免疫治療腎臟保護(hù)策略演講人2025-12-16免疫治療腎臟保護(hù)策略作為腫瘤免疫治療領(lǐng)域深耕多年的臨床研究者，我親歷了免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）、嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T）等療法從實(shí)驗(yàn)室走向臨床的突破性進(jìn)展。這些療法通過(guò)重塑機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答，為晚期患者帶來(lái)了前所未有的生存希望。然而，在療效高歌猛進(jìn)的同時(shí)，免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）也逐漸凸顯，其中腎臟損傷作為irAEs的重要組成，其發(fā)生率雖低于肺炎、結(jié)腸炎等（約2%-5%，CAR-T療法可達(dá)10%-30%），但一旦進(jìn)展為急性腎損傷（AKI）或慢性腎臟?。–KD），不僅會(huì)中斷抗腫瘤治療，更可能對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后造成不可逆影響。因此，構(gòu)建系統(tǒng)化、個(gè)體化的免疫治療腎臟保護(hù)策略，已成為臨床實(shí)踐中的核心命題。本文將從機(jī)制解析、預(yù)防、監(jiān)測(cè)、干預(yù)及未來(lái)展望五個(gè)維度，與各位同仁共同探討這一領(lǐng)域的最新進(jìn)展與實(shí)踐思考。免疫治療腎臟保護(hù)策略一、免疫治療相關(guān)腎損傷的機(jī)制解析：從“免疫失衡”到“腎臟損傷”的病理生理鏈理解腎損傷的發(fā)病機(jī)制是制定保護(hù)策略的基礎(chǔ)。免疫治療的本質(zhì)是通過(guò)解除免疫抑制、增強(qiáng)效應(yīng)T細(xì)胞活性來(lái)殺傷腫瘤，但過(guò)度或異常的免疫激活可能打破免疫穩(wěn)態(tài)，對(duì)正常腎臟組織產(chǎn)生“誤傷”。其機(jī)制復(fù)雜多樣，不同治療方式的致病路徑存在差異，需分層解析。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）相關(guān)腎損傷的機(jī)制ICIs（如抗PD-1/PD-L1、抗CTLA-4抗體）通過(guò)阻斷免疫檢查點(diǎn)通路，解除T細(xì)胞功能抑制。然而，PD-1/PD-L1通路不僅參與腫瘤免疫逃逸，也在外周免疫耐受中發(fā)揮關(guān)鍵作用——PD-L1在腎小管上皮細(xì)胞、足細(xì)胞、系膜細(xì)胞上均有表達(dá)，通過(guò)與T細(xì)胞PD-1結(jié)合，抑制局部免疫反應(yīng)，避免腎臟炎癥損傷。當(dāng)ICIs阻斷該通路后，T細(xì)胞可能被異常激活，通過(guò)以下途徑損傷腎臟：1.T細(xì)胞介導(dǎo)的直接組織損傷：活化的CD8+T細(xì)胞可識(shí)別腎臟細(xì)胞表面異常表達(dá)的抗原（如應(yīng)激狀態(tài)下暴露的自身抗原），通過(guò)穿孔素/顆粒酶途徑誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞、足細(xì)胞凋亡；CD4+T細(xì)胞則分化為T(mén)h1或Th17細(xì)胞，分泌IFN-γ、IL-17等促炎因子，進(jìn)一步招募中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，引發(fā)腎間質(zhì)炎癥和腎小球炎癥。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）相關(guān)腎損傷的機(jī)制2.自身免疫反應(yīng)激活：ICIs可能打破中樞和外周免疫耐受，誘發(fā)針對(duì)腎臟自身抗原的免疫應(yīng)答。例如，抗PD-1治療可促進(jìn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）功能下降，導(dǎo)致自身反應(yīng)性T細(xì)胞克隆擴(kuò)增，誘發(fā)抗腎小管基底膜抗體（anti-TBM）、抗核抗體（ANA）等產(chǎn)生，臨床表現(xiàn)為自身免疫性間質(zhì)性腎炎、免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。3.非免疫性機(jī)制協(xié)同作用：部分患者存在基礎(chǔ)腎臟?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病腎?。┗蚝喜⑹褂媚I毒性藥物（如化療藥、抗生素），ICIs可能通過(guò)加劇腎血流灌注下降、氧化應(yīng)激等非免疫途徑，加重腎小管-間質(zhì)損傷。