急診科糖尿病急癥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，68歲，因“意識(shí)模糊伴口渴、多尿3小時(shí)”于2025年5月12日14:30由家屬急診送入我院急診科?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd）控制血糖，近半年未規(guī)律監(jiān)測血糖，未遵醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，吸煙史40年，每日約10支，未戒煙。（二）主訴與現(xiàn)病史患者家屬代訴，患者3小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多尿，飲水量較平時(shí)明顯增加（約1500ml/3h），排尿次數(shù)頻繁（約8次/3h），隨后逐漸出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，伴煩躁不安，無肢體抽搐、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。家屬遂急呼120送入我院。途中患者意識(shí)狀態(tài)無明顯改善，測末梢血糖提示“HI”（超過血糖儀測量上限33.3mmol/L）。（三）既往史與個(gè)人史既往史：2型糖尿病病史10年，初始通過飲食控制及運(yùn)動(dòng)療法，血糖控制尚可；5年前因血糖控制不佳開始口服降糖藥物治療，具體用藥如上述。近1年患者自覺身體狀況尚可，未定期到醫(yī)院復(fù)診，自行減少藥物服用頻次，偶爾漏服。否認(rèn)高血壓、高血脂、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。個(gè)人史：生于本地，無長期外地旅居史，吸煙40年，每日10支，飲酒史30年，每日飲白酒約2兩，近半年飲酒量有所增加。已婚，配偶及子女健康，家庭關(guān)系和睦。（四）體格檢查入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸26次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。意識(shí)模糊，GCS評(píng)分12分（睜眼4分，語言4分，運(yùn)動(dòng)4分），煩躁不安，查體欠合作。皮膚黏膜干燥，彈性差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏?？诖礁稍?，無發(fā)紺，咽部無充血。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢肌張力正常，肌力檢查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。四肢末梢濕冷，甲床充盈時(shí)間延長（約3秒）。（五）輔助檢查1.血糖監(jiān)測：入院即刻末梢血糖＞33.3mmol/L，靜脈血糖35.6mmol/L。2.血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.18，PaCO?32mmHg，PaO?85mmHg，HCO??12mmol/L，BE-13mmol/L，乳酸2.5mmol/L。3.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。4.生化檢查：血鉀3.2mmol/L，血鈉155mmol/L，血氯112mmol/L，血尿素氮10.5mmol/L，血肌酐135μmol/L，尿酸450μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，淀粉酶50U/L，肌酸激酶180U/L，肌鈣蛋白I0.05ng/ml。5.尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（+++），尿蛋白（+），尿比重1.030，pH5.0。6.心電圖：竇性心動(dòng)過速，心率110次/分，ST-T段未見明顯異常。7.頭顱CT：未見明顯出血灶及占位性病變，腦溝、腦回稍增寬，提示腦萎縮。（六）初步診斷1.2型糖尿病伴酮癥酸中毒（重度）2.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、高鈉血癥）3.代謝性酸中毒4.腦萎縮二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液不足與糖尿病酮癥酸中毒導(dǎo)致的滲透性利尿、嘔吐（無嘔吐則改為“液體攝入不足”）有關(guān)。2.電解質(zhì)紊亂與酮癥酸中毒時(shí)鉀離子丟失、脫水導(dǎo)致的電解質(zhì)濃縮有關(guān)。3.酸堿平衡失調(diào)與酮體生成過多導(dǎo)致代謝性酸中毒有關(guān)。4.意識(shí)障礙與高血糖、酸中毒導(dǎo)致腦功能受損有關(guān)。5.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與意識(shí)模糊、煩躁不安有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與患者對(duì)糖尿病疾病認(rèn)知不足、不遵醫(yī)囑用藥及監(jiān)測血糖有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：感染、低血糖、急性腎衰竭、心力衰竭等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)）（1）患者體液不足得到糾正，生命體征平穩(wěn)，血壓維持在90/60mmHg以上，心率降至100次/分以下，尿量每小時(shí)≥30ml，皮膚黏膜彈性改善。（2）電解質(zhì)紊亂糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L。（3）代謝性酸中毒改善，pH值升至7.35以上，HCO??升至18mmol/L以上。（4）患者意識(shí)狀態(tài)逐漸清醒，GCS評(píng)分提高至15分。（5）患者未發(fā)生受傷等意外事件。2.