創(chuàng)傷患者轉運途中疼痛評估與鎮(zhèn)痛方案演講人01創(chuàng)傷患者轉運途中疼痛評估與鎮(zhèn)痛方案02轉運前疼痛評估：風險預判與個體化準備03轉運中動態(tài)疼痛監(jiān)測：實時評估與及時干預04個體化鎮(zhèn)痛方案構建：多模式鎮(zhèn)痛與精準用藥05特殊情境下的疼痛管理：挑戰(zhàn)與應對策略06團隊協作與流程優(yōu)化：構建“無縫銜接”的疼痛管理體系目錄01創(chuàng)傷患者轉運途中疼痛評估與鎮(zhèn)痛方案創(chuàng)傷患者轉運途中疼痛評估與鎮(zhèn)痛方案在創(chuàng)傷急救的“黃金時間”內，快速、安全的轉運是挽救患者生命、改善預后的關鍵環(huán)節(jié)。然而，轉運過程本身（如搬動、體位變動、車輛顛簸、環(huán)境變化等）可能成為繼發(fā)性損傷的“二次打擊”，其中疼痛作為最常見的應激反應之一，不僅會導致患者心率加快、血壓升高、耗氧量增加，還可能引發(fā)焦慮、恐懼，甚至影響創(chuàng)傷后恢復進程。作為一名從事急診與創(chuàng)傷轉運工作十余年的臨床工作者，我曾親身經歷過因轉運中疼痛管理不當導致病情惡化的案例：一位多發(fā)骨折患者在轉運途中因未及時處理骨折端移位引發(fā)的劇烈疼痛，出現失血性休克加重，最終延誤了手術時機。這一教訓深刻警示我們：創(chuàng)傷患者轉運途中的疼痛評估與鎮(zhèn)痛，絕非“可有可無”的輔助措施，而是與生命體征監(jiān)測、氣道管理等同等重要的核心救治環(huán)節(jié)。本文將從轉運前的評估準備、轉運中的動態(tài)監(jiān)測、個體化鎮(zhèn)痛方案構建、特殊情境應對及團隊協作五個維度，系統闡述創(chuàng)傷患者轉運途中疼痛管理的理論與實踐，以期為臨床工作者提供一套可操作、循證、安全的管理策略。02轉運前疼痛評估：風險預判與個體化準備轉運前疼痛評估：風險預判與個體化準備轉運前的疼痛評估是整個疼痛管理的“起點”，其核心目標在于：明確疼痛的性質、部位、強度及影響因素，預判轉運中可能加重的疼痛風險，并提前制定鎮(zhèn)痛方案與應急預案。這一環(huán)節(jié)要求我們摒棄“轉運后再評估”的慣性思維，將“評估前移”至轉運決策階段，為后續(xù)動態(tài)管理奠定基礎。評估工具的精準選擇：基于患者意識與溝通能力疼痛評估工具的選擇需嚴格遵循“個體化”原則，根據患者的意識狀態(tài)、年齡、溝通能力及創(chuàng)傷類型，匹配適宜的評估量表，避免“一刀切”導致的評估偏差。1.意識清醒、具備良好溝通能力的患者：推薦使用數字評定量表（NRS）或視覺模擬量表（VAS）。NRS要求患者用0-10分描述疼痛強度（0分為無痛，10分為能想象的最劇烈疼痛），其操作簡便、結果量化，適合成人及青少年患者；VAS則通過在10cm直線上標記疼痛位置，直觀反映疼痛強度，但對視力障礙或認知障礙患者不適用。臨床實踐中，我們常結合患者主訴與NRS評分進行分級：0-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛，這一分級直接指導后續(xù)鎮(zhèn)痛藥物的選擇（如輕度疼痛優(yōu)先非甾體抗炎藥，中重度疼痛考慮阿片類藥物）。