一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025成人距骨骨折診斷與治療策略課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，距骨骨折仍是骨科領(lǐng)域的“棘手難題”。作為連接小腿與足的關(guān)鍵骨性結(jié)構(gòu)，距骨形似倒置的圓錐體，75%的表面積被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，僅通過有限的韌帶和滑膜血管叢獲取血供——這種特殊的解剖結(jié)構(gòu)，注定了其一旦發(fā)生骨折，便可能引發(fā)缺血性壞死、骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等一系列并發(fā)癥。我在骨科病房工作的第12年，仍清晰記得一位28歲建筑工人的案例：他從2米高腳手架墜落，因“踝關(guān)節(jié)劇痛、無法站立”入院，最終被確診為距骨頸骨折（HawkinsIII型）。當(dāng)時(shí)的治療雖成功復(fù)位固定，但術(shù)后6個(gè)月復(fù)查MRI提示距骨體90%缺血性壞死，患者最終接受了踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。這個(gè)病例讓我深刻意識(shí)到：距骨骨折的診療不僅需要精準(zhǔn)的手術(shù)技術(shù)，更需要從“術(shù)前評(píng)估-術(shù)中干預(yù)-術(shù)后康復(fù)”全周期的多學(xué)科協(xié)作，而護(hù)理作為其中的關(guān)鍵一環(huán)，直接影響著患者的功能恢復(fù)與生活質(zhì)量。前言隨著2025年醫(yī)學(xué)影像技術(shù)（如3DCT重建、高分辨率MRI）的普及、微創(chuàng)內(nèi)固定材料（如無頭加壓螺釘、可吸收釘）的革新，以及快速康復(fù)外科（ERAS）理念的深入，距骨骨折的診療已從“經(jīng)驗(yàn)主導(dǎo)”轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)化、個(gè)體化”。今天，我將結(jié)合近期參與的1例典型病例，從護(hù)理視角梳理成人距骨骨折的全程管理策略。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科室收治了35歲的患者王師傅。他是一名裝修工人，入院前3小時(shí)在4米高的梯子作業(yè)時(shí)跌落，右踝部直接撞擊地面，當(dāng)即感“右腳像被撕裂般劇痛”，無法站立，由同事緊急送醫(yī)。主訴：右踝關(guān)節(jié)劇烈疼痛、腫脹伴活動(dòng)受限3小時(shí)。查體：體溫36.8℃，心率88次/分，血壓135/85mmHg；右踝關(guān)節(jié)明顯腫脹，皮膚張力高，局部可見散在瘀斑，內(nèi)踝前下方壓痛（+++），軸向叩擊痛（+），踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸/跖屈活動(dòng)度0（正常約20/45），足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及（1+），趾端毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒（正?！?秒）。病例介紹輔助檢查：右踝X線（正側(cè)位+踝穴位）示距骨頸可見斜行透亮線，斷端移位約2mm，距下關(guān)節(jié)間隙增寬；CT三維重建（圖1）明確骨折為HawkinsII型（距骨頸骨折伴距下關(guān)節(jié)脫位）；MRI提示距骨體骨髓水腫，未見明顯缺血信號(hào)（Hawkins征陽性）。診斷：右距骨頸骨折（HawkinsII型）、右踝關(guān)節(jié)脫位（距下關(guān)節(jié)）。治療經(jīng)過：入院后急診行“閉合復(fù)位+經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)”（術(shù)中C臂確認(rèn)復(fù)位良好，3枚3.5mm空心螺釘固定），術(shù)后右下肢長腿石膏托固定（屈膝30、踝背伸90位）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅這樣的距骨骨折患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”——既要關(guān)注骨折本身的影響，也要警惕血供損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)；既要評(píng)估生理狀態(tài)，也要關(guān)注心理與社會(huì)需求。生理評(píng)估010203生命體征與疼痛：入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，但VAS疼痛評(píng)分8分（靜息時(shí)5分，活動(dòng)時(shí)8分），需警惕疼痛對(duì)循環(huán)、呼吸的影響。局部情況：右踝腫脹呈“張力性”（皮紋消失），皮膚溫度較對(duì)側(cè)高2℃，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱（1+→術(shù)后2天恢復(fù)至2+），趾端感覺正常（輕觸覺、痛覺存在）。