長期目標(biāo)（住院期間及出院后）（1）患者血糖水平控制穩(wěn)定，空腹血糖維持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖維持在小于10.0mmol/L。（2）患者及家屬掌握糖尿病的相關(guān)知識(shí)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測等。（3）患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，遵醫(yī)囑規(guī)律用藥、監(jiān)測血糖，定期復(fù)診。（4）患者未發(fā)生糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.急救護(hù)理：立即建立靜脈通路，快速補(bǔ)液糾正脫水；小劑量胰島素靜脈泵入降低血糖；糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。2.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛蛄康戎笜?biāo)變化。3.安全護(hù)理：加強(qiáng)防護(hù)，防止患者跌倒、墜床等意外發(fā)生。4.基礎(chǔ)護(hù)理：保持呼吸道通暢，做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等。5.健康教育：向患者及家屬講解糖尿病酮癥酸中毒的誘因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防措施，指導(dǎo)患者正確用藥、監(jiān)測血糖、合理飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。6.并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察有無感染、低血糖、急性腎衰竭等并發(fā)癥的跡象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急救護(hù)理實(shí)施1.靜脈通路建立：患者入院后，立即給予雙人核對(duì)，選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈行中心靜脈穿刺置管，同時(shí)建立外周靜脈通路2條（左側(cè)前臂及右側(cè)手背），確保液體及藥物能夠快速輸入。中心靜脈通路用于監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），指導(dǎo)補(bǔ)液速度及量；外周靜脈通路一條用于輸注生理鹽水快速補(bǔ)液，另一條用于胰島素泵入及其他藥物輸注。2.快速補(bǔ)液糾正脫水：根據(jù)患者脫水程度（評(píng)估為重度脫水，估計(jì)失水量約為體重的10%，患者體重60kg，失水量約6000ml），制定補(bǔ)液計(jì)劃。初始給予0.9%氯化鈉注射液快速靜脈滴注，前2小時(shí)輸入1000-1500ml，隨后根據(jù)CVP、尿量及生命體征調(diào)整補(bǔ)液速度。第1個(gè)24小時(shí)計(jì)劃補(bǔ)液4000-5000ml。補(bǔ)液過程中密切監(jiān)測CVP，維持在8-12-H?O，避免補(bǔ)液過快導(dǎo)致心力衰竭。入院后第1小時(shí)輸入生理鹽水800ml，第2小時(shí)輸入700ml，患者血壓逐漸升至105/70mmHg，心率降至98次/分，尿量增至40ml/h。3.胰島素治療：采用小劑量胰島素靜脈泵入，初始劑量為0.1U/（kg·h），患者體重60kg，故給予胰島素6U/h泵入。泵入前給予生理鹽水50ml+胰島素50U稀釋，嚴(yán)格核對(duì)胰島素劑量及泵入速度。每小時(shí)監(jiān)測末梢血糖一次，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素泵入速度。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，將胰島素泵入液改為5%葡萄糖注射液+胰島素（按每3-4g葡萄糖加1U胰島素），避免血糖下降過快導(dǎo)致低血糖或腦水腫。入院后1小時(shí)血糖30.2mmol/L，2小時(shí)血糖25.5mmol/L，3小時(shí)血糖20.8mmol/L，4小時(shí)血糖15.6mmol/L，5小時(shí)血糖13.8mmol/L，遂調(diào)整為5%葡萄糖注射液500ml+胰島素12U靜脈滴注，速度為80ml/h。4.電解質(zhì)及酸堿平衡糾正：患者入院時(shí)血鉀3.2mmol/L，給予10%氯化鉀注射液加入生理鹽水或葡萄糖注射液中靜脈滴注，初始補(bǔ)鉀速度為20mmol/h（即10%氯化鉀15ml加入500ml液體中），根據(jù)血鉀監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補(bǔ)鉀量及速度。每2小時(shí)監(jiān)測血鉀一次，入院后2小時(shí)血鉀3.3mmol/L，4小時(shí)血鉀3.5mmol/L，6小時(shí)血鉀3.8mmol/L，隨后將補(bǔ)鉀速度調(diào)整為10mmol/h?；颊哐?dú)夥治鎏崾局囟却x性酸中毒（pH7.18，HCO??12mmol/L），因患者無嚴(yán)重呼吸困難及循環(huán)衰竭，暫未給予碳酸氫鈉糾正酸中毒，密切觀察血?dú)庾兓S著補(bǔ)液及胰島素治療的進(jìn)行，酸中毒逐漸糾正。入院后4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.25，PaCO?34mmHg，HCO??15mmol/L，BE-9mmol/L；8小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.32，PaCO?35mmHg，HCO??18mmol/L，BE-6mmol/L。（二）病情監(jiān)測1.生命體征監(jiān)測：給予心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度一次，待病情穩(wěn)定后改為每1小時(shí)監(jiān)測一次。