評估工具的精準選擇：基于患者意識與溝通能力2.意識障礙、兒童或溝通障礙的患者：需采用行為學評估量表，如FLACC量表（面部表情、肢體活動、哭鬧、可安慰性、生命體征）或CPOT量表（疼痛行為、面部表情、肢體活動、肌肉緊張度）。FLACC量表適用于2歲以下兒童或認知障礙成人，通過對5項行為指標的評分（0-2分/項，總分10分）評估疼痛強度，≥4分提示存在中重度疼痛；CPOT量表則專為機械通氣患者設計，強調“客觀行為觀察”，避免氣管插管患者無法主訴導致的疼痛漏診。我曾轉運一名重度顱腦損傷、氣管插管的患者，入院時NRS無法評估，采用CPOT量表評分為6分（面部皺眉、肢體抗拒活動、肌肉緊張），結合患者多發(fā)肋骨骨折的創(chuàng)傷特點，提前給予鎮(zhèn)痛處理，避免了轉運中因疼痛引發(fā)的顱內壓升高。評估工具的精準選擇：基于患者意識與溝通能力3.脊髓損傷或四肢癱瘓患者：需警惕“無痛性損傷”可能。此類患者因神經傳導障礙，對疼痛的感知能力下降，但仍可能存在內臟損傷（如腹部鈍挫傷）或壓瘡引發(fā)的疼痛，應結合體格檢查（如腹部壓痛、反跳痛）與影像學結果進行綜合評估，避免因“無疼痛主訴”漏診嚴重合并傷。創(chuàng)傷特征的針對性評估：定位疼痛來源與加重因素創(chuàng)傷患者的疼痛多為“多源、復合型”，需通過系統評估明確疼痛的主要來源（如骨折、軟組織挫傷、內臟損傷、燒傷創(chuàng)面等）及轉運中可能加重的因素，為鎮(zhèn)痛方案的“精準打擊”提供依據。1.骨折與關節(jié)損傷：是創(chuàng)傷患者轉運中最常見的疼痛來源，尤其是長骨骨折（股骨、脛腓骨）、骨盆骨折及脊柱骨折。此類疼痛的特點為“銳痛、定位明確、活動或搬動時加劇”。評估時需注意：骨折端移位程度（是否開放性骨折）、有無神經血管損傷（如足背動脈搏動減弱、足趾麻木）、以及臨時固定效果（如夾板固定是否過緊、骨折端是否仍活動）。例如，股骨骨折患者在搬動時，若骨折端與周圍軟組織摩擦，可引發(fā)劇烈疼痛，甚至導致脂肪栓塞綜合征，需在轉運前完成初步夾板固定，并提前準備鎮(zhèn)痛藥物。創(chuàng)傷特征的針對性評估：定位疼痛來源與加重因素2.軟組織損傷與燒傷：軟組織挫傷、擠壓傷的疼痛特點為“持續(xù)性脹痛、伴活動受限”，燒傷創(chuàng)面疼痛則與燒傷深度、感染程度相關（淺Ⅱ度疼痛為灼痛，深Ⅱ度或Ⅲ度可因神經末梢毀損表現為疼痛減退）。評估時需記錄創(chuàng)面面積（中國新九分法）、深度（三度四分法），以及有無感染征象（如膿性分泌物、創(chuàng)面周圍紅腫）。對于燒傷患者，轉運前需用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，減少暴露與摩擦，避免加重疼痛。3.內臟損傷：如肝脾破裂、肺挫傷、顱腦損傷等，疼痛多為“鈍痛、彌散性”，且常伴隨生命體征不穩(wěn)定（如血壓下降、心率增快）。評估時需重點關注：腹部壓痛、反跳痛（腹膜刺激征）、呼吸困難程度（血氧飽和度）、意識狀態(tài)（GCS評分）及瞳孔變化。例如，肺挫傷患者因胸腔積液、肺泡滲出，在轉運中若體位不當（如平臥位），可加重呼吸困難與疼痛，需提前采取半臥位，并準備氧療設備。