025年異地就醫(yī)備案可通過的渠道不包括？A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保局線下窗口C.就醫(yī)地醫(yī)院醫(yī)保窗口D.支付寶“市民中心”醫(yī)保備案功能答案：C（注：備案需向參保地申請，就醫(yī)地不直接受理備案）19.參保人孫女士異地住院直接結(jié)算后，收到的《醫(yī)保結(jié)算單》中“統(tǒng)籌基金支付”金額是？A.醫(yī)?；饘嶋H報銷的金額B.總費用中符合報銷范圍的金額C.總費用減去個人自付的金額D.起付線以上部分按比例報銷的金額答案：A20.2025年關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算“先結(jié)算后補備案”的適用情況是？A.所有未備案的異地就醫(yī)B.僅異地長期居住人員C.僅臨時外出人員D.急診搶救人員答案：D二、多項選擇題（每題3分，共45分）1.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則中，“就醫(yī)地目錄”包括？A.基本醫(yī)療保險藥品目錄B.診療項目目錄C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準D.報銷比例答案：ABC2.下列屬于2025年異地就醫(yī)備案“承諾制”適用情形的有？A.異地長期居住人員無法提供居住證，承諾6個月內(nèi)補充材料B.臨時外出就醫(yī)人員無法提供轉(zhuǎn)診證明，承諾為自行就醫(yī)C.異地急診人員無法提供急診證明，承諾為突發(fā)疾病D.異地購房人員無法提供房產(chǎn)證，承諾為實際居住答案：ABD（注：急診人員需提供急診相關(guān)證明，不適用承諾制）3.2025年影響異地就醫(yī)報銷金額的主要因素包括？A.就醫(yī)地醫(yī)療費用水平B.參保地報銷比例C.參保人選擇的醫(yī)院等級（影響起付線）D.藥品、診療項目是否屬于醫(yī)保目錄答案：ABCD4.參保人辦理異地就醫(yī)備案時，可選擇的備案類型有？A.異地長期居住B.臨時外出就醫(yī)（含轉(zhuǎn)診）C.異地工作學(xué)習(xí)D.異地急診搶救答案：AB（注：急診搶救無需提前備案，屬于“視同備案”類型）5.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的優(yōu)勢包括？A.無需墊付全部醫(yī)療費用B.減少手工報銷材料和流程C.報銷比例比手工報銷更高D.實時查詢結(jié)算結(jié)果答案：ABD6.下列關(guān)于2025年異地就醫(yī)備案有效期的說法正確的有？A.異地長期居住人員可選擇“長期有效”B.臨時外出就醫(yī)人員備案有效期不少于6個月C.備案到期后需重新辦理備案才能繼續(xù)使用D.備案有效期內(nèi)可在備案就醫(yī)地多次就醫(yī)答案：ABD（注：備案到期后未就醫(yī)的，無需重新備案；已就醫(yī)的需重新備案）7.參保人異地就醫(yī)手工報銷需提供的材料包括？A.住院發(fā)票原件B.費用清單（加蓋醫(yī)院公章）C.診斷證明D.參保人銀行賬戶信息答案：ABCD8.2025年跨省異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算覆蓋的人群包括？A.異地長期居住人員B.臨時外出就醫(yī)人員C.異地工作的參保職工D.異地就讀的大學(xué)生答案：ABCD9.下列情況中，異地就醫(yī)報銷比例會降低的有？A.參保人未備案且不屬于急診，選擇直接結(jié)算B.參保人備案類型為“臨時外出就醫(yī)”，在非備案就醫(yī)地就醫(yī)C.參保人備案時選擇“XX市”，實際在備案市外的該縣就醫(yī)D.參保人因個人原因超過手工報銷時限答案：AD（注：B、C屬于未在備案地就醫(yī)，需重新備案或按未備案處理）10.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算對醫(yī)院的要求包括？A.接入全國異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)B.具備醫(yī)保電子憑證或社保卡讀取設(shè)備C.公示異地就醫(yī)結(jié)算流程和咨詢電話D.對未備案患者拒絕提供直接結(jié)算服務(wù)答案：ABC11.參保人異地就醫(yī)時，“符合報銷范圍的費用”計算方式包括？A.扣除全自費項目費用B.扣除乙類項目的自付部分C.扣除起付線D.扣除封頂線以上費用答案：AB（注：起付線和封頂線屬于報銷政策，不影響“符合范圍費用”的界定）12.2025年異地就醫(yī)備案可修改的信息包括？A.備案類型（長期居住改為臨時就醫(yī)）B.