一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025成人肺性腦病診斷與治療策略課件01前言前言作為呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的一名護(hù)理組長，我在臨床工作中常遇到這樣的場景：患者因慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重入院，起初只是咳嗽、咳痰加重，家屬以為“老毛病又犯了”，可幾日后患者突然出現(xiàn)煩躁、胡言亂語，甚至嗜睡——這往往是肺性腦病的典型表現(xiàn)。肺性腦病（PulmonaryEncephalopathy，PE）是由嚴(yán)重呼吸衰竭（Ⅱ型呼衰為主）導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙綜合征，其本質(zhì)是高碳酸血癥（PaCO?↑）和低氧血癥（PaO?↓）共同作用引發(fā)的腦代謝紊亂與腦水腫。據(jù)《2023年中國呼吸危重癥診療指南》統(tǒng)計(jì)，COPD急性加重患者中約15%-20%會并發(fā)肺性腦病，死亡率高達(dá)30%-40%，是呼吸科最棘手的急危重癥之一。今天，我將結(jié)合本科室近期收治的1例典型病例，從護(hù)理視角出發(fā)，與各位同仁探討肺性腦病的全流程管理策略。這份課件不僅是經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，更是臨床一線的“實(shí)戰(zhàn)筆記”，希望能為大家提供可復(fù)制的護(hù)理思路。02病例介紹病例介紹記得那是今年3月的一個(gè)夜班，急診用平車推送來一位68歲男性患者。家屬急得直抹眼淚：“他有老慢支20多年，這半個(gè)月咳嗽厲害，痰多咳不出來，前天開始說胡話，昨天下午叫都叫不醒！”患者基本信息：王某，男，68歲，既往COPD病史20年（GOLD3級），長期家庭氧療（1-2L/min），未規(guī)律使用吸入劑；否認(rèn)高血壓、糖尿病史。入院時(shí)表現(xiàn)：淺昏迷狀態(tài)，壓眶反射存在，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射遲鈍；呼吸淺促（32次/分），呈點(diǎn)頭樣呼吸，雙肺可聞及大量濕啰音及散在哮鳴音；球結(jié)膜充血水腫，皮膚溫暖潮濕（高碳酸血癥典型體征）；心率118次/分，律齊，未聞及雜音；雙下肢無水腫。病例介紹急診檢查：血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.21，PaCO?92mmHg（正常35-45），PaO?48mmHg（正常80-100），HCO??30mmol/L（代償性升高）；血白細(xì)胞14.2×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；胸部CT：雙肺彌漫性肺氣腫，雙下肺斑片狀滲出影（肺部感染）；頭顱CT：未見腦出血及梗死灶（排除腦血管意外）。初步診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）；②Ⅱ型呼吸衰竭；③肺性腦病（Ⅱ級，昏迷）；④肺部感染。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估必須“快、準(zhǔn)、全”。我們以“ABC”（氣道、呼吸、循環(huán)）為核心，結(jié)合肺性腦病的病理特點(diǎn)，從以下維度展開：病史與誘因評估肺性腦病的發(fā)生多有明確誘因，本例患者的誘因鏈很清晰：COPD基礎(chǔ)→受涼后肺部感染（白細(xì)胞、CT支持）→痰液引流不暢→通氣量下降→CO?潴留加重→肺性腦病。需追問家屬：“最近有沒有自行調(diào)整氧流量？”家屬回答：“看他喘氣厲害，怕缺氧，把氧流量調(diào)到了4L/min。”這正是關(guān)鍵——高濃度吸氧會抑制COPD患者的低氧驅(qū)動呼吸，導(dǎo)致CO?進(jìn)一步潴留，誘發(fā)或加重肺性腦病。身體狀況評估意識狀態(tài)：采用GCS評分（GlasgowComaScale），患者疼痛刺激后能睜眼（E2），無語言反應(yīng)（V1），肢體過伸（M2），總分5分（重度昏迷）。需動態(tài)觀察：若出現(xiàn)煩躁→嗜睡→昏迷的演變，提示病情惡化；若昏迷轉(zhuǎn)嗜睡、能遵囑動作，則是好轉(zhuǎn)信號。呼吸功能：除了頻率（32次/分）、節(jié)律（點(diǎn)頭樣呼吸），重點(diǎn)觀察胸腹矛盾運(yùn)動（提示呼吸肌疲勞）、三凹征（氣道阻塞）；聽診雙肺呼吸音是否對稱，濕啰音是否隨排痰減少（判斷感染控制效果）。循環(huán)與內(nèi)環(huán)境：監(jiān)測心率（118次/分）、血壓（135/85mmHg），高碳酸血癥會導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張（皮膚溫暖），但嚴(yán)重缺氧可引發(fā)心肌損傷（需查心肌酶、BNP）；血?dú)夥治雒?-4小時(shí)復(fù)查，關(guān)注pH（反映酸中毒程度）、BE（堿剩余，判斷代償情況）。123輔助檢查與動態(tài)監(jiān)測除了血?dú)狻T，我們還需關(guān)注：①痰培養(yǎng)（明確感染病原體，本例為肺炎克雷伯菌）；②血氨（排除肝性腦病，本例正常）；③電解質(zhì)（低鈉、低氯易加重腦水腫，本例血鈉132mmol/L，偏低）。心理與社會因素患者昏迷，家屬處于“應(yīng)激狀態(tài)”：老伴攥著病歷本手發(fā)抖，兒子反復(fù)問“能救過來嗎？”。我們需評估家屬的照護(hù)能力（是否了解COPD基本知識？