第1篇第一章總則第一條為加強(qiáng)終末病歷質(zhì)量管理，確保病歷的準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合本單位的實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本單位的全體醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)技人員和管理人員。第三條終末病歷質(zhì)量管理的目標(biāo)是：病歷書寫規(guī)范，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，符合國(guó)家衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，確保病歷的真實(shí)性、完整性、連續(xù)性和有效性。第二章管理職責(zé)第四條醫(yī)院設(shè)立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量管理工作，其主要職責(zé)如下：1.制定和修訂病歷質(zhì)量管理規(guī)章制度；2.組織開展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)估；3.對(duì)病歷質(zhì)量存在的問題進(jìn)行整改；4.對(duì)違反病歷質(zhì)量管理規(guī)定的行為進(jìn)行處理；5.定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)病歷質(zhì)量管理工作情況。第五條醫(yī)院各科室設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量管理工作，其主要職責(zé)如下：1.貫徹執(zhí)行醫(yī)院病歷質(zhì)量管理規(guī)章制度；2.組織開展本科室病歷質(zhì)量檢查和評(píng)估；3.對(duì)本科室病歷質(zhì)量存在的問題進(jìn)行整改；4.定期向醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)本科室病歷質(zhì)量管理工作情況。第六條醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量管理的日常監(jiān)督和指導(dǎo)，其主要職責(zé)如下：1.負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量檢查和評(píng)估的具體實(shí)施；2.對(duì)病歷質(zhì)量存在的問題進(jìn)行跟蹤整改；3.對(duì)違反病歷質(zhì)量管理規(guī)定的行為進(jìn)行處理；4.定期向醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)病歷質(zhì)量管理工作情況。第三章病歷書寫規(guī)范第七條病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合以下要求：1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用模糊不清的表述；3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或簽字筆，字跡清晰，不得涂改、剪貼、撕毀；4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)逐頁(yè)編寫頁(yè)碼，每頁(yè)病歷應(yīng)當(dāng)有醫(yī)師簽名或蓋章；5.病歷書寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸檔，妥善保管。第八條病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等；2.主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間；3.病史：既往病史、家族史、過敏史等；4.體檢：全身各系統(tǒng)檢查結(jié)果；5.診斷：根據(jù)病史、體檢和輔助檢查結(jié)果，明確診斷；6.治療方案：根據(jù)診斷，制定治療方案；7.治療過程：記錄治療過程、用藥情況、療效等；8.出院小結(jié)：出院時(shí)對(duì)患者病情、治療情況、出院后注意事項(xiàng)等進(jìn)行總結(jié)。第九條病歷書寫應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循“誰(shuí)診斷、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則；2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄患者的病情變化；3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)患者的隱私；4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合病歷書寫規(guī)范的要求。第四章病歷質(zhì)量檢查與評(píng)估第十條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期開展病歷質(zhì)量檢查和評(píng)估，檢查內(nèi)容包括：1.病歷書寫規(guī)范；2.病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確；3.病歷記錄及時(shí)、連續(xù)；4.病歷歸檔、保管情況。第十一條病歷質(zhì)量檢查和評(píng)估的方式：1.定期組織病歷質(zhì)量檢查；2.對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)估；3.對(duì)病歷質(zhì)量存在的問題進(jìn)行整改。第五章病歷質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲第十二條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核體系，對(duì)病歷質(zhì)量好的醫(yī)務(wù)人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷質(zhì)量差的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處罰。第十三條病歷質(zhì)量考核內(nèi)容包括：1.病歷書寫規(guī)范；2.病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確；3.病歷記錄及時(shí)、連續(xù)；4.病歷歸檔、保管情況。第十四條病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施：1.對(duì)病歷質(zhì)量好的醫(yī)務(wù)人員給予獎(jiǎng)勵(lì)；2.對(duì)病歷質(zhì)量差的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處罰；3.對(duì)違反病歷質(zhì)量管理規(guī)定的行為進(jìn)行處理。