創(chuàng)傷特征的針對性評估：定位疼痛來源與加重因素4.多發(fā)傷的疼痛疊加效應：當患者存在兩處及以上創(chuàng)傷時，疼痛強度常呈“1+1>2”的疊加效應。例如，一位同時存在骨盆骨折和肋骨骨折的患者，其疼痛評分可能高于單一骨折患者。評估時需采用“分部位評估法”，分別記錄各創(chuàng)傷部位的疼痛強度，明確“主導疼痛部位”，優(yōu)先處理引發(fā)劇烈疼痛的創(chuàng)傷（如骨盆骨折的臨時固定）。風險預判與準備：構建轉運前“疼痛風險清單”基于創(chuàng)傷評估結果，需制定“疼痛風險清單”，明確轉運中可能引發(fā)疼痛加重的“高危因素”，并提前準備應對措施。1.高危因素識別：包括：①骨折未固定或固定不當；②內臟損傷未明確診斷（如懷疑肝脾破裂但未完成超聲檢查）；③脊柱損傷未行頸托/背固定；④大面積燒傷創(chuàng)面暴露；⑤轉運距離長（＞1小時）或路況復雜（如山路、顛簸路段）；⑥患者存在焦慮、恐懼等心理應激（可降低疼痛閾值）。2.預處理措施：針對高危因素，需提前完成：①骨折臨時固定（用夾板、頸托、真空固定墊等）；②開放性傷口清創(chuàng)包扎；③疑似脊柱損傷者嚴格制動（平臥硬板擔架，避免扭曲）；④建立靜脈通路（選擇粗直靜脈，確保鎮(zhèn)痛藥物可快速輸注）；⑤準備急救藥品與設備（如嗎啡、芬太尼、血壓計、血氧飽和度儀）；⑥與接收醫(yī)院溝通（提前告知患者疼痛評分風險預判與準備：構建轉運前“疼痛風險清單”、創(chuàng)傷類型及已采取的鎮(zhèn)痛措施，確保銜接順暢）。我曾轉運一名高處墜落致骨盆骨折、腰椎壓縮性骨折的患者，轉運前NRS評分7分，提前給予嗎啡3mg靜脈注射，并用真空固定墊固定骨盆，轉運中保持平臥位，每15分鐘復評疼痛評分，全程血壓、心率穩(wěn)定，最終安全抵達手術室。這一案例印證了“轉運前充分評估與準備”對疼痛管理的重要性。03轉運中動態(tài)疼痛監(jiān)測：實時評估與及時干預轉運中動態(tài)疼痛監(jiān)測：實時評估與及時干預轉運過程是一個動態(tài)變化的環(huán)境，車輛顛簸、體位變動、操作刺激（如吸痰、血壓測量）等因素均可能導致疼痛強度波動。因此，轉運中的疼痛監(jiān)測需遵循“連續(xù)性、動態(tài)性”原則，避免“一次評估定終身”的靜態(tài)思維。監(jiān)測時機與頻率：把握疼痛變化的“關鍵節(jié)點”轉運中的疼痛監(jiān)測并非“無差別高頻次”，而需聚焦于“疼痛可能發(fā)生變化的關鍵節(jié)點”，結合患者病情調整監(jiān)測頻率。1.基線監(jiān)測（轉運啟動時）：在患者離開病床/急診室前5分鐘，完成首次疼痛評估，記錄當時的疼痛強度、生命體征（心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度）及鎮(zhèn)痛措施（用藥時間、劑量），作為后續(xù)動態(tài)比較的“參照基線”。2.事件觸發(fā)監(jiān)測：在以下操作或事件前后立即評估疼痛：①搬動/改變體位時（如從平臥位變?yōu)閾芪弧膿苘囖D移到救護車）；②顛簸路段（如坑洼路面、急剎車）；③醫(yī)療操作時（如吸痰、導尿、傷口換藥）；④患者主訴疼痛加劇時（如“疼得受不了”“喘不上氣”）。