增厚；博進血運，促使和維持子宮發(fā)育；增長子宮平滑

第二章生殖系統(tǒng)解剖肌對縮宮素的敏感性。

2）子宮內(nèi)膜:使子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增生、修復(fù)。

子宮峽部：子宮體與子宮頸之間形成最狹窄的部分稱為

3）宮頸：使宮頸口松弛、擴張，宮頸黏液分泌增長，性狀

子宮峽部，在非孕期長約1cm,其上端因解剖上狹窄，稱

變稀薄，富有彈性，易拉成絲狀。

為解剖學(xué)內(nèi)口。妊娠末期達7-10cm。

4）輸卵管；促進輸卵管肌層發(fā)育及上皮的分泌活動，井

子宮頸外??柱狀上皮與鱗狀上皮交接處是子宮頸癌的

可加強輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅。

好發(fā)部位。

5）陰道上皮：使陰道上皮細胞增生和角化，黏膜變厚，井

子宮韌帶:圓韌帶、闊韌帶、主韌帶、宮舐韌帶。

增長細胞內(nèi)糖原含量，使陰道維持酸性環(huán)境。

輸卵管：8?11,間質(zhì)部（最窄、最厚、易出血）、峽

6）外生殖器:使陰唇發(fā)育、豐滿、色素加深。

部、壺腹部（受精常發(fā)生于此）、傘部（拾卵）。

7）第二性征:促使乳腺管增生,乳頭、乳暈著色,促進其

鄰近器官:尿道、膀胱、直腸、闌尾、輸尿管

他第二性征的發(fā)育。

第三章女性生殖系統(tǒng)生理

8）卵巢:協(xié)同F(xiàn)SH促進卵泡發(fā)育。

女性青春期笫一性征變化是在促性螟邀素作用下

9）下丘腦、垂體：通過對下丘腦和垂體的正負反饋調(diào)節(jié),

女性第一次月經(jīng)來潮稱為月經(jīng)初潮，是青春期的重要標(biāo)

控制促性腺激素的分泌。

志

10）代謝作用：促進水鈉漪留；促進肝臟高密度脂蛋白

月經(jīng)：是指隨著卵巢周期性變化而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周

合成，克制低密度脂蛋白合成，減少循環(huán)中膽固醇水

期性脫落及出血。規(guī)律性月經(jīng)是生殖功能成熟的標(biāo)

平：維持和促進骨基質(zhì)代謝。

志。月經(jīng)血呈暗紅色，有血液、子宮內(nèi)膜碎片、宮頸黏

孕激素）子宮?。簻p少子宮平滑肌興奮性及其對縮宮

液、脫落的陰道上皮細胞，粘稠，不凝血，但有血塊。1

素的敏感性，克制子宮收縮，有助于胚胎及胎兒宮內(nèi)生

卵巢具有生殖和內(nèi)分泌雙重功能：即產(chǎn)生卵子并排卵、

長發(fā)育。

分泌性激素、孕激素（少量雄激素）

2）子宮內(nèi)膜：使增生期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期內(nèi)膜,

排卵多發(fā)生在下次月經(jīng)來潮前14天左右。

為受精卵著床做好準(zhǔn)備

雌激素1）子宮?。捍龠M子宮肌細胞增生和肥大，使肌層

3）宮頸：使宮口閉合，黏液分泌減少,性狀變黏稠。

4）輸卵管:克制輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅。冠和透明帶，稱為頂體反映。

5）陰道上皮:加快陰道上皮細胞脫落。著床：定位（透明帶消失，晚期囊胚接觸子宮內(nèi)膜）一

黏附（晚期囊胚粘附在子宮內(nèi)膜，囊胚表面滋養(yǎng)細胞分

6）乳房:促進乳腺腺泡發(fā)育。

化出外層的合體滋養(yǎng)細胞和內(nèi)層的細胞滋養(yǎng)細胞）一

）下丘腦、垂體：孕激素在月經(jīng)中期具有增強雌激

7侵入（囊胚完全埋入子宮內(nèi)膜中且被內(nèi)膜覆蓋）

素對垂體LH排卵峰釋放的正反饋作用；在黃體期對下

著床：是指晚期囊胚侵入到子宮內(nèi)膜的過程，也稱植

丘腦、垂體有負反饋作用，克制促佳膝激素分泌。

入。

8）體溫：興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，可使基礎(chǔ)體溫

著床的條件：①透明帶消失；②囊胚細胞滋養(yǎng)細胞分化

在排卵后升高0.3-0.5C。臨床上可以此作為鑒定排卵

出合體滋養(yǎng)細胞；③囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能

日期的標(biāo)志之一，

協(xié)調(diào)；④孕婦體內(nèi)分泌足夠量的孕酮。子宮有一個極

）代謝作用：促進水鈉排泄。

9短的窗口期允許受精卵著床。

子宮內(nèi)膜周期:增殖期（重要受作用，月經(jīng)周期第

E5-胎兒附屬物:胎盤、胎膜、臍帶和羊水。胎兒-胎盤的建

日）、分泌期（的共同作用，月經(jīng)周期第

14E,P15-28立為母胎之間物質(zhì)互換的基礎(chǔ)。

日）、月經(jīng)期（月經(jīng)周期第1-4日）

胎盤：由胎兒部分的羊膜和葉狀絨毛膜以及母體部分的

下丘腦-垂體-卵巢軸（）：月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)是一個

HPO底蛻膜構(gòu)成。

非常復(fù)雜的過程，重要涉及下丘腦、垂體和卵巢。下丘

胎盤的功能:物質(zhì)互換（涉及氣體互換、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)

