急診室常見(jiàn)癥狀的鑒別與救治（二）北京市石景山醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研組張紅

一、昏迷

（coma）概述昏迷(coma)

是意識(shí)障礙的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失，對(duì)內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識(shí)，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識(shí)喪失和隨意運(yùn)動(dòng)消失，并對(duì)刺激反應(yīng)異常或反射活動(dòng)異常的一種病理狀態(tài)主要教學(xué)內(nèi)容昏迷原因1臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷3急診處理4（一）昏迷的原因

顱內(nèi)病變

昏迷

全身性疾病顱內(nèi)病變(1)1顱內(nèi)感染性疾?。喝缁撔阅X膜炎、腦炎、腦膿腫。2腦血管?。耗X出血、大面積腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。3顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)病變(2)4閉合性顱腦損傷：如腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。5顱內(nèi)壓增高綜合癥。6

癲癇全身性疾病(1)1急性感染性疾?。毫餍行砸倚湍X炎、散發(fā)性腦炎、森林腦炎、流行性出血熱等病毒性感染。2內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。耗蚨景Y性腦病、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、低血糖3水電解質(zhì)平衡紊亂：稀釋性低鈉血癥、低氯血癥性堿中毒、高氯血癥性酸中毒。全身性疾病(2)4中毒性疾?。篊O中毒、急性苯中毒、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、乙醇中毒、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、急性阿片類(lèi)毒品中毒等。5物理因素及缺氧性損害所致昏迷：中暑、觸電、高原缺氧等。

（二）臨床表現(xiàn)嗜睡

淺昏迷

中度昏迷

深昏迷

昏迷程度（三）昏迷的診斷流程簡(jiǎn)明扼要地詢問(wèn)病史抓住重點(diǎn)進(jìn)行體格檢查有針對(duì)性地進(jìn)行有關(guān)輔助檢查診斷-病史采集1昏迷的發(fā)病過(guò)程和緩急、伴發(fā)的癥狀和體征。2昏迷為首發(fā)癥狀或在病情中出現(xiàn)，如為后者需了解昏迷前有何疾病。3有無(wú)外傷及藥物或農(nóng)藥中毒。診斷-體格檢查體溫：過(guò)高提示感染性或炎性疾病，體溫過(guò)低提示休克、甲狀腺功能低下、低血糖、凍傷、或鎮(zhèn)靜安眠藥過(guò)量。脈搏：緩慢有力，提示顱內(nèi)壓增高，過(guò)緩可能為AVB或心梗，過(guò)速提示休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象等。呼吸：深快規(guī)律常見(jiàn)于DKA,淺速規(guī)律見(jiàn)于休克、心肺疾病或藥物中毒，呼吸變深、慢見(jiàn)于呼吸中樞受損等。血壓：過(guò)高提示腦出血、高血壓腦病，過(guò)低可能為脫水、休克、心梗、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒。體格檢查診斷-體格檢查氣味：酒味提示急性酒精中毒，肝臭味提示肝昏迷，蘋(píng)果味提示DKA,大蒜味提示AOPP,氨味可能為尿毒癥。皮膚黏膜：黃染可能是肝昏迷或藥物中毒，發(fā)紺多為心肺疾病等引起缺氧，多汗提示AOPP、甲亢危象或低血糖，蒼白見(jiàn)于休克、貧血或低血糖，潮紅為高熱、阿托品類(lèi)或CO中毒等，大片皮膚瘀斑可能為胸腔擠壓綜合癥。頭顱外傷體征:1眶周瘀斑，2Battle征，耳后乳突骨表面腫脹變色。3鼓膜血腫；4腦脊液鼻漏或耳漏，提示顱底骨折或軟組織腫脹。神經(jīng)系統(tǒng)：重點(diǎn)檢查腦膜刺激征和錐體束征。腦膜刺激征伴發(fā)熱常提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，不發(fā)熱而有腦膜刺激征可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血。體格檢查診斷-輔助檢查特殊檢查腦脊液檢查、嘔吐物檢查、CT及MRI檢查。常規(guī)檢查血、尿常規(guī)、血生化檢查、心電圖。輔助檢查暈厥休克是一過(guò)性全腦缺血所致的短暫性意識(shí)喪失，而昏迷則往往表現(xiàn)為持續(xù)性意識(shí)障礙。是有效循環(huán)血量減少導(dǎo)致組織和血液灌注障礙而引起的臨床綜合癥。休克患者神志淡漠，嚴(yán)重者可陷入昏迷。鑒別診斷（1）鑒別診斷（2）癔病閉鎖綜合征運(yùn)動(dòng)功能基本喪失，僅能閉眼或上下活動(dòng)眼球，但感覺(jué)和認(rèn)知功能完全正常。能用眼睛活動(dòng)表示應(yīng)答。是一種神經(jīng)功能癥。并無(wú)實(shí)際上的意識(shí)喪失，通過(guò)暗示治療，可較快恢復(fù)。鑒別診斷（3）植物狀態(tài)腦死亡是深度不可逆性昏迷，屬生物學(xué)死亡，無(wú)搶救意義。是一種特殊的意識(shí)障礙。生命體征可穩(wěn)定，能睜眼，有睡眠-覺(jué)性周期，但對(duì)自身及周?chē)狈φJ(rèn)知，不能執(zhí)行命令。（四）急診處理維持呼吸功能穩(wěn)定維持循環(huán)功能穩(wěn)定保持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡脫水療法控制抽搐急診處理急診處理控制高熱營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥應(yīng)用催醒藥物預(yù)防繼發(fā)性感染急診處理典型病例患者，男性，23歲。被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清，喚之不應(yīng)急送入院。查體：BP98/64mmHg，T35.8℃，P62次/min，R8次/min。面色蒼白，呼吸淺慢，口唇稍發(fā)紺，瞳孔針尖樣大小，對(duì)光反射遲鈍，頸軟，心、肺、腹無(wú)異常，四肢肌力，肌張力正常，間有抽搐，未引出病理神經(jīng)反射。手臂皮膚可見(jiàn)針刺痕。輔助檢查：血糖5.8mmol/L，酮體陰性，血電解質(zhì)在正常范圍，腎功能正常；心電圖大致正常；頭顱CT未見(jiàn)異常?；颊呱裰静磺蹇紤]什么？如何處理？思考題昏迷的常見(jiàn)病因是什么？昏迷的常規(guī)檢查有哪些？昏迷的急診處理如何進(jìn)行？二、抽搐