CAR-T細(xì)胞療法相關(guān)腎損傷的機(jī)制CAR-T療法的腎損傷風(fēng)險(xiǎn)更高，其機(jī)制與“細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）”和“免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）”密切相關(guān)，但也存在CAR-T細(xì)胞直接浸潤(rùn)等獨(dú)特機(jī)制：1.細(xì)胞因子風(fēng)暴（CRS）介導(dǎo)的損傷：CAR-T細(xì)胞在體內(nèi)大量擴(kuò)增后，釋放大量細(xì)胞因子（如IL-6、IFN-γ、TNF-α），引發(fā)全身炎癥反應(yīng)。IL-6可增加血管通透性，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量下降、腎灌注不足；TNF-α可直接損傷腎小管上皮細(xì)胞，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡；IFN-γ則促進(jìn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，釋放氧自由基，加劇腎臟氧化應(yīng)激。CAR-T細(xì)胞療法相關(guān)腎損傷的機(jī)制2.CAR-T細(xì)胞直接腎臟浸潤(rùn)：動(dòng)物模型研究顯示，CAR-T細(xì)胞可歸巢至腎臟，通過(guò)識(shí)別腎臟細(xì)胞表面低表達(dá)的靶抗原（如碳酸酐酶IX在腎小管上皮的表達(dá)）導(dǎo)致直接細(xì)胞毒性。這種浸潤(rùn)在CD19CAR-T治療B細(xì)胞惡性腫瘤中較為常見(jiàn)，可能與B細(xì)胞清除后腎臟微環(huán)境改變有關(guān)。013.血栓性微血管?。═MA）：CAR-T療法相關(guān)的TMA發(fā)生率約3%-10%，其機(jī)制與補(bǔ)體激活、內(nèi)皮損傷、抗血管生成因子釋放（如VEGF被消耗）有關(guān)，臨床表現(xiàn)為微血管性溶血性貧血、血小板減少和AKI，病理可見(jiàn)腎小球毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死、血栓形成。024.腫瘤溶解綜合征（TLS）：對(duì)于腫瘤負(fù)荷高的患者，CAR-T細(xì)胞快速殺傷腫瘤細(xì)胞可導(dǎo)致大量細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)（如尿酸、磷酸鹽）釋放，引發(fā)高尿酸血癥、高磷血癥，導(dǎo)致急性尿酸性腎病或鈣磷沉積，加重腎損傷。03其他免疫治療方式的腎損傷機(jī)制除ICIs和CAR-T外，免疫治療還包括免疫激動(dòng)劑（如抗OX40、抗GITR抗體）、治療性癌癥疫苗等，其腎損傷機(jī)制尚在探索中，但核心仍與免疫激活過(guò)度、炎癥因子風(fēng)暴或自身免疫反應(yīng)失衡相關(guān)。例如，抗OX40抗體可增強(qiáng)T細(xì)胞活化，理論上存在誘發(fā)自身免疫性腎炎的風(fēng)險(xiǎn)；溶瘤病毒療法則可能通過(guò)病毒直接感染腎細(xì)胞或激活先天免疫，導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎。二、免疫治療腎臟保護(hù)策略的預(yù)防體系：從“高危識(shí)別”到“個(gè)體化干預(yù)”預(yù)防是腎臟保護(hù)的核心?；谏鲜鰴C(jī)制，預(yù)防策略需圍繞“高危因素識(shí)別”“藥物選擇優(yōu)化”“基礎(chǔ)疾病管理”三個(gè)維度構(gòu)建，旨在從源頭降低腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。高?；颊叩暮Y選與分層并非所有患者免疫治療后都會(huì)發(fā)生腎損傷，精準(zhǔn)識(shí)別高危人群是實(shí)現(xiàn)個(gè)體化預(yù)防的前提。臨床需關(guān)注以下高危因素：1.基礎(chǔ)腎功能異常：基線(xiàn)估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<60ml/min/1.73m2、血肌酐升高、蛋白尿（尿蛋白/肌酐比值>300mg/g）的患者，腎臟代償能力下降，對(duì)免疫介導(dǎo)的損傷更敏感。2.合并自身免疫性疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者，存在基礎(chǔ)免疫失衡，ICIs可能誘發(fā)或加重狼瘡性腎炎、冷球蛋白血癥腎損害。3.聯(lián)合腎毒性藥物治療：如順鉑（化療藥）、萬(wàn)古霉素（抗生素）、非甾體抗炎藥（NSAIDs）等，這些藥物本身具有腎毒性，與免疫治療聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同損傷效應(yīng)。