疑難病例討論制度落實情況檢查清單序號檢查問題檢查方式結(jié)果證據(jù)來源說明1.1醫(yī)療機構(gòu)是否以正式文件（制度、通知、手冊等）明確“疑難病例討論”定義，且內(nèi)容與本制度完全一致？文檔審查

文件名稱、發(fā)布日期、章節(jié)1.2醫(yī)療機構(gòu)是否向全體醫(yī)務(wù)人員發(fā)布并確保知曉上述定義？訪談+現(xiàn)場查看（培訓(xùn)簽到、OA系統(tǒng)閱讀記錄）

培訓(xùn)資料、系統(tǒng)截圖1.3醫(yī)療機構(gòu)是否制定并發(fā)布“院級疑難病例識別基本指征”文件？文檔審查

制度/規(guī)范文件1.4院級識別基本指征是否至少涵蓋以下四類情形：①無明確診斷或方案難定；②療效周期內(nèi)未達預(yù)期療效；③非計劃再次住院/手術(shù)；④危及生命或嚴(yán)重器官損害并發(fā)癥？文檔審查逐項核對

文件原文頁碼1.5臨床科室是否在院級指征基礎(chǔ)上，進一步細(xì)化并形成書面“科級疑難病例識別標(biāo)準(zhǔn)”？文檔審查

科室制度、會議紀(jì)要1.6科級識別標(biāo)準(zhǔn)是否經(jīng)過科室集體討論并留存記錄？文檔審查

會議記錄簽字頁2.1疑難病例討論是否均由“科室或醫(yī)療管理部門”發(fā)起并留有發(fā)起記錄？文檔審查+系統(tǒng)截圖

電子病歷系統(tǒng)/紙質(zhì)申請單2.2討論原則上是否由科主任主持？文檔審查（討論記錄主持人簽字）

討論記錄2.3科主任因公差無法主持時，是否向醫(yī)療管理部門備案并由其指定科室負(fù)責(zé)人主持？文檔審查（備案表、指定記錄）

備案表2.4出現(xiàn)以下任一情形時，是否由醫(yī)療管理部門人員主持：①病情復(fù)雜超出本科常見范圍；②需多學(xué)科參與；③有機構(gòu)外人員參加？文檔審查

討論記錄、邀請函2.5討論是否“全科人員參加”？抽查3次記錄核對簽到。現(xiàn)場查看+文檔審查

簽到表2.6需要時是否邀請相關(guān)科室或機構(gòu)外人員并保留邀請函/簽到？文檔審查

邀請函、簽到表2.7每次討論成員中，具有主治及以上職稱者是否≥2人？抽查3次記錄核對職稱。文檔審查

討論記錄中職稱列3.1醫(yī)療機構(gòu)是否制定并下發(fā)統(tǒng)一的“疑難病例討論記錄模板”？文檔審查

模板文件3.2模板內(nèi)容是否至少包含：①患者基本信息；②討論時間、地點；③參加人員（外院/外科室需注明學(xué)科、職稱）；④主持人、記錄人；⑤各發(fā)言人要點；⑥討論結(jié)論（后續(xù)診療方案）；⑦主持人審核簽字？文檔審查逐項核對

模板文件3.3討論記錄是否使用“專冊”或等效電子專冊，并分類連續(xù)編號？現(xiàn)場查看

紙質(zhì)專冊封面/電子系統(tǒng)目錄3.4討論結(jié)論是否在討論結(jié)束后24小時內(nèi)記入病歷？抽查3份病歷?，F(xiàn)場查看病歷系統(tǒng)

病歷記錄時間戳3.5主持人是否在記錄上審核簽字？抽查3次記錄。文檔審查

簽字頁4.1各臨床科室是否根據(jù)實際自行確定疑難病例討論頻次，并形成書面規(guī)定？文檔審查

科室制度4.2抽查過去6個月記錄，科室實際討論次數(shù)是否≥書面規(guī)定頻次？文檔審查

討論記錄目錄4.3醫(yī)療機構(gòu)是否建立“疑難病例經(jīng)驗交流機制”（如院內(nèi)講座、案例匯編）并留存資料？文檔審查+現(xiàn)場查看

講座通知、匯編目錄4.4抽查2次經(jīng)驗交流活動，是否使用已討論的疑難病例作為素材？文檔審查+訪談

PPT、講義、簽到表5.1隨機抽取5例已討論的疑難病例，追蹤其最終診斷與討論結(jié)論