第一章垂體疾病的概述與流行病學(xué)第二章垂體腺瘤的臨床表現(xiàn)與分類第三章垂體疾病的診斷技術(shù)第四章垂體腺瘤的治療策略第五章垂體功能減退的替代治療第六章垂體疾病的預(yù)后與隨訪管理101第一章垂體疾病的概述與流行病學(xué)垂體疾?。弘[匿的內(nèi)分泌“調(diào)控中樞”垂體解剖與功能垂體是位于腦下垂體窩內(nèi)的內(nèi)分泌腺體，分為前葉和后葉，分別分泌多種激素調(diào)節(jié)生長(zhǎng)、代謝、生殖等生理功能。垂體疾病發(fā)病率全球垂體疾病年發(fā)病率約1-2/10萬(wàn)，其中垂體腺瘤占60-70%，女性發(fā)病率高于男性（約1.5:1）。垂體疾病門診趨勢(shì)2022年某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科數(shù)據(jù)顯示，垂體疾病門診量同比增長(zhǎng)18%，提示該疾病檢出率上升趨勢(shì)明顯。垂體疾病分類垂體疾病可分為腫瘤性（垂體腺瘤、顱咽管瘤）、壓迫性（空蝶鞍綜合征）、功能性（垂體功能亢進(jìn)/減退）等。垂體疾病癥狀垂體疾病癥狀多樣，包括頭痛、視野缺損、激素分泌異常等，早期癥狀常隱匿，需警惕。3垂體疾病分類：從影像到病理的鑒別垂體腺瘤占垂體腺瘤的60-70%，女性發(fā)病率高于男性。顱咽管瘤兒童多見(jiàn)，常壓迫視神經(jīng)引起視力障礙?？盏熬C合征蝶鞍擴(kuò)大但無(wú)占位，常引起垂體功能減退。垂體功能減退表現(xiàn)為多種激素缺乏，如甲減、性腺功能減退等。4垂體疾病流行病學(xué)：全球與中國(guó)數(shù)據(jù)對(duì)比全球垂體疾病發(fā)病率垂體腺瘤終生患病率約4-10%，北歐裔更高（12%）。中國(guó)垂體疾病特點(diǎn)2018年一項(xiàng)Meta分析顯示中國(guó)人群垂體腺瘤檢出率較西方低（7.2%vs9.5%），但隱匿性病變比例更高。垂體疾病與年齡的關(guān)系25歲以下青少年垂體瘤占所有病例的8%，需警惕隱匿性腫瘤。垂體疾病與性別的關(guān)系女性發(fā)病率高于男性（約1.5:1），可能與促性腺激素受體表達(dá)差異相關(guān)。垂體疾病與糖尿病的關(guān)系糖尿病合并垂體瘤風(fēng)險(xiǎn)增加50%（2019年糖尿病防治指南數(shù)據(jù)）。5垂體疾病診斷流程：從癥狀到金標(biāo)準(zhǔn)癥狀篩查結(jié)合癥狀評(píng)分表（如高泌乳素血癥LH/FSH比值異常）。生化檢測(cè)晨起8點(diǎn)皮質(zhì)醇＞8μg/dL（晨峰消失）為Cushing病敏感指標(biāo)。影像學(xué)檢查動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI（垂體柄移位是Cushing病的特異性發(fā)現(xiàn)）。激發(fā)試驗(yàn)CRH興奮試驗(yàn)（ACTH反應(yīng)＜9ng/L提示垂體性Cushing）。綜合評(píng)估結(jié)合癥狀、生化、影像學(xué)、激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果綜合診斷。602第二章垂體腺瘤的臨床表現(xiàn)與分類垂體腺瘤：最常見(jiàn)但表現(xiàn)多樣的內(nèi)分泌腫瘤垂體腺瘤發(fā)病率垂體腺瘤占所有顱內(nèi)腫瘤的10-15%，其中功能性垂體腺瘤占30%。垂體腺瘤對(duì)多巴胺受體激動(dòng)劑的治療敏感率2021年Neuroendocrinology雜志報(bào)道，催乳素腺瘤對(duì)多巴胺受體激動(dòng)劑治療敏感率達(dá)85%。垂體腺瘤的分類垂體腺瘤可分為功能性（催乳素腺瘤、生長(zhǎng)激素腺瘤等）和非功能性。垂體腺瘤的治療方法垂體腺瘤的治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療和放射治療。垂體腺瘤的預(yù)后垂體腺瘤的預(yù)后取決于腫瘤的大小、侵襲性和治療方式。8垂體腺瘤的分類：基于激素分泌的鑒別促性腺激素腺瘤占5%，分為促黃體生成素（LH）或促卵泡生成素（FSH）細(xì)胞型。無(wú)功能腺瘤占40%，以壓迫癥狀為主（壓迫癥狀）。促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤占7%，引發(fā)庫(kù)欣綜合征（滿月臉+水牛背）。