高?；颊叩暮Y選與分層0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.高齡與合并癥：>65歲患者常合并高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等，腎血流灌注下降，腎小管功能減退，且藥物代謝能力減弱，腎損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。針對(duì)上述高危患者，建議治療前完善自身抗體（ANA、ANCA、抗GBM抗體）、補(bǔ)體（C3、C4）、免疫球蛋白等檢查，評(píng)估基礎(chǔ)免疫狀態(tài)；對(duì)合并CKD者，需腎內(nèi)科會(huì)診，制定個(gè)體化藥物調(diào)整方案。5.免疫治療史：既往使用ICIs發(fā)生irAEs（尤其是間質(zhì)性肺炎、結(jié)腸炎）的患者，再次使用免疫治療時(shí)腎損傷風(fēng)險(xiǎn)升高，提示個(gè)體免疫應(yīng)答背景的易感性。免疫治療方案的優(yōu)化選擇不同免疫治療方案的腎損傷風(fēng)險(xiǎn)存在差異，需根據(jù)患者個(gè)體情況權(quán)衡療效與安全性：1.ICIs的選擇與劑量調(diào)整：抗PD-1/PD-L1抑制劑的腎損傷風(fēng)險(xiǎn)低于抗CTLA-4抑制劑（前者約2%-3%，后者約5%-7%），可能與CTLA-4在T細(xì)胞活化早期階段更廣泛參與免疫調(diào)節(jié)有關(guān)。對(duì)于高危患者，優(yōu)先選擇單藥抗PD-1/PD-L1治療，而非聯(lián)合CTLA-4抑制劑；若必須聯(lián)合，可考慮降低CTLA-4抑制劑劑量（如伊匹木單抗從3mg/kg降至1mg/kg）。2.CAR-T療法的預(yù)處理優(yōu)化：對(duì)于高腫瘤負(fù)荷患者，CAR-T治療前需充分降低腫瘤負(fù)荷（如化療橋接），減少TLS風(fēng)險(xiǎn)；預(yù)處理方案中可避免使用大劑量環(huán)磷酰胺（其代謝產(chǎn)物丙烯醛可直接損傷腎小管），改用氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺（劑量調(diào)整為環(huán)磷酰胺500mg/m2）。免疫治療方案的優(yōu)化選擇3.避免聯(lián)合腎毒性藥物：免疫治療期間盡量避免使用NSAIDs、氨基糖苷類(lèi)抗生素、造影劑等腎毒性藥物；若必須使用，需監(jiān)測(cè)腎功能并調(diào)整劑量，如造影劑使用前水化（生理鹽水1ml/kg/h，術(shù)前12小時(shí)至術(shù)后6小時(shí)），選擇低滲或等滲造影劑?；A(chǔ)疾病的全程管理基礎(chǔ)腎臟病或代謝異?？娠@著增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，需在免疫治療前后進(jìn)行全程管理：1.高血壓與糖尿病控制：高血壓患者需將血壓控制在<130/80mmHg（尿蛋白>1g/d時(shí)建議<125/75mmHg），優(yōu)先使用ACEI/ARB類(lèi)藥物（如依那普利、氯沙坦），此類(lèi)藥物除降壓外，還可降低腎小球內(nèi)壓、減少蛋白尿，對(duì)腎臟具有保護(hù)作用；糖尿病患者需糖化血紅蛋白（HbA1c）<7%，避免血糖波動(dòng)加劇腎小管損傷。2.慢性腎臟?。–KD）患者的藥物調(diào)整：對(duì)于eGFR30-60ml/min/1.73m2的患者，ICIs無(wú)需調(diào)整劑量（因其主要經(jīng)肝臟代謝），但需密切監(jiān)測(cè)腎功能；eGFR<30ml/min/1.73m2或透析患者，需謹(jǐn)慎評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)，建議腎內(nèi)科多學(xué)科會(huì)診（MDT）后決定是否啟用免疫治療及劑量調(diào)整。基礎(chǔ)疾病的全程管理3.水化與電解質(zhì)平衡：免疫治療前24小時(shí)開(kāi)始水化（靜脈或口服補(bǔ)液量>2000ml/d），維持尿量>100ml/h，尤其對(duì)于CAR-T療法患者，可有效預(yù)防CRS相關(guān)的腎灌注不足；同時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉、血鎂，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥可加重腎小管酸中毒）。三、免疫治療相關(guān)腎損傷的監(jiān)測(cè)體系：從“傳統(tǒng)指標(biāo)”到“新型生物標(biāo)志物”的早期預(yù)警早期發(fā)現(xiàn)是改善腎損傷預(yù)后的關(guān)鍵。