備案就醫(yī)地（擴大或縮小范圍）C.備案有效期（延長或縮短）D.參保人姓名（需提供身份證變更證明）答案：ABC13.下列關(guān)于異地就醫(yī)“先備案后就醫(yī)”的說法正確的有？A.所有異地就醫(yī)都需提前備案B.急診搶救可事后補辦備案C.未備案直接結(jié)算的，報銷比例可能降低D.備案后可在就醫(yī)地任意醫(yī)院結(jié)算答案：BC（注：A錯誤，急診無需提前備案；D錯誤，需在開通直接結(jié)算的醫(yī)院就醫(yī)）14.2025年職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在異地就醫(yī)報銷政策上的差異可能體現(xiàn)在？A.起付線標準B.報銷比例C.封頂線D.門診慢特病覆蓋范圍答案：ABCD15.參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算后，可通過哪些渠道查詢結(jié)算記錄？A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保局官網(wǎng)C.就醫(yī)地醫(yī)院醫(yī)保窗口D.支付寶“醫(yī)保電子憑證”小程序答案：ABD三、判斷題（每題1分，共15分）1.2025年異地就醫(yī)備案必須由參保人本人辦理，不可委托他人代辦。（）答案：×（可委托他人代辦，需提供代辦人身份證）2.參保人在異地就醫(yī)時，使用醫(yī)保電子憑證和社?？ň哂型刃ЯΑ＃ǎ┐鸢福骸?.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，個人只需支付自付部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保部門與醫(yī)院直接結(jié)算。（）答案：√4.2025年異地長期居住人員備案后，在備案就醫(yī)地的所有醫(yī)療費用均可直接結(jié)算。（）答案：×（需在開通直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)）5.參保人異地住院期間因病情需要轉(zhuǎn)院到同一就醫(yī)地其他醫(yī)院，無需重新備案。（）答案：√（在備案有效期和就醫(yī)地范圍內(nèi)）6.異地就醫(yī)手工報銷的金額一定低于直接結(jié)算金額。（）答案：×（兩者計算方式一致，金額相同）7.2025年異地就醫(yī)備案“跨省通辦”已全面實現(xiàn)，參保人可在全國任意醫(yī)保窗口辦理備案。（）答案：√8.參保人異地門診就醫(yī)時，若醫(yī)院未開通直接結(jié)算，需先全額墊付再回參保地手工報銷。（）答案：√9.異地就醫(yī)結(jié)算時，“甲類藥品”全額納入報銷范圍，“乙類藥品”需先自付一定比例。（）答案：√10.2025年異地就醫(yī)備案后，參保人在備案就醫(yī)地的門診、住院、藥店購藥費用均可直接結(jié)算。（）答案：×（藥店購藥需在開通直接結(jié)算的藥店，且部分地區(qū)暫未覆蓋）11.參保人因異地就醫(yī)導(dǎo)致年度累計醫(yī)療費用超過參保地封頂線的，超出部分由個人承擔(dān)。（）答案：√12.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算不支持“多次住院一次結(jié)算”，需每次出院后單獨結(jié)算。（）答案：√13.參保人異地就醫(yī)時，醫(yī)院收費項目高于參保地標準的，超出部分由個人承擔(dān)。（）答案：√（按就醫(yī)地價格標準執(zhí)行）14.2025年異地就醫(yī)備案信息提交后即時生效，無需等待審核。（）答案：√（“免審即備”政策下，系統(tǒng)自動審核通過）15.參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算后，若對結(jié)算結(jié)果有異議，可向就醫(yī)地醫(yī)保部門申請復(fù)核。（）答案：×（需向參保地醫(yī)保部門申請復(fù)核）四、簡答題（每題5分，共25分）1.簡述2025年異地就醫(yī)備案的主要流程（以線上辦理為例）。答案：①登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信/支付寶“醫(yī)保電子憑證”小程序等線上渠道；②選擇“異地就醫(yī)備案”模塊，閱讀備案須知并確認；③填寫備案類型（異地長期居住/臨時外出就醫(yī)）、就醫(yī)地、備案有效期等信息；④上傳相關(guān)材料（如居住證、單位派遣證明等，“承諾制”下可免材料）；⑤提交備案申請，系統(tǒng)自動審核通過后，備案狀態(tài)顯示“已生效”；⑥備案生效后，持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诰歪t(yī)地開通直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)。