一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)職業(yè)衛(wèi)生核醫(yī)學(xué)實驗室防護案例教學(xué)課件01前言前言我在核醫(yī)學(xué)科工作了12年，從剛?cè)肼殨r面對鉛罐里的放射性藥物會不自覺后退半步，到現(xiàn)在能熟練指導(dǎo)實習(xí)護士調(diào)整鉛屏風(fēng)角度；從第一次給患者做碘-131治療后反復(fù)查看個人劑量計，到現(xiàn)在能冷靜處理突發(fā)的放射性污染事件——這些年，我最深的體會是：核醫(yī)學(xué)實驗室的防護，從來不是冰冷的“操作規(guī)范”，而是用專業(yè)和溫度編織的“安全網(wǎng)”，既護患者，也護我們自己。核醫(yī)學(xué)作為利用放射性核素診療疾病的學(xué)科，其核心是“用可控的輻射精準打擊病灶”。但“可控”二字背后，是對輻射防護的極致要求——患者接受治療時的輻射劑量需精確到μCi（微居里），醫(yī)護人員年有效劑量限值不超過20mSv（毫希沃特），實驗室每平方厘米的表面污染水平要低于0.4Bq（貝克勒爾）。這些數(shù)字不是紙上的規(guī)定，而是無數(shù)前輩用經(jīng)驗甚至教訓(xùn)換來的“安全紅線”。前言今天要分享的，是去年我們科收治的一位甲狀腺癌術(shù)后行碘-131治療患者的全程護理案例。通過這個案例，我想和大家一起復(fù)盤：在核醫(yī)學(xué)實驗室的日常診療中，如何將“時間、距離、屏蔽”三大防護原則融入每一個操作細節(jié)？如何在保障患者療效的同時，最大限度降低醫(yī)護、患者及公眾的輻射暴露風(fēng)險？02病例介紹病例介紹患者張女士，45歲，2022年8月因“甲狀腺乳頭狀癌”行全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后病理提示雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/15），TSH（促甲狀腺激素）抑制治療3月后，頸部超聲及全身碘掃描（WBS）提示左側(cè)鎖骨上區(qū)可疑轉(zhuǎn)移灶。2023年1月，經(jīng)多學(xué)科會診（MDT）評估，決定行碘-131清甲+清灶治療，計劃口服劑量300mCi（毫居里）。患者入院時神志清楚，情緒焦慮，反復(fù)詢問：“我吃了這個藥，會不會傷害家人？你們護士天天接觸，會不會得白血病？”她的丈夫陪同就診，隨身帶著從網(wǎng)上打印的“碘-131防護指南”，但內(nèi)容混雜了過時信息（如“需隔離1個月”）和錯誤建議（如“喝綠豆湯排輻射”）。病例介紹治療前準備階段，我們?yōu)閺埮客晟屏搜Ｒ?guī)、肝腎功能、甲狀腺功能（TSH＞30mIU/L，符合碘-131治療要求），并進行了輻射防護宣教。2023年1月15日，患者在核醫(yī)學(xué)治療室口服碘-131溶液，服藥后轉(zhuǎn)入專用隔離病房（獨立衛(wèi)生間、通風(fēng)系統(tǒng)每小時換氣12次、墻面及地面鋪鉛板）。03護理評估護理評估面對張女士這樣的患者，護理評估需要從“患者-醫(yī)護-環(huán)境”三個維度展開，既要關(guān)注患者的生理狀態(tài)和心理需求，也要評估醫(yī)護操作中的輻射暴露風(fēng)險，更要核查實驗室及病房的防護設(shè)施是否達標。患者維度評估生理狀態(tài)：體溫36.5℃，心率78次/分，無惡心、嘔吐等放射性藥物早期反應(yīng)；血常規(guī)示白細胞5.2×10?/L（正常），尿常規(guī)、肝腎功能未見異常——提示患者對輻射的耐受性較好，但需警惕治療后可能出現(xiàn)的唾液腺損傷（碘-131可濃聚于唾液腺）。輻射暴露風(fēng)險：口服300mCi碘-131，其物理半衰期8.02天，生物半衰期約7天（通過尿液排出）。根據(jù)公式計算，患者服藥后24小時內(nèi)，距其1米處的輻射劑量率約為50μSv/h（微希每小時），48小時后降至25μSv/h，72小時后約10μSv/h——需據(jù)此制定隔離時長（通常為72小時，待劑量率＜7.5μSv/h可解除隔離）。