免疫治療相關(guān)腎損傷起病隱匿，部分患者無(wú)明顯癥狀，僅表現(xiàn)為血肌酐輕度升高，因此需建立多維度、動(dòng)態(tài)化的監(jiān)測(cè)體系，實(shí)現(xiàn)“早識(shí)別、早干預(yù)”。傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用與局限性1.血肌酐（Scr）與eGFR：目前臨床最常用的腎功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但敏感性較低——當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)功能下降50%時(shí)，Scr才明顯升高，且易受年齡、性別、肌肉量、飲食等因素影響。例如，老年患者肌肉量減少，Scr可能“假性正?！保谏w腎損傷。2.尿常規(guī)：可發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿、尿沉渣異常（如腎小管上皮細(xì)胞、顆粒管型），對(duì)腎小管-間質(zhì)損傷有一定提示價(jià)值。但蛋白尿非特異性，糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病也可導(dǎo)致；且尿常規(guī)檢查易受操作誤差影響（如標(biāo)本污染）。3.24小時(shí)尿蛋白定量：是評(píng)估蛋白尿的金標(biāo)準(zhǔn)，但操作繁瑣、患者依從性差，難以頻繁監(jiān)測(cè)。新型生物標(biāo)志物的探索與應(yīng)用為彌補(bǔ)傳統(tǒng)指標(biāo)的不足，近年來(lái)多種新型腎臟損傷生物標(biāo)志物被研究，其優(yōu)勢(shì)在于“早期、特異、動(dòng)態(tài)”，能更精準(zhǔn)地反映腎損傷部位和機(jī)制：1.腎小管損傷標(biāo)志物：-中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）：由腎小管上皮細(xì)胞在損傷后2小時(shí)內(nèi)快速表達(dá)，尿NGAL升高早于Scr3-6小時(shí)，對(duì)ICIs相關(guān)急性腎小管壞死（ATN）具有早期診斷價(jià)值（ROC曲線(xiàn)下面積AUC=0.89）。-腎損傷分子-1（KIM-1）：定位于腎小管上皮細(xì)胞頂端，在缺血或毒性損傷后48小時(shí)顯著升高，尿KIM-1水平與腎小管損傷程度正相關(guān)（AUC=0.92），尤其適用于區(qū)分腎小管損傷與腎小球疾病。新型生物標(biāo)志物的探索與應(yīng)用-肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）：在腎小管氧化應(yīng)激時(shí)表達(dá)增加，尿L-FABP可預(yù)測(cè)免疫治療患者AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（敏感性82%，特異性78%），且與遠(yuǎn)期腎功能進(jìn)展相關(guān)。2.腎小球損傷標(biāo)志物：-尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin）：分子量較?。?0kDa），當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障受損時(shí)（如微小病變腎病、膜性腎?。┥撸瑢?duì)免疫復(fù)合物性腎小球腎炎有提示作用。-尿IgG、α1-微球蛋白：反映腎小球?yàn)V過(guò)膜大小屏障損傷，尿IgG/IgM比值>3提示腎小球病變?yōu)橹?，而?-微球蛋白（分子量26kDa）升高則提示腎小管重吸收功能障礙。新型生物標(biāo)志物的探索與應(yīng)用3.炎癥與免疫激活標(biāo)志物：-血清IL-6、TNF-α：在CAR-T相關(guān)CRS中顯著升高，與腎損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（IL-6>500pg/ml時(shí)AKI風(fēng)險(xiǎn)增加4倍），可用于預(yù)測(cè)CRS相關(guān)腎損傷。-尿MCP-1（單核細(xì)胞趨化蛋白-1）：由腎小管上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌，介導(dǎo)單核細(xì)胞浸潤(rùn)至腎間質(zhì)，尿MCP-1升高提示間質(zhì)炎癥（AUC=0.85），對(duì)ICIs相關(guān)間質(zhì)性腎炎有早期預(yù)警價(jià)值。