2.說明2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算與手工報銷的主要區(qū)別。答案：①結(jié)算方式：直接結(jié)算為就醫(yī)時“一站式”結(jié)算，個人只需支付自付部分；手工報銷需全額墊付后回參保地提交材料申請報銷。②時效性：直接結(jié)算實時完成，手工報銷需3-12個月（具體時限以參保地為準）。③材料要求：直接結(jié)算無需額外材料（僅需憑證）；手工報銷需提供發(fā)票、費用清單、診斷證明等原件。④便利性：直接結(jié)算減少往返奔波，手工報銷需多次提交材料。3.2025年參保人異地急診住院未提前備案，如何處理才能正常報銷？答案：①參保人需在入院后及時通過線上渠道（如國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP）補辦急診備案，或委托他人到參保地醫(yī)保部門補辦；②需提供急診相關(guān)證明（如急診病歷、入院記錄中“急診”標注等）；③補辦備案后，住院費用可按參保地政策正常報銷（不降低報銷比例）；④若未補辦備案直接結(jié)算，可能被判定為未備案，報銷比例降低（具體以參保地政策為準）。4.簡述跨省異地就醫(yī)與省內(nèi)異地就醫(yī)在報銷政策上的主要差異（2025年）。答案：①備案要求：跨省異地就醫(yī)需全國統(tǒng)一備案，省內(nèi)異地就醫(yī)可能實行更簡化的備案流程（如“參保地-就醫(yī)地”雙向確認）；②目錄執(zhí)行：跨省執(zhí)行就醫(yī)地目錄，省內(nèi)可能逐步統(tǒng)一目錄（部分省份已實現(xiàn)）；③結(jié)算系統(tǒng)：跨省使用國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，省內(nèi)使用省級結(jié)算系統(tǒng)；④報銷比例：部分省份對省內(nèi)異地就醫(yī)報銷比例高于跨?。ㄈ缡?nèi)降低10%，跨省降低15%）；⑤覆蓋范圍：省內(nèi)異地就醫(yī)可能更早實現(xiàn)門診、慢特病等全類型覆蓋。5.2025年參保人異地就醫(yī)時，如何查詢就醫(yī)地已開通直接結(jié)算的定點醫(yī)院？答案：①通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP，進入“異地就醫(yī)”模塊，選擇“異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)查詢”；②輸入就醫(yī)地（省、市、區(qū)）和機構(gòu)類型（醫(yī)院/藥店），即可查看開通直接結(jié)算的機構(gòu)列表；③撥打參保地或就醫(yī)地醫(yī)保咨詢電話（區(qū)號+12393），提供醫(yī)院名稱查詢是否開通；④到就醫(yī)地醫(yī)院醫(yī)保窗口咨詢，或查看醫(yī)院大廳“異地就醫(yī)直接結(jié)算”標識。五、案例分析題（每題10分，共30分）案例1：張阿姨（65歲，D省E市居民醫(yī)保參保人）2025年3月隨子女到F省G市長期居住，4月因高血壓并發(fā)癥在G市H醫(yī)院（三級甲等，已開通跨省直接結(jié)算）住院，總費用3.8萬元，其中全自費0.5萬元，乙類藥品1.2萬元（自付比例10%），甲類費用2.1萬元。D市居民醫(yī)保政策：起付線（三級醫(yī)院）1000元，報銷比例65%，封頂線15萬元。問題：（1）張阿姨需辦理何種類型的異地就醫(yī)備案？（2）計算其直接結(jié)算時個人需支付的金額（列出計算步驟）。答案：（1）應(yīng)辦理“異地長期居住”備案（需提交居住證或承諾實際居?。?。（2）計算步驟：①全自費部分：0.5萬元；②乙類藥品自付部分：1.2萬元×10%=0.12萬元；③符合報銷范圍的費用：甲類費用+乙類藥品報銷部分=2.1萬元+1.2萬元×90%=2.1+1.08=3.18萬元；④扣除起付線：3.18萬元-0.1萬元（起付線）=3.08萬元；⑤醫(yī)保基金支付：3.08萬元×65%=2.002萬元；⑥個人需支付：全自費+乙類自付+（符合費用-起付線）×（1-報銷比例）=0.5+0.12+(3.18-0.1)×35%=0.62+3.08×0.35=0.62+1.078=1.698萬元（約1.7萬元）。案例2：李先生（32歲，A省B市職工醫(yī)保參保人）2025年5月到C省D市出差，突發(fā)急性膽囊炎在D市E醫(yī)院（二級，已開通跨省直接結(jié)算）急診住院，未提前備案?？傎M用1.5萬元，其中全自費0.2萬元，甲類費用1