記錄監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征異常?；颊呷朐汉笄?小時(shí)血壓波動(dòng)在95-105/60-70mmHg，心率100-112次/分，呼吸24-26次/分，血氧飽和度92%-94%（未吸氧）；給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min后，血氧飽和度升至96%-98%。4小時(shí)后生命體征逐漸穩(wěn)定，血壓110/75mmHg，心率90次/分，呼吸20次/分。2.意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測：每30分鐘評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，采用GCS評(píng)分記錄。入院時(shí)GCS評(píng)分12分，意識(shí)模糊；2小時(shí)后GCS評(píng)分13分，呼之能應(yīng)，回答問題較前清晰；4小時(shí)后GCS評(píng)分14分，意識(shí)基本清醒，能正確回答簡單問題；8小時(shí)后GCS評(píng)分15分，意識(shí)完全清醒。3.血糖監(jiān)測：每小時(shí)監(jiān)測末梢血糖一次，血糖降至13.9mmol/L后改為每2小時(shí)監(jiān)測一次，病情穩(wěn)定后改為每4小時(shí)監(jiān)測一次。準(zhǔn)確記錄血糖數(shù)值，繪制血糖變化曲線，為調(diào)整胰島素劑量提供依據(jù)。4.電解質(zhì)及血?dú)夥治霰O(jiān)測：每2小時(shí)監(jiān)測血鉀、血鈉、血氯一次，每4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治鲆淮?，根?jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液及補(bǔ)鉀方案。5.尿量監(jiān)測：給予留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24小時(shí)總尿量，評(píng)估腎功能及脫水糾正情況。入院后前2小時(shí)尿量分別為20ml、30ml，隨后尿量逐漸增加至40-50ml/h，24小時(shí)尿量約2500ml。6.其他監(jiān)測：密切觀察患者皮膚黏膜彈性、甲床充盈時(shí)間等，評(píng)估脫水糾正情況；觀察患者有無嘔吐、腹痛、呼吸困難等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。（三）安全護(hù)理1.環(huán)境安全：將患者安置在急診科搶救室，保持環(huán)境安靜、整潔，光線充足，避免強(qiáng)光刺激。病床周圍設(shè)置床擋，防止患者墜床。移除床旁多余物品，保持通道通暢。2.約束護(hù)理：患者入院初期煩躁不安，為防止其拔除靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等，在征得家屬同意后，給予雙側(cè)腕部約束帶約束，約束帶松緊以能伸入一指為宜，每2小時(shí)放松約束帶一次，每次15-30分鐘，觀察約束部位皮膚情況，有無紅腫、破損等。待患者意識(shí)清醒、煩躁緩解后，解除約束帶。3.專人守護(hù)：安排專人守護(hù)患者，密切觀察患者病情變化及情緒狀態(tài)，及時(shí)滿足患者需求，避免意外發(fā)生。（四）基礎(chǔ)護(hù)理1.呼吸道護(hù)理：保持患者呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，定期檢查鼻導(dǎo)管位置是否正確，有無堵塞。鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，定期為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。2.口腔護(hù)理：患者口腔黏膜干燥，每日給予口腔護(hù)理2次，采用生理鹽水棉球擦拭口腔，保持口腔清潔濕潤，預(yù)防口腔感染。3.皮膚護(hù)理：患者皮膚干燥，彈性差，每日給予溫水擦浴1次，擦浴后涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。定期為患者翻身，每2小時(shí)翻身一次，避免*局部皮膚長期受壓，預(yù)防壓瘡發(fā)生。觀察皮膚有無破損、紅腫等情況。4.導(dǎo)尿護(hù)理：保持留置導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓。每日給予尿道口護(hù)理2次，采用0.5%聚維酮碘棉球擦拭尿道口及會(huì)陰部，預(yù)防尿路感染。定期更換尿袋，記錄尿量及尿液顏色、性質(zhì)。（五）健康教育1.疾病知識(shí)講解：患者意識(shí)清醒后，向患者及家屬詳細(xì)講解糖尿病酮癥酸中毒的誘因（如感染、飲食不當(dāng)、藥物中斷、飲酒等）、臨床表現(xiàn)（如口渴、多尿、意識(shí)障礙等）、治療方法及預(yù)防措施，提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知水平。2.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解降糖藥物的種類、作用機(jī)制、用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。告知患者應(yīng)遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，不可自行增減劑量或漏服、停服。演示胰島素的注射方法（如患者后續(xù)需要胰島素治療），包括注射部位選擇、消毒方法、注射技巧等。3.血糖監(jiān)測指導(dǎo)：教會(huì)患者及家屬使用血糖儀監(jiān)測末梢血糖的方法，包括采血部位選擇、采血方法、血糖儀操作步驟及結(jié)果記錄。