監(jiān)測(cè)頻率與動(dòng)態(tài)管理根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)分層制定個(gè)體化監(jiān)測(cè)方案：-低危患者：基線(xiàn)腎功能正常、無(wú)高危因素，每2-4周監(jiān)測(cè)Scr、尿常規(guī)，治療3個(gè)月后可延長(zhǎng)至每3個(gè)月1次。-中高?；颊撸夯€(xiàn)腎功能異常、合并自身免疫病或聯(lián)合腎毒性藥物，治療前1周、治療中每周（前3個(gè)月）、治療后每2周監(jiān)測(cè)Scr、尿常規(guī)，同時(shí)檢測(cè)尿NGAL、KIM-1等生物標(biāo)志物（每2-4周1次）。-CAR-T治療患者：回輸前、回輸后第3、7、14、28天監(jiān)測(cè)Scr、尿常規(guī)、IL-6、TNF-α，若出現(xiàn)CRS（發(fā)熱、低血壓），需增加監(jiān)測(cè)頻率（每24-48小時(shí)1次），并行腎臟超聲評(píng)估腎血流灌注。監(jiān)測(cè)頻率與動(dòng)態(tài)管理四、免疫治療相關(guān)腎損傷的干預(yù)策略：從“分級(jí)治療”到“多學(xué)科協(xié)作”一旦發(fā)生免疫治療相關(guān)腎損傷，需根據(jù)損傷類(lèi)型、嚴(yán)重程度及時(shí)干預(yù)，原則包括“暫停/減量免疫治療、控制炎癥、支持治療、腎臟替代治療”等，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（腫瘤科、腎內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科）的重要性。腎損傷嚴(yán)重程度分級(jí)與治療原則參考國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)（CTCAEv5.0），將免疫治療相關(guān)腎損傷分為1-4級(jí)：-1級(jí)（輕度）：Scr升高1.5倍上限（ULN）以?xún)?nèi)，或尿蛋白<2g/24h；處理：無(wú)需暫停免疫治療，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)（每周1-2次Scr、尿常規(guī)），控制基礎(chǔ)病（如降壓、降糖）。-2級(jí)（中度）：Scr升高1.5-3倍ULN，或尿蛋白2-3g/24h；處理：暫停免疫治療，啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素（潑尼松0.5-1mg/kg/d口服），若2周內(nèi)無(wú)改善，改為靜脈甲潑尼龍（0.5-1g/d×3天）。-3級(jí)（重度）：Scr升高3-6倍ULN，或尿蛋白>3g/24h，或伴腎功能急性下降（eGFR下降>50%）；處理：永久停用免疫治療，靜脈甲潑尼龍沖擊治療（0.5-1g/d×3天），若無(wú)效或進(jìn)展，加用免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、他克莫司），必要時(shí)血漿置換（針對(duì)抗GBM抗體陽(yáng)性、TMA患者）。腎損傷嚴(yán)重程度分級(jí)與治療原則-4級(jí)（危及生命）：Scr升高>6倍ULN，或需腎臟替代治療（RRT）；處理：永久停用免疫治療，甲潑尼龍沖擊+免疫抑制劑（如利妥昔單抗抗B細(xì)胞治療，或環(huán)孢素抑制T細(xì)胞），啟動(dòng)RRT（持續(xù)腎臟替代治療CRRT或間斷血液透析），同時(shí)積極糾正并發(fā)癥（感染、電解質(zhì)紊亂）。不同類(lèi)型腎損傷的針對(duì)性干預(yù)1.急性間質(zhì)性腎炎（AIN）：最常見(jiàn)類(lèi)型（約占ICIs相關(guān)腎損傷的60%-70%），病理可見(jiàn)腎間質(zhì)水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（T細(xì)胞為主）、腎小管變性壞死。治療首選糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍0.5-1g/d×3天后序貫潑尼松1mg/kg/d，4-8周減量），若對(duì)激素反應(yīng)不佳（Scr未下降或繼續(xù)升高），可加用他克莫司（起始劑量0.05-0.1mg/kg/d，目標(biāo)血藥濃度5-10ng/ml）或霉酚酸酯（1-2g/d）。2.免疫復(fù)合物性腎小球腎炎：約占15%-20%，病理可見(jiàn)腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物沉積（IgG、C3為主），伴系膜細(xì)胞增生、毛細(xì)血管袢炎癥。治療需聯(lián)合糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺（0.5-1g/m2每月1次）或嗎替麥考酚酯（1.5-2g/d），同時(shí)控制蛋白尿（ACEI/ARB+SGLT2抑制劑）。