第六章附則第十五條本制度由醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。第十六條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度為示例性文本，具體內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。）第2篇第一章總則第一條為加強(qiáng)終末病歷管理，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和有效性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合本單位的實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本單位的全體醫(yī)務(wù)人員和病歷管理人員。第三條終末病歷是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中形成的，記錄患者病情、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)療文書。第四條本制度遵循以下原則：1.真實(shí)性：病歷記錄必須真實(shí)反映患者的病情和診療過程。2.完整性：病歷內(nèi)容必須完整，包括患者的個(gè)人信息、病情、診斷、治療、護(hù)理等。3.準(zhǔn)確性：病歷記錄必須準(zhǔn)確無誤，不得有虛假、誤導(dǎo)性內(nèi)容。4.及時(shí)性：病歷記錄必須及時(shí)完成，不得拖延。5.保密性：病歷資料必須嚴(yán)格保密，不得泄露患者隱私。第二章病歷的書寫與記錄第五條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備病歷書寫的基本技能，按照規(guī)定格式和要求書寫病歷。第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合以下要求：1.規(guī)范格式：病歷格式應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)格式。2.內(nèi)容完整：病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者的個(gè)人信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、出院小結(jié)等。3.記錄及時(shí)：病歷記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)完成，不得拖延。4.字跡清晰：病歷字跡應(yīng)當(dāng)清晰可辨，不得有涂改、涂抹、刮擦等現(xiàn)象。5.簽名規(guī)范：病歷記錄完成后，應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名確認(rèn)。第七條病歷記錄應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：1.客觀性：病歷記錄應(yīng)當(dāng)客觀反映患者的病情和診療過程，不得主觀臆斷。2.連續(xù)性：病歷記錄應(yīng)當(dāng)連續(xù)、完整，不得有遺漏。3.一致性：病歷記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與患者的實(shí)際情況一致。第三章病歷的審核與質(zhì)控第八條病歷審核由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師負(fù)責(zé)。第九條病歷審核應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：1.病歷格式：檢查病歷格式是否符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。2.內(nèi)容完整性：檢查病歷內(nèi)容是否完整，是否遺漏重要信息。3.記錄準(zhǔn)確性：檢查病歷記錄是否準(zhǔn)確無誤，是否存在虛假、誤導(dǎo)性內(nèi)容。4.簽名規(guī)范性：檢查病歷記錄是否由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名確認(rèn)。第十條病歷質(zhì)控由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，每月對(duì)病歷進(jìn)行一次全面檢查。第十一條病歷質(zhì)控內(nèi)容包括：1.病歷書寫質(zhì)量：檢查病歷書寫是否符合規(guī)范要求。2.病歷記錄質(zhì)量：檢查病歷記錄是否真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。3.病歷審核質(zhì)量：檢查病歷審核是否到位，是否存在漏審、錯(cuò)審等問題。第十二條對(duì)病歷質(zhì)量不合格的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行整改，并對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。第四章病歷的歸檔與保管第十三條病歷歸檔應(yīng)當(dāng)符合以下要求：1.分類歸檔：病歷應(yīng)當(dāng)按照患者姓名、就診日期、就診科室等進(jìn)行分類歸檔。2.歸檔及時(shí)：病歷歸檔應(yīng)當(dāng)及時(shí)完成，不得拖延。3.歸檔規(guī)范：病歷歸檔應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。第十四條病歷保管應(yīng)當(dāng)符合以下要求：1.安全保管：病歷應(yīng)當(dāng)存放在安全、干燥、通風(fēng)的地方，防止霉變、蟲蛀、火災(zāi)等事故。2.保密保管：病歷資料必須嚴(yán)格保密，不得泄露患者隱私。3.期限保管：病歷資料應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)規(guī)定的期限進(jìn)行保管。第五章病歷的利用與查詢第十五條病歷資料只能用于醫(yī)療、教學(xué)、科研、衛(wèi)生管理等工作，不得用于其他目的。第十六條患者有權(quán)查閱、復(fù)制自己的病歷資料。第十七條查閱、復(fù)制病歷資料應(yīng)當(dāng)符合以下要求：1.合法目的：查閱、復(fù)制病歷資料必須具有合法目的。2.保密原則：查閱、復(fù)制病歷資料必須遵守保密原則，不得泄露患者隱私。3.程序規(guī)范：查閱、復(fù)制病歷資料必須按照規(guī)定的程序進(jìn)行。第六章罰則第十八條對(duì)違反本制度的行為，按照以下規(guī)定進(jìn)行處理：1.警告：對(duì)病歷書寫不符合規(guī)范要求的，給予警告。2.通報(bào)批評(píng)：對(duì)病歷記錄不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不完整的，給予通報(bào)批評(píng)。3.停職檢查：對(duì)病歷審核不嚴(yán)、造成嚴(yán)重后果的，給予停職檢查。4.解除勞動(dòng)合同：對(duì)泄露患者隱私、造成嚴(yán)重后果的，解除勞動(dòng)合同。