告知患者血糖監(jiān)測的重要性，指導(dǎo)患者定期監(jiān)測血糖，包括空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，記錄血糖監(jiān)測結(jié)果，便于醫(yī)生調(diào)整治療方案。4.飲食指導(dǎo)：給予糖尿病飲食指導(dǎo)，告知患者應(yīng)控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例。主食以粗糧為主，如燕麥、糙米等，避免精制米面；多吃新鮮蔬菜，適量食用水果（選擇低糖水果，如蘋果、梨等，在兩餐之間食用）；控制蛋白質(zhì)攝入，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如魚、瘦肉、蛋、奶等；減少脂肪攝入，避免油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等。告知患者戒煙限酒，避免飲酒誘發(fā)酮癥酸中毒。5.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者身體狀況，指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在餐后1-2小時(shí)，每次運(yùn)動(dòng)30分鐘左右，每周運(yùn)動(dòng)3-5次。告知患者運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身攜帶糖果或餅干，以防發(fā)生低血糖。6.定期復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)診，復(fù)查血糖、糖化血紅蛋白、電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案。如有口渴、多尿、體重明顯變化等情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。（六）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.感染預(yù)防：密切觀察患者體溫變化，定期復(fù)查血常規(guī)，觀察有無感染跡象。保持患者皮膚、口腔、尿道口等部位清潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染?；颊呷朐汉笱Ｒ?guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，考慮存在感染可能，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染。2.低血糖預(yù)防：密切監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)格控制胰島素劑量及補(bǔ)液速度，避免血糖下降過快。告知患者及家屬低血糖的臨床表現(xiàn)（如心慌、手抖、出冷汗、意識(shí)模糊等），如出現(xiàn)低血糖癥狀，應(yīng)立即給予含糖食物或飲料，嚴(yán)重時(shí)及時(shí)就醫(yī)。3.急性腎衰竭預(yù)防：密切監(jiān)測尿量、血尿素氮、血肌酐等指標(biāo)變化，保持液體平衡，避免補(bǔ)液不足或過多?；颊呷朐汉笱蛩氐把◆p度升高，隨著脫水糾正，尿量增加，入院后24小時(shí)復(fù)查血尿素氮7.5mmol/L，血肌酐110μmol/L，逐漸恢復(fù)正常。4.心力衰竭預(yù)防：密切監(jiān)測CVP、心率、呼吸等指標(biāo)變化，控制補(bǔ)液速度及量，避免補(bǔ)液過快導(dǎo)致心力衰竭?；颊呷朐汉驝VP維持在8-10-H?O，未出現(xiàn)心力衰竭跡象。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.急救處理及時(shí)高效：患者入院后，護(hù)理人員能夠迅速建立靜脈通路，制定并實(shí)施快速補(bǔ)液、小劑量胰島素泵入等急救措施，為患者的搶救贏得了時(shí)間。中心靜脈通路的建立不僅便于監(jiān)測CVP，指導(dǎo)補(bǔ)液，還保證了胰島素及其他藥物的準(zhǔn)確輸注。2.病情監(jiān)測全面細(xì)致：護(hù)理人員密切監(jiān)測患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、尿量等指?biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整護(hù)理措施，確保患者病情穩(wěn)定。例如，在血糖降至13.9mmol/L時(shí)，及時(shí)調(diào)整胰島素輸注方案，避免了低血糖的發(fā)生。3.安全護(hù)理到位：針對(duì)患者意識(shí)模糊、煩躁不安的情況，護(hù)理人員采取了床擋防護(hù)、約束護(hù)理、專人守護(hù)等措施，有效防止了患者跌倒、墜床、拔除管道等意外事件的發(fā)生。4.健康教育個(gè)性化：根據(jù)患者的文化程度、認(rèn)知水平及病情特點(diǎn)，護(hù)理人員采用通俗易懂的語言向患者及家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容涵蓋疾病知識(shí)、用藥、血糖監(jiān)測、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面，并進(jìn)行了現(xiàn)場演示和指導(dǎo)，提高了患者及家屬的依從性。（二）護(hù)理不足1.初始補(bǔ)鉀速度略顯保守：患者入院時(shí)血鉀3.2mmol/L，初始補(bǔ)鉀速度為20mmol/h，雖然在安全范圍內(nèi)，但患者因滲透性利尿?qū)е骡涬x子丟失較多，補(bǔ)鉀速度可以適當(dāng)加快，以更快糾正低鉀血癥，避免因低鉀血癥導(dǎo)致心律失常等并發(fā)癥。2.健康教育時(shí)機(jī)有待優(yōu)化：患者意識(shí)清醒后立即進(jìn)行了較為全面的健康教育，但此時(shí)患者身體較為虛弱，可能對(duì)健康教育內(nèi)容的接受程度有限?？梢赃m當(dāng)調(diào)整健康教育的時(shí)機(jī)，分階段、分重點(diǎn)進(jìn)行，在患者病情穩(wěn)定后逐步深入講解。3.心理護(hù)理有