例如，一位胸部創(chuàng)傷患者在轉運中因顛簸引發(fā)骨折端摩擦，突然出現呼吸困難、面色蒼白，立即復評疼痛評分從5分升至8分，提示需緊急鎮(zhèn)痛處理。監(jiān)測時機與頻率：把握疼痛變化的“關鍵節(jié)點”3.規(guī)律性監(jiān)測：對于中重度疼痛（NRS≥4分）或病情不穩(wěn)定患者（如多發(fā)傷、休克），需每15-30分鐘復評疼痛評分；對于輕度疼痛（NRS0-3分）或病情穩(wěn)定患者，可每30-60分鐘監(jiān)測1次。監(jiān)測結果需實時記錄在“轉運護理記錄單”上，形成“疼痛強度-時間-干預措施”的時間曲線，便于分析疼痛變化趨勢。多維監(jiān)測指標：結合生理、行為與主觀感受疼痛監(jiān)測需超越“單一評分”的局限，采用“生理-行為-主觀”三維評估法，全面捕捉疼痛信號，尤其對于無法主訴的患者，生理與行為指標是判斷疼痛的重要依據。1.生理指標：疼痛作為一種應激反應，會引發(fā)一系列生理變化：①心血管系統：心率加快（＞100次/分）、血壓升高（收縮壓＞140mmHg或較基礎值升高20mmHg），但若合并休克（如肝脾破裂），則可能表現為血壓下降、心率減慢，需警惕“疼痛性休克”；②呼吸系統：呼吸頻率加快（＞20次/分）、潮氣量增加、血氧飽和度下降（＜95%），常見于胸部創(chuàng)傷或疼痛引發(fā)的呼吸受限；③自主神經系統：出汗、皮膚濕冷、瞳孔散大（需與顱腦損傷鑒別）。需注意，生理指標特異性較低（如發(fā)熱、焦慮也可引發(fā)心率加快），需結合其他指標綜合判斷。多維監(jiān)測指標：結合生理、行為與主觀感受2.行為指標：對于無法主訴的患者，行為變化是疼痛的“無聲語言”：①面部表情：皺眉、咬牙、雙眼緊閉、痛苦面容（FLACC量表中的“面部表情”項）；②肢體活動：煩躁不安、試圖蜷縮、抗拒觸碰（如護手試圖移動患者肢體時出現抵抗）、保護性體位（如骨折肢體屈曲、腹部損傷者蜷臥）；③聲音：呻吟、哭泣、嘆息、抱怨疼痛（如“別動我”“疼”）。我曾轉運一名老年癡呆患者，因肋骨骨折無法主訴，通過觀察其“皺眉、呼吸急促、抗拒胸部按壓”的行為，結合血氧飽和度下降，判斷存在中重度疼痛，給予嗎啡后癥狀緩解。3.主觀感受：對于意識清醒患者，主動詢問疼痛的“性質”（如“是刺痛還是脹痛？”“有沒有像被撕裂一樣的感覺？”）、“加重因素”（如“動的時候更疼還是一直疼？”）及“緩解因素”（如“有沒有什么姿勢能好受一點？”）。這些信息有助于區(qū)分不同類型的疼痛（如神經病理性疼痛與傷害感受性疼痛），指導鎮(zhèn)痛藥物的選擇。例如，患者描述“燒灼痛、電擊樣痛”，提示可能存在神經損傷，需聯合加巴噴丁等藥物。記錄與報告：構建“可追溯”的疼痛管理檔案轉運中的疼痛監(jiān)測結果需及時、準確記錄，形成完整的“疼痛管理檔案”，這不僅是對患者負責的體現，也是后續(xù)治療的重要參考。記錄內容應包括：①評估時間點；②疼痛評分（NRS/FLACC/CPOT）；生命體征（心率、血壓、SpO?）；③鎮(zhèn)痛措施（藥物名稱、劑量、給藥途徑、時間）；④干預效果（如用藥后30分鐘疼痛評分變化、患者主觀感受）；⑤異常情況（如疼痛突然加重、伴隨癥狀）。