第七章附則第十九條本制度由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。第二十條本制度自發(fā)布之日起施行。本制度旨在規(guī)范終末病歷的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。全體醫(yī)務(wù)人員和病歷管理人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行本制度，共同維護(hù)患者的合法權(quán)益。第3篇第一章總則第一條為加強(qiáng)終末病歷管理，確保病歷質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)部門。第三條本制度的宗旨是：規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，確保病歷的完整、準(zhǔn)確、及時(shí)、合法，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。第二章病歷書寫規(guī)范第四條病歷書寫應(yīng)遵循以下原則：1.實(shí)事求是，客觀真實(shí)地反映患者的病情、診斷、治療過程和結(jié)果。2.嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和文字表達(dá)。3.及時(shí)完整，病歷內(nèi)容應(yīng)與患者就診時(shí)間相對(duì)應(yīng)，記錄完整。4.合法合規(guī)，病歷書寫應(yīng)符合國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范。第五條病歷書寫基本要求：1.病歷封面應(yīng)填寫完整，包括患者姓名、性別、年齡、就診科室、就診日期、就診號(hào)等。2.病歷首頁(yè)應(yīng)填寫完整，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等。3.病歷記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，重點(diǎn)突出，條理清晰。4.病歷記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用模糊不清的詞匯。5.病歷記錄應(yīng)保持整潔，字跡清晰，不得隨意涂改、刪減。第六條病歷書寫注意事項(xiàng)：1.病歷書寫應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員完成。2.病歷書寫應(yīng)使用鋼筆或簽字筆，不得使用圓珠筆、鉛筆等。3.病歷書寫應(yīng)保持整潔，不得隨意折疊、撕裂、涂抹。4.病歷書寫過程中，如需修改，應(yīng)在原內(nèi)容上劃去，并在旁邊注明修改內(nèi)容，并由修改人簽名。第三章病歷審核與質(zhì)控第七條病歷審核與質(zhì)控職責(zé)：1.科室主任負(fù)責(zé)本科室病歷的審核與質(zhì)控工作。2.主治醫(yī)師負(fù)責(zé)本科室病歷的審核與質(zhì)控工作。3.護(hù)理部負(fù)責(zé)全院病歷的審核與質(zhì)控工作。第八條病歷審核與質(zhì)控內(nèi)容：1.病歷書寫是否符合規(guī)范要求。2.病歷內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。3.病歷記錄是否真實(shí)、客觀。4.病歷診斷是否準(zhǔn)確、合理。5.病歷治療措施是否恰當(dāng)。第九條病歷審核與質(zhì)控方法：1.定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。2.對(duì)病歷書寫不規(guī)范、內(nèi)容不完整、記錄不準(zhǔn)確等問題進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令改正。3.對(duì)病歷質(zhì)量低下、屢教不改的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處罰。第四章病歷歸檔與管理第十條病歷歸檔：1.病歷應(yīng)在患者出院后30日內(nèi)歸檔。2.病歷歸檔應(yīng)按照科室、年份、就診日期等順序排列。第十一條病歷管理：1.病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞。2.病歷查閱應(yīng)嚴(yán)格保密，未經(jīng)患者同意，不得隨意查閱。3.病歷借閱應(yīng)辦理借閱手續(xù)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還。第五章獎(jiǎng)勵(lì)與處罰第十二條對(duì)病歷書寫規(guī)范、質(zhì)量較高的醫(yī)護(hù)人員給予獎(jiǎng)勵(lì)。第十三條對(duì)病歷書寫不規(guī)范、質(zhì)量低下的醫(yī)護(hù)人員給予處罰。第六章附則第十四條本制度由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。第十五條本制度自發(fā)布之日起施行。以下為病歷書寫規(guī)范的具體內(nèi)容，篇幅較長(zhǎng)，以下為部分內(nèi)容摘要：病歷書寫規(guī)范一、病歷封面1.患者姓名：填寫患者姓名，要求字跡清晰。2.性別：填寫患者性別，要求字跡清晰。3.年齡：填寫患者年齡，要求字跡清晰。4.就診科室：填寫患者就診科室，要求字跡清晰。5.就診日期：填寫患者就診日期，要求字跡清晰。6.就診號(hào)：填寫患者就診號(hào)，要求字跡清晰。二、病歷首頁(yè)1.患者基本信息：包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話等。2.主訴：簡(jiǎn)要描述患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。3.現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者發(fā)病的經(jīng)過、主要癥狀、體征、治療經(jīng)過等。4.既往史：包括患者既往疾病史、手術(shù)史、外傷史、過敏史等。5.個(gè)人史：包括患者生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、煙酒史等。6.家族史：包括患者家族成員的疾病史、遺傳病史等。7.體格檢查：詳細(xì)描述患者的生命體征、一般情況、各系統(tǒng)檢查結(jié)果等。8.輔助檢查：包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等。9.診斷：根據(jù)患者的病史、體征、輔助檢查結(jié)果，明確診斷。10.治療：包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。11.護(hù)理：包括護(hù)理措施、護(hù)理記錄等。三、病歷記錄1.病歷記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，重點(diǎn)突出，條理清晰。2.病歷記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用模糊不清的詞匯。3.病歷記錄應(yīng)保持整潔，字跡清晰，不得隨意涂改、刪減。4.病歷記錄