腦分泌GnRH,通過調(diào)節(jié)垂體促性腺激素的分泌,調(diào)控卵

和排出胎兒代謝產(chǎn)物）防御功能（有限的屏障作用）

巢功能。卵巢分泌的性激素對下丘腦-垂體又有反饋作

合成功能（人絨毛膜促性腺激素、人胎盤生乳素、雌

用,三者之間互相調(diào)節(jié)、互相影響，形成一個完整而協(xié)

激素、孕激素等）免疫功能（胎兒是同種半體移植

調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)。

物）。

第四章妊娠生理

第五章妊娠診斷

受精：獲能的精子與次級卵細胞相遇于輸卵管，結(jié)合形

初期妊娠的診斷：病史與癥狀1停經(jīng)：停經(jīng)是妊娠最早

成受精卵的過程成為受精

和最重要的癥狀，不是特有癥狀。2早孕反映:指在停經(jīng)

頂體反映：卵子從卵巢排出，經(jīng)輸卵管傘部進入輸卵管

六周左右，出現(xiàn)畏寒、頭暈、流涎、乏力、嗜睡、缺少

內(nèi)，當(dāng)停留在輸卵管處等待的精子與卵子相遇，精子頭

食欲、喜酸食物、厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐等癥狀,

部頂體外膜破裂，釋放出頂體酶，溶解卵子外圍的放射

稱為早孕反映。多在停經(jīng)12周左右自行消失。輔助檢

查：①妊娠實驗②基礎(chǔ)體溫③宮頸粘液檢查：涂片干燥臨床類型：①先兆流產(chǎn)：子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，宮頸

后光鏡下見到排列成行的橢圓體，不見羊齒植物葉狀結(jié)口未開,胎膜未破，出血少，解決：保胎，臥床休息，禁性

晶④超聲檢查一診斷金標(biāo)準(zhǔn)：停經(jīng)35日時，宮腔內(nèi)見到生活；流產(chǎn)不可避免，終止妊娠。②難免流產(chǎn)：子宮大

圓形或橢圓形妊娠囊；妊娠6周時，可見到胚芽和原始小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小，宮頸口已擴張，有時可見胚

心管搏動；停經(jīng)14周，測量胎兒頭臀長度，估計孕周,胎組織或胚囊堵塞于宮頸口內(nèi)，出血較多。解決：明確

矯正預(yù)產(chǎn)期診斷后立即刮宮（可同時靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)）晚期出血

較多縮宮素。③不全流產(chǎn)：子宮小于停經(jīng)周數(shù)，宮頸口

中晚期妊娠重要的臨床表現(xiàn)有子宮增大和胎動，聽到胎

已擴張，宮頸口有妊娠物堵塞及連續(xù)性血液流出。解決:

心音能確診妊娠為活胎。體征與檢查：①子宮增大：36

及時清宮；出血多有休克者，應(yīng)同時輸血輸液，并給予

周時最高②胎動:妊娠20周后孕婦可感覺③胎體:在20

抗生素防止感染。④完全流產(chǎn)：子宮接近正常大小，妊

周后經(jīng)腹壁觸到胎體,24周后觸診能區(qū)分胎頭、胎背、

娠物所有排出,婦科檢查時宮頸口已關(guān)閉。

胎臀和胎兒肢體④胎心音：妊娠19?20周可聽到，正常

110-160次/min。流產(chǎn)的三種特殊情況:①稽留流產(chǎn)：又稱過期流產(chǎn),胚胎

或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者。解決前

胎產(chǎn)式：是指胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系。胎體縱軸

應(yīng)查血常規(guī)、血小板計數(shù)及凝血功能,并做好輸血準(zhǔn)備,

與母體縱軸平行者,稱為縱產(chǎn)式；胎體縱軸與母體縱軸

防治DIC；子宮V12孕周者，可行刮宮術(shù)，術(shù)中肌注縮

垂直者,稱為橫產(chǎn)式

宮素；子宮＞12孕周者，可使用米非司酮加米索前列醇,

胎方位:是指胎兒先露部的指示點與母體骨盆的關(guān)系。

或靜滴縮宮素，促使胎兒、胎盤排出。若出現(xiàn)凝血功能

胎先露：最先進入骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露；障礙，應(yīng)盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血、新鮮

縱產(chǎn)式有頭先露和臀先露。橫產(chǎn)式為肩先露；偶見胎冰凍血漿等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行刮宮。②復(fù)發(fā)性

兒頭先露或臀先露與胎手或胎足同時入盆,稱為復(fù)合先流產(chǎn)：連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上者解決原則：查