能否配合吸痰、翻身？）和心理需求（需要情感支持還是病情解釋？）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提煉出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：氣體交換受損與肺泡通氣不足、V/Q比例失調(diào)有關(guān)（首要問題，直接影響腦供氧）；意識障礙與高碳酸血癥、低氧血癥導(dǎo)致的腦代謝紊亂有關(guān)；家屬照護(hù)能力不足與缺乏COPD急性加重期護(hù)理知識有關(guān)（影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后）。清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽反射減弱有關(guān)（感染未控制，痰液是CO?潴留的“幫兇”）；潛在并發(fā)癥：腦水腫、上消化道出血、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）（肺性腦病進(jìn)展的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)）；05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“48小時(shí)急救-72小時(shí)穩(wěn)定-遠(yuǎn)期管理”的分層目標(biāo)，措施緊扣“改善通氣、糾正缺氧、防治腦水腫、支持治療”四大核心。（一）氣體交換受損——首要目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)PaCO?下降10-15mmHg，PaO?升至60mmHg以上措施：合理氧療：立即給予低流量吸氧（1-2L/min），用文丘里面罩（可精確控制氧濃度），避免高濃度氧抑制呼吸。本例患者入院時(shí)因家屬自行調(diào)高氧流量加重了CO?潴留，需向家屬解釋“低氧是COPD患者的呼吸驅(qū)動力”這一關(guān)鍵點(diǎn)。護(hù)理目標(biāo)與措施無創(chuàng)通氣（NIV）：患者昏迷但無氣道梗阻（能配合？不，昏迷患者需評估是否耐受NIV！本例GCS5分，存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，本應(yīng)氣管插管，但家屬拒絕有創(chuàng)通氣，經(jīng)溝通后予“試無創(chuàng)”）。我們?nèi)“肱P位（30），選擇適合面型的硅膠面罩（防止漏氣），初始參數(shù)：IPAP8cmH?O，EPAP4cmH?O，逐漸上調(diào)至IPAP16cmH?O（以患者能耐受、胸廓起伏明顯為準(zhǔn)）。每1小時(shí)檢查面罩密閉性，觀察口鼻腔是否有壓紅（預(yù)防壓瘡）。呼吸興奮劑使用：遵醫(yī)囑予尼可剎米0.375g靜脈推注后維持靜滴（0.375×4支+5%GS500ml），密切觀察患者呼吸頻率、幅度變化（若出現(xiàn)抽搐需立即停藥）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）意識障礙——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)GCS評分提升至8分以上（中昏迷→嗜睡）措施：腦保護(hù)：持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度（SpO?）≥90%（避免腦缺氧加重），頭部抬高15-30（促進(jìn)靜脈回流，減輕腦水腫）；控制體溫（發(fā)熱會增加腦耗氧，本例體溫38.2℃，予物理降溫至37.5℃以下）。動態(tài)評估：每30分鐘記錄一次意識狀態(tài)（嗜睡/昏迷/躁動）、瞳孔變化（若一側(cè)瞳孔散大，警惕腦疝）、肢體活動（對稱性？排除卒中）。本例入院2小時(shí)后出現(xiàn)煩躁（掙扎拔管），這是病情好轉(zhuǎn)還是惡化？需結(jié)合血?dú)猓捍藭r(shí)PaCO?從92降至80mmHg，PaO?升至55mmHg，提示高碳酸血癥略有改善，但缺氧仍存在，煩躁可能是“意識恢復(fù)”的早期表現(xiàn)，需加強(qiáng)約束（使用軟布帶，每2小時(shí)松解），避免墜床。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）清理呼吸道無效——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)痰液變稀，每日痰量減少50%措施：霧化吸入：予布地奈德1mg+異丙托溴銨250μg+生理鹽水3ml霧化（每6小時(shí)一次），霧化后拍背（從下往上、由外向內(nèi)，避開脊柱），促進(jìn)排痰。經(jīng)鼻吸痰：患者咳嗽反射弱，需每2-4小時(shí)吸痰一次（嚴(yán)格無菌操作，吸痰管深度不超過氣管隆突，負(fù)壓150-200mmHg，每次不超過15秒）。吸痰前予純氧2分鐘（預(yù)防低氧），吸痰后聽診肺部，若濕啰音減少，說明有效。本例患者吸痰后痰量從每日100ml降至第2天50ml，雙肺濕啰音明顯減少。補(bǔ)液稀釋痰液：每日補(bǔ)液量1500-2000ml（心功能允許），維持尿量≥1500ml/d（避免痰液黏稠）。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）家屬照護(hù)能力不足——目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)家屬掌握“低流量吸氧、拍背排痰、病情觀察”三項(xiàng)技能措施：一對一示范：用模型演示面罩佩戴方法（“扣緊鼻根，下巴兜住，不漏氣”）；教家屬拍背手法（“手指并攏成杯狀，手腕發(fā)力”）；用通俗語言解釋“氧流量不能超過2L”的原因（“就像人爬山，缺氧時(shí)身體會努力喘氣排CO?