護(hù)理質(zhì)控分析報(bào)告一、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率本季度該指標(biāo)為85.21%，同期參考值為73.18%，管理目標(biāo)值為81%，達(dá)標(biāo)。第四季度手衛(wèi)生依從性科室、崗位、時(shí)機(jī)統(tǒng)計(jì)及與第三季度對比分別見下表1-3：表1：第四季度醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率科室時(shí)機(jī)數(shù)手衛(wèi)生次數(shù)第四季度依從率（%）第三季度依從率（%）增幅（%）內(nèi)四病區(qū)362672.22100-27.78榮軍一病區(qū)211676.196016.19內(nèi)二病區(qū)342779.4162.516.91老年病一科病區(qū)312580.6593.75-13.1外三病區(qū)221881.8292.86-11.04外一病區(qū)231982.61100-17.39婦產(chǎn)科病區(qū)141285.71100-14.29內(nèi)三病區(qū)141285.7170.5915.12老年病二科病區(qū)292586.2178.577.64兒科病區(qū)191789.47100-10.53內(nèi)六病區(qū)191789.47100-10.53康復(fù)二科病區(qū)2018906030外二病區(qū)2018906030內(nèi)七病區(qū)211990.48900.48重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)131292.315042.31內(nèi)一病區(qū)141392.8677.7815.08血液透析科141392.8694.44-1.58榮軍二病區(qū)161593.75093.75康復(fù)住院部病區(qū)191894.7487.57.24全院39934085.2177.557.66表2：第四季度崗位手衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)角色時(shí)機(jī)數(shù)手衛(wèi)生次數(shù)第四季度依從率第三季度依從率其他25%醫(yī)療675785.07%66.67%護(hù)理33228385.24%66.67%合計(jì)39934085.21%77.55%表3：第四季度指征手衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)指征第四季度依從率第三季度依從率接觸患者前68.66%50.00%無菌操作前88.64%60.87%接觸患者周圍環(huán)境后90.43%79.07%接觸患者后93.52%87.84%接觸患者血液體液后91.6792.31%1.指標(biāo)分析：表1第四季度手衛(wèi)生依從率較第三季度明顯上升，其中15個(gè)科室達(dá)到目標(biāo)管理值，依從率相對較低的科室主要有：內(nèi)*科、**一科、內(nèi)二科、***一科。表2第四季度醫(yī)療、護(hù)理崗手衛(wèi)生依從率均較第三季度明顯上升，由于系統(tǒng)問題未對除醫(yī)療護(hù)理崗之外的崗位進(jìn)行區(qū)分，下一步將完善系統(tǒng)對實(shí)習(xí)學(xué)生、新入職員工及工勤人員進(jìn)行手衛(wèi)生工作的監(jiān)督指導(dǎo)。表3手衛(wèi)生依從性的時(shí)機(jī)來看：雖然整體手衛(wèi)生依從性大大提高，但在接觸患者前的依從性仍有待提高，這也是預(yù)防醫(yī)源性感染的重要措施。2.原因分析：（1）經(jīng)過202*《手衛(wèi)生管理年》的宣傳、督導(dǎo)等措施全院的手衛(wèi)生依從性大大提高，但對于工作量較大的科室，如內(nèi)四科、**一科、內(nèi)二科、***一科在高峰工作時(shí)間段的手衛(wèi)生依從性還有提升空間。（2）從手衛(wèi)生依從性差的時(shí)機(jī)來看，普遍存在操作前手衛(wèi)生依從性較差，而操作后尤其是接觸患者后及接觸患者的血液體液后依從性較好，這表明醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)及感染防控意識不夠。3.改進(jìn)措施：（1）績效考核標(biāo)準(zhǔn)化：制定績效考核方案，將11月12月質(zhì)控結(jié)果按績效方案進(jìn)行模擬，對整改不徹底的科室進(jìn)行一對一溝通。（2）科室自查與職能部門檢查相結(jié)合：要求科室自查不能流于形式，并將每月自查結(jié)果上傳藍(lán)蜻蜓系統(tǒng)。院感科每季度將手衛(wèi)生用品消耗量及手衛(wèi)生依從率進(jìn)行督導(dǎo)反饋。（3）理論考核：通過藍(lán)蜻蜓題庫，利用一周時(shí)間將院感防控及手衛(wèi)生相關(guān)知識對全員進(jìn)行考核，參加率及合格率均100%。二、住院患者跌倒發(fā)生率第四季度住院患者跌倒發(fā)生率0.14‰、住院患者跌倒傷害發(fā)生率60%；類別科室第四季度跌倒**科1**科1**科2**科2**科1合計(jì)5個(gè)科室7跌倒不良事件后果等級不良后果統(tǒng)計(jì)第四季度Ⅱ級不良后果事件5Ⅲ級未造成后果事件22Ⅳ級隱患事件0合計(jì)7主要原因分析：1.患者臥床時(shí)，未拉上床檔，坐床邊時(shí)未采取固定措施。2.行動不便的患者下床、如廁時(shí)，家屬未及時(shí)攙扶，或未使用助行器。3.患者自己購買的輪椅沒有安全帶，部分患者及家屬對輪椅安全使用知識掌握不到位。4.個(gè)別患者穿脫鞋在病房內(nèi)外活動。重點(diǎn)預(yù)防措施1.責(zé)任護(hù)士反復(fù)進(jìn)行宣教，告知患者臥床時(shí)拉上床檔，告知并監(jiān)督指導(dǎo)行動不便的患者下床、如廁時(shí)家屬攙扶，或使用助行器。2.科室將輪椅安全使用宣教資料發(fā)放給患者家屬，反復(fù)宣教，必要時(shí)將資料或二維碼粘貼在輪椅靠背上。3.護(hù)理