醫(yī)療病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)病歷作為醫(yī)療活動的原始記錄，既是臨床診療思維的載體，也是醫(yī)療質(zhì)量、法律責(zé)任及醫(yī)學(xué)研究的核心依據(jù)。規(guī)范的病歷書寫與嚴(yán)格的質(zhì)量管理，是保障醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實踐與管理要求，系統(tǒng)闡述病歷書寫的核心規(guī)范與質(zhì)量管理路徑，為醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員提供實操性指引。一、病歷書寫的核心原則病歷書寫需以“真實、準(zhǔn)確、完整、及時、規(guī)范”為根本遵循，確保記錄既反映診療實際，又具備法律與專業(yè)價值：（一）真實性所有記錄需基于患者真實病情、診療行為及客觀檢查結(jié)果，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改或隱匿信息。例如，主訴需與患者陳述一致，輔助檢查結(jié)果需如實轉(zhuǎn)錄，不得因規(guī)避責(zé)任而歪曲事實。（二）準(zhǔn)確性診療術(shù)語、數(shù)據(jù)描述需精準(zhǔn)規(guī)范。如“發(fā)熱3天”需明確體溫數(shù)值（如“體溫38.5℃，持續(xù)3天”），診斷需使用ICD編碼或公認醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免模糊表述（如“肚子痛”應(yīng)細化為“右上腹持續(xù)性鈍痛”）。（三）完整性病歷需涵蓋診療全流程，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、病情演變、醫(yī)患溝通等。例如，手術(shù)記錄需包含術(shù)前評估、術(shù)中操作細節(jié)、術(shù)后處置，不得遺漏關(guān)鍵步驟。（四）及時性嚴(yán)格遵循時限要求，如：門（急）診病歷：就診時即時書寫，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記并注明；住院病歷：入院記錄24小時內(nèi)完成，首次病程記錄8小時內(nèi)完成，術(shù)后首次病程記錄即刻完成；病程記錄：病危患者隨時記錄，病重患者至少1日1次，普通患者至少3日1次，出院前1天需有小結(jié)。（五）規(guī)范性格式、術(shù)語需符合《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》等要求，避免使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語或個人習(xí)慣表述（如“感冒”應(yīng)寫“上呼吸道感染”），簽名需手寫或電子簽名確認，修改需保留原記錄（紅筆標(biāo)注“取消”+簽名+時間，電子病歷需留痕）。二、不同類型病歷的書寫規(guī)范（一）門（急）診病歷內(nèi)容要求：簡明扼要記錄主訴、現(xiàn)病史（癥狀、誘因、病程、伴隨癥狀）、既往史（相關(guān)疾病、過敏史）、體格檢查（重點陽性體征）、初步診斷、處理意見（藥物、檢查、醫(yī)囑）。例如，“主訴：咳嗽伴咳痰3天；現(xiàn)病史：患者3天前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳白痰，無發(fā)熱……”。特殊場景：急診搶救需記錄搶救時間、措施、用藥、生命體征變化，如“14:30患者突發(fā)意識喪失，心率0，立即予胸外按壓、腎上腺素1mg靜推……14:45心率恢復(fù)至60次/分，意識轉(zhuǎn)清”。（二）住院病歷1.入院記錄：需詳細采集病史（現(xiàn)病史需按時間線描述癥狀演變、診療經(jīng)過）、系統(tǒng)回顧（各系統(tǒng)癥狀篩查）、個人史（煙酒、職業(yè)暴露等）、家族史（遺傳相關(guān)疾?。?，體格檢查需全面（陽性+有鑒別意義的陰性體征），診斷需按“主要診斷-次要診斷”排序，依據(jù)充分（如“2型糖尿病”需結(jié)合血糖、糖化血紅蛋白及病史）。2.病程記錄：體現(xiàn)診療思維動態(tài)變化，包括病情觀察（癥狀、體征、檢驗檢查結(jié)果分析）、治療調(diào)整（用藥依據(jù)、手術(shù)方案變更）、醫(yī)患溝通（告知病情、風(fēng)險、替代方案）。例如，“今日查房：患者體溫37.8℃，訴切口疼痛較前減輕，血常規(guī)示白細胞12×10?/L（較昨日下降），考慮感染控制中，繼續(xù)原抗生素方案，觀察切口滲液情況”。3.知情同意書：需明確告知醫(yī)療行為的目的、風(fēng)險、獲益及替代方案，患者/家屬簽署后歸入病歷。例如，手術(shù)知情同意書需包含手術(shù)名稱、可能并發(fā)癥（如出血、感染、神經(jīng)損傷）、預(yù)后預(yù)估，避免籠統(tǒng)表述。4.出院記錄：總結(jié)入院情況、診療經(jīng)過（主要治療措施、關(guān)鍵檢查結(jié)果）、出院診斷、出院醫(yī)囑（用藥、復(fù)診、注意事項），需清晰可追溯，如“出院診斷：1.急性闌尾炎（術(shù)后）；2.2型糖尿病。出院醫(yī)囑：1.頭孢呋辛酯0.25gbid口服3天；2.