9垂體腺瘤的壓迫癥狀：垂體功能減退的譜系視神經(jīng)受壓MRI顯示垂體后葉受壓，提示可能為非功能性腺瘤。垂體功能減退表現(xiàn)為多種激素缺乏，如甲減、性腺功能減退等。壓迫癥狀的分類壓迫癥狀包括視神經(jīng)受壓、垂體功能減退和顱神經(jīng)受壓。垂體腺瘤的治療垂體腺瘤的治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療和放射治療。垂體腺瘤的預(yù)后垂體腺瘤的預(yù)后取決于腫瘤的大小、侵襲性和治療方式。10垂體腺瘤的分型：影像與功能的聯(lián)合診斷影像學(xué)分型微腺瘤（<10mm）、大腺瘤（10-25mm）、巨大腺瘤（>25mm）。功能學(xué)分型功能性（催乳素腺瘤、生長(zhǎng)激素腺瘤等）和非功能性。綜合分型高泌乳素腺瘤、生長(zhǎng)激素腺瘤等。垂體腺瘤的治療垂體腺瘤的治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療和放射治療。垂體腺瘤的預(yù)后垂體腺瘤的預(yù)后取決于腫瘤的大小、侵襲性和治療方式。1103第三章垂體疾病的診斷技術(shù)垂體疾病診斷：從初篩到終檢的標(biāo)準(zhǔn)化路徑初篩基礎(chǔ)激素檢測(cè)（TSH、PRL、皮質(zhì)醇）。影像學(xué)定位高分辨率MRI（層厚1.5mm，鞍區(qū)3D重建）。功能性評(píng)估動(dòng)態(tài)試驗(yàn)（CRH、TRH、GnRH激發(fā)試驗(yàn)）。侵襲性評(píng)估影像學(xué)標(biāo)志（強(qiáng)化程度、包膜外擴(kuò)展）。綜合評(píng)估結(jié)合癥狀、生化、影像學(xué)、激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果綜合診斷。13影像學(xué)診斷：垂體疾病定位與分期的金標(biāo)準(zhǔn)微腺瘤常位于鞍內(nèi)，直徑＜10mm，典型如“爆米花”樣強(qiáng)化。大腺瘤形態(tài)不規(guī)則，可向上、向下、向側(cè)方生長(zhǎng)。侵襲性腺瘤突破骨性蝶鞍、海綿竇受壓（DSA證實(shí)）、強(qiáng)化程度高。垂體MRI展示典型垂體疾病MRI系列圖。14生化檢測(cè)：垂體激素功能的量化評(píng)估基礎(chǔ)檢測(cè)晨起8點(diǎn)抽血（皮質(zhì)醇、TSH、PRL、LH/FSH）。小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)午夜0時(shí)1mg，8點(diǎn)抽血。胰島素低血糖激發(fā)試驗(yàn)血糖≤50mg/dL后抽血。激素檢測(cè)指標(biāo)TSH、皮質(zhì)醇、PRL、LH/FSH、IGF-1等。垂體功能減退的診斷結(jié)合激素水平、臨床癥狀和影像學(xué)檢查綜合診斷。15動(dòng)態(tài)激發(fā)試驗(yàn)：垂體儲(chǔ)備功能的金標(biāo)準(zhǔn)CRH興奮試驗(yàn)垂體ACTH儲(chǔ)備功能（正常ACTH升高≥9ng/mL）。TRH興奮試驗(yàn)垂體TSH儲(chǔ)備功能（正常TSH升高≥5mIU/L）。GnRH興奮試驗(yàn)垂體性腺功能（女性LH升高50%）。激發(fā)試驗(yàn)的應(yīng)用用于評(píng)估垂體儲(chǔ)備功能，指導(dǎo)治療方案。激發(fā)試驗(yàn)的注意事項(xiàng)試驗(yàn)前需停用影響結(jié)果的藥物，試驗(yàn)中需密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。1604第四章垂體腺瘤的治療策略治療決策：綜合評(píng)估腫瘤大小與功能狀態(tài)腫瘤大小與功能狀態(tài)評(píng)估腫瘤大?。ㄎ⑾倭觥⒋笙倭?、巨大腺瘤）和功能狀態(tài)（功能性/非功能性）。治療方式選擇根據(jù)腫瘤大小和功能狀態(tài)選擇合適的治療方式（藥物治療/手術(shù)治療/放射治療）?；颊呱枨罂紤]患者生育需求，選擇對(duì)生育影響最小的治療方案。并存疾病評(píng)估患者并存疾病，如高血壓、糖尿病，選擇合適的治療方案。多學(xué)科討論多學(xué)科討論（MDT）綜合考慮患者情況，制定個(gè)性化治療方案。18藥物治療：垂體疾病的“首選”保守方案溴隱亭多巴胺受體激動(dòng)劑，用于治療催乳素腺瘤。地塞米松用于治療Cushing病。口服避孕藥用于抑制高泌乳素血癥。