記錄需遵循“客觀、及時、準確”原則，避免“回憶性記錄”。例如，某患者在10:15分搬動時NRS評分8分，給予嗎啡5mg靜脈注射，10:45分復評NRS評分4分，記錄中需明確“10:15搬動后NRS8分，予嗎啡5mgIV；10:45NRS4分，患者主訴‘好多了’”。同時，對于疼痛評分≥7分或用藥后無緩解的患者，需立即向轉運團隊負責人（如急診醫(yī)生）報告，并啟動應急預案，避免延誤處理。04個體化鎮(zhèn)痛方案構建：多模式鎮(zhèn)痛與精準用藥個體化鎮(zhèn)痛方案構建：多模式鎮(zhèn)痛與精準用藥鎮(zhèn)痛方案是疼痛管理的“核心環(huán)節(jié)”，需基于轉運前的評估結果、轉運中的動態(tài)監(jiān)測數據，結合患者年齡、肝腎功能、創(chuàng)傷類型等因素，構建“多模式、階梯化、個體化”的鎮(zhèn)痛方案。多模式鎮(zhèn)痛（聯合不同作用機制的藥物或非藥物方法）可通過協同作用增強鎮(zhèn)痛效果，減少單一藥物劑量及不良反應，是當前創(chuàng)傷疼痛管理的推薦策略。非藥物鎮(zhèn)痛：基礎且不可或缺的輔助措施非藥物鎮(zhèn)痛具有“無副作用、操作簡便、患者易接受”的優(yōu)勢，是所有鎮(zhèn)痛方案的基礎，尤其適用于輕度疼痛或作為藥物鎮(zhèn)痛的補充。1.體位管理與固定：正確的體位可顯著減少疼痛刺激：①骨折患者：需用夾板、頸托、真空固定墊等固定骨折端，避免骨折端移動引發(fā)疼痛（如股骨骨折需用長夾板固定至踝關節(jié)）；②脊柱損傷患者：保持脊柱中立位，平臥硬板擔架，避免扭曲；③胸部創(chuàng)傷患者：采取半臥位（30-45），減少胸腔壓力，緩解呼吸困難與疼痛；④內臟損傷患者：采取健側臥位或半臥位，避免加重腹腔臟器受壓。2.環(huán)境調控與心理支持：轉運環(huán)境中的噪音、光線、陌生感可加劇患者焦慮，從而降低疼痛閾值。可通過以下措施改善：①降低噪音：減少不必要的設備報警聲，與患者溝通時語調溫和；②調整光線：使用眼罩避免強光刺激，非藥物鎮(zhèn)痛：基礎且不可或缺的輔助措施保持車廂內光線柔和；③心理干預：與患者交談，解釋轉運過程（“我們現在要出發(fā)了，路上可能會有點顛簸，我會盡量慢一點”），指導深呼吸、想象放松等方法（如“請您跟著我吸氣，慢慢吸……然后慢慢呼出”）；④允許家屬陪同：對于焦慮明顯的患者，家屬的陪伴可提供安全感，緩解疼痛。3.物理療法：對于局部軟組織損傷，可使用冷敷（冰袋用毛巾包裹，避免直接接觸皮膚，每次15-20分鐘）減輕腫脹與疼痛；對于慢性疼痛（如陳舊性骨折），可考慮輕柔按摩（需排除骨折或血管損傷），但轉運中因條件限制，應用較少。藥物鎮(zhèn)痛：階梯化選擇與精準劑量調整藥物鎮(zhèn)痛是非藥物鎮(zhèn)痛的重要補充，需遵循“階梯化”原則（WHO三階梯鎮(zhèn)痛改良版），根據疼痛強度選擇不同作用機制的藥物，并注意個體化劑量調整。1.輕度疼痛（NRS0-3分）：首選非甾體抗炎藥（NSAIDs），如對乙酰氨基酚、布洛芬、氟比洛芬酯。NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶（COX）減少前列腺素合成，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用，且無呼吸抑制、成癮性風險，適合創(chuàng)傷患者輕中度疼痛。但對乙酰氨基酚需注意每日最大劑量（成人≤4g），避免肝損傷；布洛芬需警惕胃腸道反應（如有潰瘍病史者慎用）。對于局部疼痛（如四肢骨折），可選擇外用NSAIDs（如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑），通過皮膚滲透達到局部鎮(zhèn)痛，減少全身不良反應。藥物鎮(zhèn)痛：階梯化選擇與精準劑量調整2.中重度疼痛（NRS4-10分）：在NSAIDs基礎上聯合阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼、羥考酮。阿片類藥物通過激動阿片受體（μ、κ、δ）阻斷疼痛傳導，是中重度疼痛的“主力軍”。選擇時需考慮：①起效速度：芬太尼（靜脈注射，起效1-2分鐘）適合快速鎮(zhèn)痛（如搬動前預注射）；嗎啡（靜脈注射，起效5-10分鐘）適合持續(xù)疼痛；②作用持續(xù)時間：羥考酮（口服，持續(xù)4-6小時）適合轉運后需長期鎮(zhèn)痛的患者；③代謝途徑：嗎啡、芬太尼主要經肝臟代謝、腎臟排泄，肝腎功能不全者需減量（如嗎啡劑量減少25%-50%）；④不良反應：呼吸抑制（最嚴重，表現為呼吸頻率＜8次/分、SpO?＜90%）、惡心嘔吐、便秘，需備納洛拮抗劑（如納洛酮），并監(jiān)測生命體征。例如，一名多發(fā)傷患者NRS評分8分，給予氟比洛芬酯50mg+嗎啡5mg靜脈注射，15分鐘后復評NRS評分3分，未出現明顯不良反應。藥物鎮(zhèn)痛：階梯化選擇與精準劑量調整3.神經病理性疼痛：若患者存在“燒灼痛、電擊樣痛、麻木感”，提示可能合并神經損傷（如脊柱骨折壓迫神經根），需聯合神經病理性疼痛藥物，如加巴噴丁、普瑞巴林。這類藥物通過調節(jié)鈣通道抑制異常放電，起效較慢（需1-2周），但轉運中可短期使用（如加巴噴丁100-300mg口服），緩解急性神經痛。4.局部麻醉藥：對于局部創(chuàng)傷（如肋骨骨折、傷口縫合），可使用局部浸潤麻醉（如利多卡因5-10ml注射于骨折周圍）或神經阻滯（如肋間神經阻滯），通過阻斷局部神經傳導達到鎮(zhèn)痛，效果確切且不影響意識狀態(tài)，但需由具備超聲引導或解剖定位經驗的醫(yī)師操作，避免并發(fā)癥（如氣胸、局麻藥中毒）。特殊人群的鎮(zhèn)痛方案：個體化調整與風險規(guī)避創(chuàng)傷患者中存在部分特殊人群，其鎮(zhèn)痛方案需“量身定制”，避免“常規(guī)劑量”引發(fā)不良反應。1.老年患者（≥65歲）：因肝腎功能減退、蛋白合成減少、藥物清除率下降，對阿片類藥物敏感性增加，易出現呼吸抑制、意識模糊。需遵循“小劑量起始、緩慢加量”原則：嗎啡起始劑量減半（2.5-5mg），間隔時間延長至1-2小時，密切監(jiān)測呼吸頻率、SpO?及意識狀態(tài)；NSAIDs避免長期使用（如對乙酰氨基酚每日劑量≤3g），減少腎損傷風險。2.