不同類(lèi)型腎損傷的針對(duì)性干預(yù)3.血栓性微血管?。═MA）：CAR-T相關(guān)TMA需早期識(shí)別，治療包括：①血漿置換（40-60ml/kg/次，每日1次，直至血小板>150×10?/L、LDH正常）；②補(bǔ)體抑制劑（如依庫(kù)珠單抗，抗C5抗體，900mg靜脈輸注，之后每周1200mg）；③RRT支持（伴AKI時(shí)）。4.細(xì)胞因子風(fēng)暴（CRS）相關(guān)腎損傷：CAR-T患者需首先控制CRS，托珠單抗（抗IL-6受體抗體，8mg/kg靜脈輸注，每12小時(shí)1次，直至CRS緩解）是一線(xiàn)治療，可快速降低IL-6水平，改善腎灌注；同時(shí)補(bǔ)充液體、血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。支持治療與腎臟功能保護(hù)無(wú)論何種類(lèi)型腎損傷，支持治療都是基礎(chǔ)：-水化與電解質(zhì)平衡：對(duì)于非少尿型AKI，維持每日尿量1500-2000ml，靜脈輸注0.9%氯化鈉或碳酸氫鈉（代謝性酸中毒時(shí)）；少尿型AKI需限制入量（前日尿量+500ml），糾正高鉀（葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖、聚苯乙烯磺酸鈉灌腸）。-腎毒性藥物規(guī)避：停用所有潛在腎毒性藥物（如NSAIDs、氨基糖苷類(lèi)、造影劑），調(diào)整經(jīng)腎排泄藥物劑量（如萬(wàn)古霉素、利奈唑胺根據(jù)eGFR減量）。-營(yíng)養(yǎng)支持：低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d），保證熱量攝入（25-30kcal/kg/d），補(bǔ)充必需氨基酸和酮酸，避免負(fù)氮平衡加重腎損傷。多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的重要性免疫治療相關(guān)腎損傷的治療涉及腫瘤療效與腎臟安全的平衡，需MDT團(tuán)隊(duì)共同決策：腎內(nèi)科評(píng)估腎損傷類(lèi)型、嚴(yán)重程度及治療方案；腫瘤科判斷是否暫停/重啟免疫治療，調(diào)整抗腫瘤方案；重癥醫(yī)學(xué)科處理AKI、CRS等危重并發(fā)癥；藥師監(jiān)控藥物相互作用與劑量調(diào)整。例如，對(duì)于晚期肺癌合并ICIs相關(guān)AIN的患者，MDT需權(quán)衡：繼續(xù)免疫治療可能加速腫瘤進(jìn)展，而停用免疫治療可能錯(cuò)失抗腫瘤機(jī)會(huì)——此時(shí)若激素治療有效，可在腎損傷穩(wěn)定后（Scr較基線(xiàn)下降>50%）重啟低劑量抗PD-1單藥治療，并密切監(jiān)測(cè)腎功能。五、免疫治療腎臟保護(hù)的未來(lái)展望：從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”到“主動(dòng)預(yù)防”的范式轉(zhuǎn)變隨著免疫治療的廣泛應(yīng)用，腎臟保護(hù)策略正從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)腎損傷”向“主動(dòng)預(yù)測(cè)、精準(zhǔn)預(yù)防”轉(zhuǎn)變，未來(lái)研究將聚焦以下方向：新型生物標(biāo)志物的臨床轉(zhuǎn)化與應(yīng)用盡管NGAL、KIM-1等生物標(biāo)志物顯示出良好前景，但多數(shù)研究為單中心回顧性分析，缺乏大樣本、多中心前瞻性驗(yàn)證。未來(lái)需開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)流程（如統(tǒng)一樣本采集、檢測(cè)方法），建立基于生物標(biāo)志物的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（如整合NGAL、IL-6、自身抗體的“腎損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分”），實(shí)現(xiàn)高?；颊叩脑缙诤Y查。靶向腎臟保護(hù)藥物的探索基于免疫治療相關(guān)腎損傷的機(jī)制，研發(fā)靶向性保護(hù)藥物是重要方向：-抗細(xì)胞因子藥物：如抗IL-6受體抗體（托珠單抗）、抗TNF-α抗體（英夫利昔單抗）預(yù)防CAR-T相關(guān)腎損傷；抗IL-17A抗體（司庫(kù)奇尤單抗）用于Th17介導(dǎo)的間質(zhì)性腎炎。-免疫調(diào)節(jié)劑：如低劑量IL-2擴(kuò)增Treg，恢復(fù)免疫平衡，減輕自身免疫性腎損傷；腺苷A2A受體激動(dòng)劑（如Regadenoson）抑