合并傷排查：患者墜落時(shí)雙手撐地，左上臂軟組織挫傷（無骨折）；頭顱CT未見異常，排除顱腦損傷。心理評(píng)估王師傅是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源（妻子全職照顧2歲幼兒），入院后反復(fù)詢問“多久能上班？”“會(huì)不會(huì)瘸？”，睡眠淺（夜間覺醒3次），焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分52分（輕度焦慮）。社會(huì)評(píng)估文化程度初中，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解有限，曾誤以為“打石膏就能好”；家屬支持系統(tǒng)良好，妻子全程陪護(hù)，但缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)（如不知如何正確抬高患肢）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷126543基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：急性疼痛：與距骨骨折、軟組織損傷及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與踝部腫脹、石膏壓迫及長期制動(dòng)有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及家庭責(zé)任有關(guān)。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏距骨骨折康復(fù)、并發(fā)癥預(yù)防及功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)。潛在并發(fā)癥：距骨缺血性壞死、骨不連、深靜脈血栓（DVT）、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。12345605護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1術(shù)后3天內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，1周內(nèi)降至0-1分（靜息時(shí)）。2住院期間皮膚無壓瘡、水皰等損傷。3出院前SAS評(píng)分≤40分，患者能復(fù)述康復(fù)要點(diǎn)。4住院期間無DVT發(fā)生，6個(gè)月內(nèi)無缺血性壞死、骨不連等并發(fā)癥。措施疼痛管理——“多模式鎮(zhèn)痛+個(gè)體化干預(yù)”術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，我們采用“藥物+物理+心理”聯(lián)合鎮(zhèn)痛：藥物：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布40mg靜注（Q12h），聯(lián)合塞來昔布200mg口服（Qd），避免單用阿片類藥物導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)。物理：右下肢抬高30（高于心臟水平），促進(jìn)靜脈回流；術(shù)后48小時(shí)內(nèi)冰敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)），減輕腫脹與炎癥。心理：指導(dǎo)王師傅使用“數(shù)字評(píng)分法”動(dòng)態(tài)反饋疼痛，當(dāng)他說“腳趾動(dòng)的時(shí)候疼得厲害”，我們及時(shí)調(diào)整石膏托松緊度（原石膏過緊壓迫腓淺神經(jīng)），疼痛評(píng)分從6分降至3分。措施皮膚護(hù)理——“動(dòng)態(tài)觀察+預(yù)防性保護(hù)”每日3次檢查石膏邊緣皮膚（重點(diǎn)：內(nèi)踝、外踝、足跟），用棉簽輕壓皮膚觀察“壓紅反應(yīng)”（正?！?秒恢復(fù)）；發(fā)現(xiàn)右足跟部皮膚發(fā)紅（壓紅反應(yīng)5秒）時(shí)，立即在石膏內(nèi)墊軟質(zhì)棉墊，并指導(dǎo)家屬每2小時(shí)用掌心輕叩石膏邊緣（非按壓），促進(jìn)局部血液循環(huán)。住院10天，王師傅皮膚始終完整。措施心理護(hù)理——“共情+信息支持”我常坐在他床旁說：“我理解您著急回去工作，但咱們現(xiàn)在養(yǎng)好了，以后才能干更久的活?！蓖瑫r(shí)，用手機(jī)給他看本科室2例HawkinsII型骨折患者的康復(fù)對(duì)比圖（術(shù)后3個(gè)月能正常行走，6個(gè)月恢復(fù)體力勞動(dòng)），并聯(lián)系其妻子一起學(xué)習(xí)“家庭護(hù)理手冊(cè)”。出院時(shí)，王師傅說：“原來康復(fù)不是著急走路，是一步步來，我現(xiàn)在踏實(shí)多了。”措施康復(fù)教育——“分階段、可視化指導(dǎo)”我們制作了“距骨骨折康復(fù)日歷”，用圖文標(biāo)注關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)：術(shù)后1-2周（石膏固定期）：重點(diǎn)是“踝泵運(yùn)動(dòng)”（每日5組，每組20次），促進(jìn)下肢血液回流；同時(shí)練習(xí)股四頭肌等長收縮（繃緊大腿肌肉保持5秒，放松，重復(fù)10次/組），預(yù)防肌肉萎縮。