生長(zhǎng)激素用于治療生長(zhǎng)激素腺瘤。19手術(shù)治療：大腺瘤與侵襲性病變的確定性選擇腫瘤壓迫癥狀嚴(yán)重MRI顯示視神經(jīng)受壓、腦脊液漏等壓迫癥狀。藥物無(wú)效或不能耐受藥物治療無(wú)效或患者不能耐受藥物副作用。侵襲性病變腫瘤突破骨性蝶鞍，侵犯海綿竇或腦組織。手術(shù)方式經(jīng)蝶竇手術(shù)、經(jīng)顱入路手術(shù)。手術(shù)療效手術(shù)切除率>95%，術(shù)后激素水平恢復(fù)正常率80%。20放射治療：垂體腺瘤的“延時(shí)”治療手段藥物/手術(shù)不耐受或復(fù)發(fā)藥物治療無(wú)效或患者不能耐受藥物副作用，或腫瘤復(fù)發(fā)。侵襲性腫瘤殘留手術(shù)切除后仍有腫瘤殘留，需行放射治療。兒童/青少年垂體瘤兒童或青少年垂體瘤，需長(zhǎng)期隨訪。放射治療技術(shù)腫瘤適形放療（3D-CRT、IMRT）、腫瘤伽馬刀（SRS）。放射治療療效放療后5年腫瘤控制率>80%，但需監(jiān)測(cè)垂體功能。2105第五章垂體功能減退的替代治療垂體功能減退：替代治療的“全周期”管理替代治療原則腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、性激素、生長(zhǎng)激素。激素替代方案根據(jù)患者情況選擇合適的激素替代方案。監(jiān)測(cè)要點(diǎn)每月監(jiān)測(cè)血象、季度監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、年度復(fù)查胸片?；颊呓逃龑?duì)患者進(jìn)行詳細(xì)教育，提高治療依從性。長(zhǎng)期隨訪定期隨訪，監(jiān)測(cè)激素水平變化。23腎上腺皮質(zhì)功能替代：從診斷到劑量的精細(xì)化氫化可的松晨起8點(diǎn)10mg，傍晚5mg。地塞米松晨起2mg，傍晚1mg。緊急情況氫化可的松100mgq6h。激素替代治療根據(jù)患者情況選擇合適的激素替代方案。24甲狀腺激素替代：個(gè)體化劑量的“動(dòng)態(tài)平衡”管理，"desc":"替代方案：根據(jù)TSH水平調(diào)整劑量。替代方案優(yōu)甲樂(lè)，起始50μg/d，每周增加25μg，直至TSH達(dá)標(biāo)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)TSH、FT3、FT4。治療時(shí)機(jī)術(shù)后3-6個(gè)月開(kāi)始（避免術(shù)后早期誘發(fā)危象）。劑量調(diào)整根據(jù)TSH水平調(diào)整劑量。長(zhǎng)期隨訪定期隨訪，監(jiān)測(cè)激素水平變化。25性腺功能替代：維持生活質(zhì)量的“隱形需求”，"desc":"替代方案：男性（丙酸睪丸酮）、女性（人工周期）。男性丙酸睪丸酮，100mgq2-3w肌肉注射。女性人工周期，炔雌醇+孕酮，模擬自然周期。治療時(shí)機(jī)垂體功能減退患者需行性腺功能替代治療。劑量調(diào)整根據(jù)患者情況調(diào)整劑量。長(zhǎng)期隨訪定期隨訪，監(jiān)測(cè)激素水平變化。2606第六章垂體疾病的預(yù)后與隨訪管理垂體疾病的預(yù)后：從治愈到長(zhǎng)期管理的跨度垂體疾病預(yù)后影響因素腫瘤大小與侵襲性、激素分泌功能、治療方式選擇、患者依從性。治愈標(biāo)準(zhǔn)激素水平恢復(fù)正常，腫瘤完全切除。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)垂體腺瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)取決于治療方式。長(zhǎng)期管理垂體疾病需長(zhǎng)期隨訪，監(jiān)測(cè)激素水平變化。生活質(zhì)量評(píng)估使用生活質(zhì)量評(píng)估量表，監(jiān)測(cè)患者生活質(zhì)量變化。28垂體疾病隨訪：從患者教育到生活質(zhì)量評(píng)估患者教育對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)教育，提高治療依從性。生活質(zhì)量評(píng)估使用生活質(zhì)量評(píng)估量表，監(jiān)測(cè)患者生活質(zhì)量變化。隨訪管理定期隨訪，監(jiān)測(cè)激素水平變化。29垂體疾病