兒童患者：疼痛評估采用FLACC量表或Wong-Baker面部表情量表，藥物選擇需按體重計算劑量（嗎啡0.1-0.2mg/kg，芬太尼1-2μg/kg），避免按成人“經驗給藥”；避免使用嗎啡用于6個月以下嬰兒（易出現呼吸抑制）；優(yōu)先選擇口服或直腸給藥（如對乙酰氨基酚栓劑），減少靜脈穿刺次數。特殊人群的鎮(zhèn)痛方案：個體化調整與風險規(guī)避3.妊娠期/哺乳期患者：藥物選擇需兼顧胎兒/嬰兒安全，避免致畸或通過乳汁分泌影響新生兒。NSAIDs（如布洛芬）妊娠晚期禁用（可導致動脈導管早閉）；阿片類藥物（如嗎啡）妊娠期可使用，但需監(jiān)測胎兒心率；哺乳期使用嗎啡后，需暫停母乳喂養(yǎng)4-6小時（嗎啡代謝物嗎啡-6-葡萄糖苷可通過乳汁分泌）。4.肝腎功能不全患者：嗎啡、芬太尼主要經腎臟排泄，腎功能不全者易蓄積，需減量（如嗎啡劑量減少50%，間隔時間延長至2-3小時）；NSAIDs（如布洛芬）可能加重腎損傷，慎用或避免使用；可選擇瑞芬太尼（酯類，經血漿非特異性酯酶代謝，不受肝腎功能影響），但需注意其代謝產物可引起痛覺過敏。05特殊情境下的疼痛管理：挑戰(zhàn)與應對策略特殊情境下的疼痛管理：挑戰(zhàn)與應對策略創(chuàng)傷患者的轉運過程復雜多變，可能出現多種特殊情況，如“轉運中突發(fā)疼痛加重”、“阿片類藥物不良反應”、“合并休克”等，需具備快速識別與處理的能力，確保患者安全。轉運中突發(fā)疼痛加重：識別病因與緊急處理轉運中疼痛突然加重（NRS評分升高≥4分或較基礎值升高50%），需首先排除“病情變化”（如再出血、骨折移位），再考慮“鎮(zhèn)痛不足”。1.病因識別：①創(chuàng)傷相關：骨折端移位（如搬動時未固定）、內臟破裂加重（如肝脾破裂出血增多）、張力性氣胸（導致胸部劇痛、呼吸困難）；②操作相關：吸痰、導尿等操作刺激；③環(huán)境相關：劇烈顛簸、體位被迫變動。例如，一名骨盆骨折患者在顛簸路段突然出現下腹部劇痛、血壓下降，考慮骨折端出血加重，需立即停止轉運，加壓包扎腹部，并聯系最近醫(yī)院緊急處理。2.緊急處理：①立即停止可能加重疼痛的操作（如停止顛簸路段行車、調整體位）；②評估生命體征：若出現血壓下降、心率增快（＞120次/分），警惕失血性休克，需快速補液（生理鹽水500ml快速輸注），準備輸血；③給予強效鎮(zhèn)痛：如嗎啡5-10mg靜脈注射（呼吸功能正常者），或芬太尼50-100μg靜脈注射（起效更快）；④針對病因處理：如張力性氣胸立即行胸腔穿刺減壓，骨折移位重新固定。阿片類藥物不良反應：預防與處理阿片類藥物是中重度疼痛的核心藥物，但呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘等不良反應可能危及生命，需積極預防與處理。1.呼吸抑制：最嚴重的不良反應，表現為呼吸頻率＜8次/分、SpO?＜90%、意識模糊。預防措施：①避免與鎮(zhèn)靜藥物（如苯二氮?）聯用；②初始劑量從小開始，緩慢加量；③轉運中持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、SpO?，備納洛酮（拮抗劑，0.4-2mg靜脈注射，必要時重復）。