（tic）（一）概述抽搐（tic）：是骨骼肌不自主的節(jié)律性的抽動(dòng)，包括局限性和全身性的抽搐，伴或不伴意識(shí)障礙，是臨床上常見(jiàn)癥狀。全身抽搐為全身骨骼肌的抽動(dòng)，伴意識(shí)喪失。局部性抽搐為某一局部肌肉如（面部、頸部、四肢等）的抽動(dòng)，一般不伴意識(shí)障礙。（二）臨床特征-臨床分類(lèi)（1）伴意識(shí)障礙性抽搐大腦器質(zhì)性損害性抽搐.大腦非器質(zhì)性損害性抽搐

意識(shí)障礙不伴意識(shí)障礙性抽搐特點(diǎn)：呈疼痛性、緊張性肌收縮，可伴感覺(jué)異常。（二）臨床特征-臨床分類(lèi)（2）1全身強(qiáng)直-震攣性抽搐特征：突然意識(shí)喪失、跌倒抽搐，先強(qiáng)直、屏氣，繼之發(fā)生震攣性抽動(dòng)，每次2-5分鐘，震攣后進(jìn)入昏睡，然后逐步清醒。3全身震攣性抽搐特點(diǎn)：以兒童多見(jiàn)，發(fā)作時(shí)多伴意識(shí)喪失，患者往往突然跌倒，繼之出現(xiàn)不規(guī)則性全身肌肉節(jié)律性抽動(dòng)，輕度者可意識(shí)清醒。2

全身強(qiáng)直性抽搐特點(diǎn)：發(fā)作時(shí)多意識(shí)喪失，全身肌張力持續(xù)性增高，四肢呈伸性強(qiáng)直，頭后仰，上肢內(nèi)旋，下肢挺直，呈角弓反張狀。抽搐的表現(xiàn)形式4

局限性抽搐特征：抽搐時(shí)意識(shí)清醒，如癲癇的局限性發(fā)作、面肌抽搐、手足傗愵癥等。癲癇藥物中毒或停藥不當(dāng)

腦干功能異常

代謝病性抽搐

破傷風(fēng)、狂犬病

抽搐按發(fā)病原因分類(lèi)（三）臨床上常見(jiàn)的抽搐心源性抽搐發(fā)熱驚厥抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合癥

脊髓病變

面肌抽搐手足傗愵癥

抽搐按發(fā)病原因分類(lèi)（三）臨床上常見(jiàn)的抽搐

習(xí)慣性抽搐各年齡組抽搐的常見(jiàn)原因（四）診斷

病史（1）問(wèn)診是要注意的幾點(diǎn)：發(fā)作年齡、病程、誘因、形式、意識(shí)、有無(wú)腦部疾患等。（2）伴隨癥狀：發(fā)熱、高血壓、頭痛、意識(shí)喪失、瞳孔體格檢查（1）全面體檢（2）神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助檢查（1）全身性疾?。喝蟪Ｒ?guī)、血生化全套、EKG（2）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X血流圖、血管造影、肌電圖、CT、MRI、EEG。反常軀體運(yùn)動(dòng)/意識(shí)障礙EEG一般無(wú)異常無(wú)神經(jīng)定位體征鑒別主要靠EEG假性抽搐類(lèi)似抽搐發(fā)作常見(jiàn)于：癔癥暈厥精神性疾?。ㄎ澹╄b別診斷（六）急診處理原則及流程控制抽搐發(fā)作（1）鎮(zhèn)靜藥（2）肌松劑應(yīng)用

病因治療針對(duì)不同病因，選用不同治療方法。對(duì)癥治療（1）維持生命體征穩(wěn)定及酸堿平衡。（2）保證氧供，供給充足熱量。（3）預(yù)防和控制感染典型病例患者，男性，34歲，突發(fā)四肢抽搐半意識(shí)喪失1h由家屬送醫(yī)院急診。1年前因“車(chē)禍致頭顱外傷，神志不清”，將當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后好轉(zhuǎn)出院。1h前在看電視時(shí)，突然出現(xiàn)四肢陣發(fā)性抽搐，繼而倒地，意識(shí)喪失，口吐白沫，口唇發(fā)紺，持續(xù)約3~4min后逐漸緩解，約0.5h后恢復(fù)清醒，醒后訴頭痛，伴惡心、嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，未見(jiàn)咖啡樣液體，無(wú)大小便失禁。急診頭顱CT檢顯示：左額葉散在低密度影，腦外傷后改變。急診心電圖檢查無(wú)異常，肝、腎功能正常范圍。該患者初步診斷考慮什么？該如何急救?思考題臨床上常見(jiàn)的抽