糖尿病飲食，監(jiān)測血糖；3.術(shù)后1周復(fù)診拆線”。三、病歷質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與實施路徑（一）質(zhì)量管理組織架構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)需建立“科室質(zhì)控小組-醫(yī)務(wù)部-病案管理科”三級質(zhì)控體系：科室質(zhì)控：主治醫(yī)師/科主任每周抽查在架病歷，重點檢查首次病程記錄、手術(shù)記錄、知情同意書等關(guān)鍵環(huán)節(jié)；醫(yī)務(wù)部：每月開展專項質(zhì)控（如歸檔病歷缺陷分析、運行病歷時限檢查）；病案管理科：終末質(zhì)控（出院病歷編碼、完整性、邏輯性審核），統(tǒng)計甲級病歷率（≥90%為達標(biāo)）、缺陷病歷整改率（100%）。（二）質(zhì)控流程與方法1.環(huán)節(jié)質(zhì)控：通過電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“必填項提醒”“時限預(yù)警”（如入院記錄超24小時自動標(biāo)紅），臨床藥師、護理人員參與病歷審核（如用藥記錄與醫(yī)囑一致性、護理記錄與病情匹配度）。2.終末質(zhì)控：采用“雙人雙審”制，審核要點包括：完整性：是否缺頁、漏項（如過敏史、手術(shù)記錄簽名）；邏輯性：診斷與檢查結(jié)果是否矛盾（如“肺炎”但胸部CT無炎癥征象）；規(guī)范性：術(shù)語、格式是否符合要求（如“BP120/80”應(yīng)寫“血壓120/80mmHg”）。3.持續(xù)改進：每月召開質(zhì)控會議，通報缺陷案例（如“某病歷入院記錄遺漏家族史，導(dǎo)致遺傳性疾病漏診”），分析原因（個人疏忽、培訓(xùn)不足、系統(tǒng)漏洞），制定整改措施（如增加家族史必填項、開展遺傳病史采集培訓(xùn)）。（三）信息化質(zhì)控工具電子病歷系統(tǒng)需具備：模板標(biāo)準(zhǔn)化：內(nèi)置規(guī)范術(shù)語庫、診斷模板（如“2型糖尿病”自動關(guān)聯(lián)ICD-10編碼）；智能校驗：自動識別邏輯錯誤（如“青霉素過敏”卻開具阿莫西林）、數(shù)據(jù)沖突（如體溫42℃但無高熱相關(guān)處理）；統(tǒng)計分析：自動生成病歷缺陷報表（按科室、醫(yī)師、缺陷類型統(tǒng)計），為管理決策提供依據(jù)。四、常見問題與改進策略（一）典型缺陷及成因1.內(nèi)容缺失：如“輔助檢查結(jié)果未記錄（如血培養(yǎng)陽性但病程無分析）”“出院醫(yī)囑遺漏復(fù)診時間”，多因醫(yī)師重視度不足、工作繁忙導(dǎo)致疏漏。2.邏輯矛盾：如“診斷為‘冠心病’，但心電圖無心肌缺血表現(xiàn)”“用藥記錄寫‘阿司匹林腸溶片’，醫(yī)囑卻為‘氯吡格雷’”，源于診療思維不嚴(yán)謹(jǐn)或復(fù)制粘貼錯誤。3.術(shù)語不規(guī)范：如“拉肚子”“感冒”等口語化表述，反映醫(yī)師對醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不熟練，或模板設(shè)置不合理。4.時限違規(guī)：如“入院記錄48小時完成”“術(shù)后病程記錄24小時補記”，多因人員調(diào)配不足、流程銜接不暢。（二）改進措施1.分層培訓(xùn)：新入職醫(yī)師：開展“病歷書寫入門培訓(xùn)”，考核通過后方可獨立書寫；高年資醫(yī)師：定期參與“疑難病歷討論”，強化邏輯思維與術(shù)語規(guī)范；護理人員：培訓(xùn)“護理記錄與醫(yī)療記錄一致性”，避免“病情平穩(wěn)”等模糊表述。2.質(zhì)控反饋機制：個人反饋：缺陷病歷一對一反饋至醫(yī)師，要求24小時內(nèi)整改；科室通報：每月公示缺陷排名，與績效、評優(yōu)掛鉤；案例教學(xué)：選取典型缺陷病歷（如“因漏記過敏史導(dǎo)致用藥錯誤”）開展警示教育。3.信息化優(yōu)化：電子病歷模板升級：增加“必填項強制填寫”（如過敏史、家族史）、“術(shù)語聯(lián)想輸入”（輸入“咳嗽”自動彈出“咳嗽（Cough）”“干咳”“咳痰”等選項）；智能提醒：系統(tǒng)自動推送“今日需完成的病程記錄”“出院病歷待審核”等任務(wù)。五、案例分析：從缺陷到改進的實踐案例：某患者因“腹痛1天”入院，入院記錄遺漏“青霉素過敏史”，主管醫(yī)師開具“頭孢哌酮鈉”（與青霉素交叉過敏風(fēng)險），用藥后患者出現(xiàn)皮疹、血壓下降，經(jīng)搶救后脫險。缺陷分析：個人層面：醫(yī)師未重視過敏史采集，病歷書寫時疏忽；系統(tǒng)層面：電子病歷無“過敏史必填”提醒，醫(yī)囑系統(tǒng)未關(guān)聯(lián)過敏史。改進措施：1.電子病歷系統(tǒng)增設(shè)“過敏史”必填項，未填寫則無法提交入院記錄；2.醫(yī)囑系統(tǒng)與過敏史數(shù)據(jù)庫聯(lián)動，開具高風(fēng)險藥物時自動彈出過敏史提示（如“患者青霉素過敏，頭孢哌酮鈉使用需謹(jǐn)慎，是否繼續(xù)？”）；3.科室開展“過敏史采集與用藥安全”專項培訓(xùn)，模擬演練過敏反應(yīng)處置流程。結(jié)語病歷書寫規(guī)范