處理：立即停止阿片類藥物，給予納洛酮（成人0.4mg靜脈注射，兒童0.01mg/kg），同時給予吸氧，必要時機械通氣。2.惡心嘔吐：發(fā)生率30%-50%，與阿片類藥物激動延髓化學感受器有關。預防：聯合止吐藥物（如昂丹司瓊4-8mg靜脈注射，或甲氧氯普胺10mg肌注）；處理：嘔吐時將患者頭偏向一側，避免誤吸，補充液體（生理鹽水250ml靜脈輸注），必要時重復使用止吐藥。阿片類藥物不良反應：預防與處理3.便秘：長期使用阿片類藥物的常見不良反應，但轉運中因時間短（通常＜4小時），較少出現，可預防性給予乳果糖10ml口服，促進排便。合并休克或顱腦損傷的疼痛管理1.合并休克（收縮壓＜90mmHg或較基礎值下降40%）：休克患者組織灌注不足，藥物代謝減慢，易蓄積引發(fā)不良反應。鎮(zhèn)痛原則：①優(yōu)先抗休克治療（快速補液、輸血），待血壓回升（收縮壓≥90mmHg）后再給予鎮(zhèn)痛藥物；②選擇對循環(huán)影響小的藥物：如芬太尼（對血壓影響小，適合休克患者），避免嗎啡（可擴張血管，加重血壓下降）；③避免NSAIDs（可能抑制血小板功能，加重出血）。2.合并顱腦損傷（GCS評分≤12分）：疼痛可能加重顱內壓（ICP），需謹慎選擇鎮(zhèn)痛藥物。原則：①避免大劑量阿片類藥物（嗎啡可增加ICP）；②優(yōu)先選擇對ICP影響小的藥物：如對乙酰氨基酚（0.5-1g靜脈注射，每日最大劑量4g），或芬太尼（小劑量，如25-50μg靜脈注射）；③監(jiān)測ICP：若有顱內壓監(jiān)測儀，需保持ICP＜20mmHg，腦灌注壓＞60mmHg；④非藥物措施：抬高床頭30，避免頸部扭曲，保持呼吸道通暢（吸痰時動作輕柔，避免刺激）。06團隊協作與流程優(yōu)化：構建“無縫銜接”的疼痛管理體系團隊協作與流程優(yōu)化：構建“無縫銜接”的疼痛管理體系創(chuàng)傷患者的轉運疼痛管理絕非“單打獨斗”，而是需要急診醫(yī)生、護士、司機、擔架員、接收醫(yī)院等多學科團隊的緊密協作，通過標準化流程、有效溝通與持續(xù)質量改進，構建“無縫銜接”的管理體系。多學科團隊的職責分工：各司其職，協同配合010402031.急診醫(yī)生：負責疼痛評估的總體決策、鎮(zhèn)痛方案制定與調整、特殊情況處理（如呼吸抑制、休克）。需具備創(chuàng)傷急救知識與鎮(zhèn)痛藥物使用經驗，能根據患者病情動態(tài)調整方案。2.轉運護士：負責轉運中疼痛的動態(tài)監(jiān)測（每15-30分鐘復評）、藥物給藥（靜脈注射、口服）、生命體征記錄、患者及家屬心理支持。需熟練掌握各類疼痛評估量表與急救技能，能快速識別疼痛變化并及時報告醫(yī)生。3.司機與擔架員：負責轉運過程中的“環(huán)境控制”，如平穩(wěn)駕駛（避免急剎車、急轉彎）、協助體位調整（保持患者舒適）、搬動時的固定配合（如與護士共同固定骨折端）。需接受“疼痛管理基礎培訓”，了解顛簸、搬動對疼痛的影響，配合醫(yī)療操作。4.接收醫(yī)院：提前告知患者創(chuàng)傷類型、疼痛評分、已采取的鎮(zhèn)痛措施（如“患者多發(fā)傷，NRS評分5分，已給予嗎啡3mg”），準備后續(xù)治療（如手術、重癥監(jiān)護），確保轉運后鎮(zhèn)痛