心理狀態(tài)：焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），主要顧慮是“輻射影響家人”“護士職業(yè)風(fēng)險”，對隔離環(huán)境的適應(yīng)性差（入院第1天多次要求“開窗戶”“見家人”）。醫(yī)護維度評估操作風(fēng)險點：配藥時抽取碘-131溶液（需在鉛屏蔽操作臺內(nèi)完成，鉛當量≥5mm）、給患者喂藥（需戴鉛手套、護目鏡，操作時間控制在30秒內(nèi)）、收集患者尿液（需使用防輻射容器，轉(zhuǎn)移時雙人核對）、日常查房（需保持1米以上距離，單次接觸時間＜5分鐘）。個人防護裝備（PPE）：科內(nèi)鉛衣鉛當量0.5mm（符合甲狀腺治療防護要求）、鉛手套0.35mm、劑量計（分為指環(huán)式和胸牌式，每日下班前讀數(shù)）、防護面罩（防溶液飛濺）——需每日檢查鉛衣有無破損（重點檢查肘部、領(lǐng)口折痕處），劑量計是否正常工作。環(huán)境維度評估治療室：鉛屏蔽門（鉛當量5mm）、通風(fēng)系統(tǒng)（負壓，防止放射性氣溶膠擴散）、表面污染監(jiān)測儀（每日操作前檢測，確保臺面污染水平＜0.4Bq/cm2）。隔離病房：墻面鉛板覆蓋（鉛當量2mm）、專用衛(wèi)生間（馬桶內(nèi)壁貼鉛膜）、輻射警示標識（中英雙語，帶電離輻射符號）、緊急污染處理包（含吸水棉、放射性廢物袋、表面污染監(jiān)測儀）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.有輻射暴露的風(fēng)險（與患者體內(nèi)放射性核素、醫(yī)護操作不規(guī)范有關(guān)）依據(jù)：患者體內(nèi)碘-131持續(xù)衰變釋放γ射線；醫(yī)護配藥、喂藥、收集排泄物等操作可能因時間過長、距離過近或屏蔽不足導(dǎo)致暴露。焦慮（與對輻射危害認知不足、隔離環(huán)境適應(yīng)不良有關(guān)）依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問輻射對家人的影響，要求縮短隔離時間。知識缺乏（缺乏碘-131治療后自我防護及家庭防護知識）0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者及家屬攜帶的“防護指南”包含錯誤信息，對“隔離時長”“排泄物處理”“與兒童接觸限制”等關(guān)鍵問題理解有誤。依據(jù)：碘-131通過唾液分泌排泄，可能導(dǎo)致唾液腺炎癥（發(fā)生率約30%-50%），表現(xiàn)為口干、腮腺腫脹。4.潛在并發(fā)癥：唾液腺損傷（與碘-131濃聚于唾液腺有關(guān)）05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“降低暴露-緩解焦慮-知識賦能-預(yù)防并發(fā)癥”的分層目標，并細化為可操作的護理措施。目標1：醫(yī)護人員年有效劑量＜20mSv，患者家屬接觸劑量＜5mSv（公眾年限值）時間控制：配藥時，雙人協(xié)作（一人操作、一人監(jiān)督），將抽取300mCi碘-131的時間從常規(guī)2分鐘縮短至45秒（提前預(yù)充注射器、核對劑量）；喂藥時，用長柄鉗夾取藥杯（延長操作距離），患者含服后立即用溫水漱口（減少口腔殘留），全程耗時＜30秒。距離控制：日常查房時，護士站在病房門口（距患者2米），通過可視對講系統(tǒng)溝通；需近距離操作（如測血壓）時，佩戴鉛圍脖（重點保護甲狀腺），操作后立即離開病房。屏蔽強化：患者床頭放置60cm×60cm鉛屏風(fēng)（鉛當量3mm），將其與門、窗方向的輻射散射降低60%；收集尿液時，使用鉛罐（鉛當量5mm）轉(zhuǎn)運，罐外貼“放射性廢物”標識，由專人送至核廢物暫存庫。護理目標與措施目標2：患者焦慮評分降至7分以下（輕度焦慮）環(huán)境適應(yīng)：入院時帶患者參觀隔離病房，演示“如何通過窗戶與家屬視頻通話”“衛(wèi)生間輻射警示燈的含義”；在病房內(nèi)放置綠植、播放輕音樂（患者偏好古箏曲），減少“隔離感”。情感支持：每日固定時間（10:00、16:00）與患者聊天10分鐘，內(nèi)容從“今天的飯菜合口嗎？”到“您女兒最近考試了嗎？”