術(shù)后3周（拆除石膏后）：開始“無負(fù)重關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練”（在治療師輔助下被動(dòng)背伸/跖屈，角度從0逐步增加至15），配合超短波理療減輕關(guān)節(jié)粘連。術(shù)后6周（X線顯示骨痂形成）：使用雙拐“部分負(fù)重”（負(fù)重≤體重的30%），逐步過渡到單拐→棄拐。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理距骨骨折的并發(fā)癥如同“隱形的雷區(qū)”，需要護(hù)士具備“前瞻性思維”。結(jié)合王師傅的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：距骨缺血性壞死（AVN）這是最棘手的并發(fā)癥（HawkinsII型骨折AVN發(fā)生率約20%-40%）。我們的觀察要點(diǎn)包括：癥狀：術(shù)后6周后若出現(xiàn)踝部“靜息痛”（休息時(shí)也痛）、活動(dòng)后加重，需警惕。體征：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降（背伸＜10），距骨體部位深壓痛（用拇指按壓內(nèi)踝與跟腱之間的凹陷）。輔助檢查：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI（重點(diǎn)看T1加權(quán)像是否有低信號(hào)區(qū)）。王師傅術(shù)后3個(gè)月MRI顯示距骨體信號(hào)均勻，未提示缺血。骨不連多因固定不牢、過早負(fù)重或血供差導(dǎo)致。我們指導(dǎo)王師傅嚴(yán)格遵循“6周內(nèi)絕對(duì)不負(fù)重，3個(gè)月內(nèi)部分負(fù)重”的原則，術(shù)后每月復(fù)查X線（觀察骨折線是否模糊）。他術(shù)后2個(gè)月X線顯示骨折線變細(xì)，3個(gè)月可見連續(xù)性骨痂。深靜脈血栓（DVT）距骨骨折患者因制動(dòng)、血管損傷，DVT風(fēng)險(xiǎn)高（約15%-30%）。我們予以下措施：機(jī)械預(yù)防：術(shù)后即使用間歇充氣加壓裝置（IPCD），每日2次，每次30分鐘。藥物預(yù)防：低分子肝素4000IU皮下注射（Qd），至術(shù)后2周。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量雙下肢周徑（髕骨下10cm處），若差值＞2cm，立即查D-二聚體+下肢血管超聲。王師傅住院期間雙下肢周徑無差異，未發(fā)生DVT。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量相關(guān)。我們配合醫(yī)生強(qiáng)調(diào)“解剖復(fù)位”的重要性（術(shù)中C臂確認(rèn)關(guān)節(jié)面臺(tái)階≤1mm），并在康復(fù)期指導(dǎo)患者避免“過度跖屈”（如長時(shí)間穿高跟鞋），減少關(guān)節(jié)面磨損。07健康教育健康教育出院時(shí)，王師傅握著我的手說：“護(hù)士，我回家該注意啥？您再跟我說一遍。”這讓我意識(shí)到，健康教育必須“具體、可操作”，甚至要“反人性”地強(qiáng)調(diào)“耐心”——因?yàn)榛颊咦钊菀追傅腻e(cuò)就是“過早負(fù)重”。居家康復(fù)指導(dǎo)活動(dòng)管理：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止跑跳、上下樓梯（可坐電梯），行走時(shí)穿“硬底鞋”（如運(yùn)動(dòng)鞋），避免踝關(guān)節(jié)過度扭轉(zhuǎn)。01癥狀監(jiān)測(cè)：若出現(xiàn)“踝部突發(fā)腫脹、皮膚發(fā)紫、夜間痛醒”，立即就診（可能提示AVN或DVT）。02營養(yǎng)支持：多吃富含鈣（牛奶、小魚干）、維生素D（蛋黃、日曬）的食物，避免煙酒（尼古丁會(huì)收縮血管，影響血供）。03隨訪計(jì)劃我們?yōu)樗⒘恕半娮与S訪檔案”，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期復(fù)查：3個(gè)月：MRI（評(píng)估血供）+步態(tài)分析（是否存在跛行）。1個(gè)月：X線（看骨折對(duì)位）+踝泵運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)情況（目標(biāo)：背伸15、跖屈30）。6個(gè)月：CT（看骨痂成熟度）+功能評(píng)分（AOFAS踝-后足評(píng)分，目標(biāo)≥80分）。08總結(jié)總結(jié)回顧王師傅的診療過程，我最深的體會(huì)是：距骨骨折的護(hù)理，本質(zhì)上是“與時(shí)間和血供的賽跑”——從入院時(shí)的疼痛管理，到術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)，再到長期的并發(fā)癥監(jiān)測(cè)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要“精準(zhǔn)、耐心、溫度”。2025年的今天，隨著診療