，高流量氧讓身體‘偷懶’，CO?排不出去就會昏迷”）。發(fā)放圖文手冊：包含“哪些情況要立即就醫(yī)”（意識模糊、嘴唇發(fā)紫、呼吸變快）、“常用藥的作用”（吸入劑的正確使用步驟）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肺性腦病患者因嚴(yán)重缺氧、高碳酸血癥及治療干預(yù)（如機(jī)械通氣），易并發(fā)以下并發(fā)癥，需重點(diǎn)監(jiān)測：腦水腫機(jī)制：CO?潴留導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張、通透性增加，水分滲入腦組織。觀察要點(diǎn)：頭痛（昏迷患者表現(xiàn)為頻繁皺眉、躁動）、嘔吐（需頭偏向一側(cè)防誤吸）、瞳孔不等大（一側(cè)＞另一側(cè)1mm）、呼吸節(jié)律改變（潮式呼吸或抽泣樣呼吸）。護(hù)理：遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)），記錄24小時(shí)尿量（＞1500ml提示脫水有效）；監(jiān)測血鈉（甘露醇可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂）。本例患者入院第3天出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔3.5mm（較前增大），查血?dú)釶aCO?70mmHg（較前下降），但血鈉128mmol/L（低鈉性腦水腫？），予補(bǔ)鈉（3%氯化鈉100ml靜滴）后瞳孔恢復(fù)至3mm。上消化道出血機(jī)制：缺氧導(dǎo)致胃黏膜缺血，加上應(yīng)激狀態(tài)（兒茶酚胺分泌增加）引發(fā)胃黏膜糜爛。觀察要點(diǎn)：嘔吐物顏色（咖啡樣或鮮紅色）、大便顏色（黑便或血便）；監(jiān)測血紅蛋白（若下降＞20g/L提示活動性出血）。護(hù)理：預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑40mg靜推qd）；鼻飼患者予冷流質(zhì)（溫度＜30℃）；若出現(xiàn)嘔血，立即禁食，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢，配合醫(yī)生內(nèi)鏡止血。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）本例患者因無創(chuàng)通氣時(shí)間較長（72小時(shí)），是VAP高危人群。觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃、白細(xì)胞＞12×10?/L或＜4×10?/L、痰液變膿性；胸片新出現(xiàn)浸潤影。護(hù)理：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后洗手）；無創(chuàng)面罩每日消毒（500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘）；抬高床頭30（防誤吸）；定期更換濕化罐（每日1次），保持濕化溫度32-37℃（避免冷凝水倒流）。07健康教育健康教育經(jīng)過10天治療，患者意識完全清醒（GCS15分），血?dú)饣謴?fù)至pH7.38，PaCO?52mmHg（代償性升高），PaO?70mmHg，準(zhǔn)備出院。此時(shí)的健康教育是“防復(fù)發(fā)”的關(guān)鍵，我們從“短期-長期”兩個(gè)維度展開：短期（出院1個(gè)月內(nèi)）氧療管理：家庭氧療時(shí)間≥15小時(shí)/天，氧流量1-2L/min（用帶流量計(jì)的制氧機(jī)），禁止使用“氧立得”等便攜式高流量設(shè)備；定期清潔氧氣管（每周用白醋浸泡30分鐘）。用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)吸入劑的規(guī)范使用（如沙美特羅替卡松粉吸入劑“先呼氣，再深吸，屏氣10秒”），避免自行停藥；口服祛痰藥（氨溴索）需餐后服用，減少胃腸道刺激。癥狀監(jiān)測：教會患者及家屬“三看”：看意識（是否容易犯困）、看嘴唇（是否發(fā)紫）、看呼吸（是否比平時(shí)快10次/分以上），出現(xiàn)任一情況立即就診。010203長期（3-6個(gè)月）呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)縮唇呼吸（用鼻吸氣，pursed-lips呼氣，吸:呼=1:2）和腹式呼吸（手放腹部，吸氣鼓腹，呼氣收腹），每日3次，每次10分鐘。營養(yǎng)支持：高蛋白飲食（魚、蛋、奶），避免產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料）；體重指數(shù)（BMI）維持在20-24（本例患者BMI18.5，需增加熱量攝入）。預(yù)防感染：接種流感疫苗（每年9-10月）和肺炎球菌疫苗（每5年1次）；冬季佩戴口罩，避免去人群密集處。32108總結(jié)總結(jié)從王某的救治過程中，我深刻體會到：肺性腦病的護(hù)理是“多維度、全周期”的戰(zhàn)斗——既要爭分奪秒糾正呼衰，又要細(xì)致觀察并發(fā)癥；既要關(guān)注患者的生理指標(biāo)，更要重視家屬的照護(hù)能力?；仡櫛纠晒Φ年P(guān)鍵：①早