，逐步建立信任；請康復(fù)患者錄制視頻（“我當時也很擔(dān)心，但現(xiàn)在和家人相處好好的”），用同伴經(jīng)驗緩解焦慮。目標3：患者及家屬掌握90%以上關(guān)鍵防護知識護理目標與措施個性化宣教：用“提問-解答”代替單向灌輸（如問“您覺得回家后能抱小孫子嗎？”，再解釋“需等體內(nèi)殘留劑量＜1mCi，大約2周后”）；制作“防護要點卡”（圖文版），包含“每日飲水2000ml促排泄”“如廁后沖兩次水”“與家人保持1米距離2周”等核心信息。家屬培訓(xùn)：單獨為張女士丈夫開設(shè)“家庭防護課”，演示“如何用蓋革計數(shù)器檢測患者衣物表面污染”（正常應(yīng)＜0.1μSv/h），指導(dǎo)“衣物單獨清洗，用普通洗衣液浸泡30分鐘”（放射性碘可溶于水）。目標4：唾液腺損傷發(fā)生率＜10%預(yù)防措施：指導(dǎo)患者治療后2小時開始咀嚼無糖口香糖（每2小時1次，每次10分鐘），促進唾液分泌，減少碘-131在唾液腺的滯留；每日用生理鹽水漱口3次，保持口腔清潔。護理目標與措施監(jiān)測指標：每日詢問患者“是否感覺口干？”“耳垂下方有無腫脹？”，觸診腮腺區(qū)（正常無壓痛），若出現(xiàn)腫脹（如直徑＞2cm），立即報告醫(yī)生，予熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘）及維生素B1（10mgtid）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理核醫(yī)學(xué)治療的并發(fā)癥可分為“放射性損傷”和“心理應(yīng)激”兩大類，需早期識別、及時干預(yù)。放射性損傷的觀察唾液腺損傷：張女士治療后第3天訴“口干，吃東西沒味道”，檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腮腺輕度腫脹（直徑約2cm），無壓痛。立即加強咀嚼口香糖（每1小時1次），加用人工唾液噴霧（每日3次），3天后癥狀緩解。骨髓抑制（罕見但需警惕）：治療后第7天復(fù)查血常規(guī)，白細胞4.1×10?/L（較前下降1.1×10?/L），但仍在正常范圍。指導(dǎo)患者避免去人群密集處，監(jiān)測體溫（每日3次），未出現(xiàn)感染跡象。心理應(yīng)激的干預(yù)張女士隔離第2天因“看不到家人”情緒低落，拒絕進食。我們調(diào)整了探視方案：允許其丈夫穿鉛背心（鉛當量0.5mm）進入病房，保持2米距離，停留時間＜10分鐘；同時增加視頻通話頻次（每日3次），讓女兒（12歲）用手機拍家庭日常（“媽媽，我給你畫了幅畫，等你回家看”）。當天下午，患者主動要求吃粥，并開始配合咀嚼口香糖。07健康教育健康教育健康教育是核醫(yī)學(xué)防護的“最后一公里”，需覆蓋患者住院期、出院后及長期隨訪三個階段。住院期（服藥后72小時內(nèi)）自我防護：“您現(xiàn)在是‘移動的輻射源’，但別害怕——盡量待在病房中間（離墻壁1米，減少散射），上廁所后沖兩次水，用過的紙巾扔進黃色放射性廢物袋。”癥狀監(jiān)測：“如果出現(xiàn)嘔吐（可能導(dǎo)致放射性物質(zhì)擴散），立即按床頭鈴，我們會帶鉛面罩來處理；如果腮腺腫痛加重，要及時告訴我們?！?.出院后（2周內(nèi)）家庭防護：“回家后單獨睡一個房間，不和家人共用餐具；抱小孫子？至少等2周后，而且每次不超過10分鐘?！迸判构芾恚骸澳蛞?、唾液可能還有少量輻射，上廁所后要蓋馬桶蓋再沖水；內(nèi)衣褲單獨洗，洗后在太陽下曬2小時（紫外線不影響輻射，但能讓家人安心）。”長期隨訪輻射安全：“3個月后復(fù)查時，我們會用體表污染儀測您的甲狀腺區(qū)，正常應(yīng)＜0.1μSv/h；如果您準備生二胎，建議至少等6個月（碘-131完全代謝后）。”心理支持：“如果回家后還是擔(dān)心輻射，隨時打科室電話，我們有心理支持小組；很多患者后來都說，‘其實最可怕的不是輻射，是自己嚇自己’?！?8總結(jié)總結(jié)這個案例讓我更深刻地理解：核醫(yī)學(xué)實驗室的防護，從來不是“機械執(zhí)行規(guī)范”，而是“用專業(yè)守護生命，用溫度化解恐懼”。從張女士入院時攥著皺巴巴的“防護指南”，到出院時笑著說“現(xiàn)在我