露出因素,若能糾治者，應(yīng)于懷孕前治療；因素不明者，當(dāng)

有懷孕征兆時，可按黃休功能局限性給以黃休酮治療；

第六章異常妊娠

宮頸內(nèi)口松弛者，于妊娠前作宮頸內(nèi)口修補術(shù)，若已妊

流產(chǎn)：妊娠局限性28周、胎兒體重局限性1000g而終娠,最佳于妊娠14一16周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)③流產(chǎn)合

止者,稱為流產(chǎn)。并感染：應(yīng)在控制感染的同時及時清除宮內(nèi)殘留物。若

感染嚴(yán)重或盆腔膿腫形成，應(yīng)行手術(shù)引流，必要時切除

臨床表現(xiàn)：停經(jīng)后陰道流血和腹痛。初期流產(chǎn)的臨床表

子宮。

現(xiàn)是先陰道出血后陣發(fā)性下腹部疼痛，而晚期流產(chǎn)則是

先出現(xiàn)腹痛，后出現(xiàn)陰道流血。異位妊娠：受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠,

習(xí)稱宮外孕。以輸卵管妊娠最常見治療:1藥物治療:合用于初期異位妊娠,規(guī)定保存生育

能力的年輕患者。適應(yīng)癥:①輸卵管妊娠病灶直徑不超

發(fā)生部位：輸卵管妊娠的發(fā)生部位以壺腹部最多，另一

過W4cm；②輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)；③無明顯內(nèi)出

方面為峽部,傘部及間質(zhì)部妊娠少見。

血；④血B-HCG<2023U/L；⑤無藥物治療禁忌癥常用

病因：常見因素一輸卵管炎癥，可分為輸卵管粘膜炎和

藥物：甲氨蝶吟和米非司酮。2手術(shù)治療:適應(yīng)癥:①生

輸卵管周邊炎

命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血；②診斷不明確；③異

輸卵管妊娠的結(jié)局：①輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于妊娠位妊娠進展；④隨診不可靠；⑤期待療法或藥物療法

8-12周輸卵管壺腹部妊娠；②輸卵管妊娠破裂：多見禁忌1保守手術(shù):合用于有生育規(guī)定的年輕婦女,特別

于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠，間質(zhì)部妊娠出血最多,是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者2根治手術(shù):適于

癥狀極嚴(yán)重；③陳舊性宮外孕；④繼發(fā)性腹腔妊娠無生育規(guī)定的輸卵管妊娠、內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患

者3腹腔鏡手術(shù):治療異位妊娠的重要方法,適于輸卵

典型臨床表現(xiàn)一停經(jīng)后腹痛與陰道流血

管妊娠未破裂或流產(chǎn)者

輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)：①停經(jīng)；②腹痛：流產(chǎn)或破裂

早產(chǎn)：妊娠滿28周至局限性37周間分娩者。（妊娠

之前為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感；流產(chǎn)或破裂時突感

<34周,糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟）

一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛；③陰道流血；④暈厥與休

克；⑤腹部包塊。體征:①一般情況:貧血貌,脈快而細第七章妊娠特有疾病

弱，血下降甚至休克；②腹部檢查:壓痛和反跳痛，腹

E妊娠期高血壓疾?。杭樯锱c血壓升高并存的一組疾病,

肌緊張不明顯，出血多時可有移動濁音。③盆腔檢查:

涉及妊娠期高血壓，子癇前期、子癇、慢性高血壓病發(fā)

子宮稍大而軟；子宮有漂浮感；在子宮側(cè)方可觸及小

子癇前期、慢性高血壓合并妊娠。

包塊及輕壓痛后穹隆飽滿及觸痛,宮頸舉擺痛；

臨床表現(xiàn)：高血壓，較重時出現(xiàn)蛋白尿，嚴(yán)重時發(fā)生抽

輸卵管妊娠的診斷：①尿或血測定：陽性，異位妊

hCG搐。

娠時hCG水平較宮內(nèi)妊娠低；②孕酮測定：血清孕酮

病理生理變化是全身小血管痙攣，內(nèi)皮細胞損傷及局部

偏低；③B超宮內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)；④腹腔鏡

缺血。

檢查（診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)）；⑤陰道后穹窿穿

刺：簡樸可靠，異位妊娠時可抽出不凝血，合用于疑有對母兒的影響：①腦：腦血管痙攣，通透性增長，腦水

腹腔內(nèi)出血者；⑥診斷性刮宮。腫、充血、局部缺血、血栓形成及出血等②腎臟：腎

小球擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，纖維素沉積于內(nèi)皮細胞③肝

鑒別診斷:流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破

臟：子病前期可出現(xiàn)肝功能異常；門靜脈周邊出血，嚴(yán)

裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

重時門靜脈周邊壞死；肝包膜下血腫形成，甚至發(fā)生肝使用利尿劑降壓，嚴(yán)禁使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑

破裂危及母兒生命④心血管：血管痙攣，血壓升高，外（ACEI）和血管緊張素H受體拮抗劑（ARB）。拉貝洛

周阻力增長，心肌缺血，間質(zhì)水腫，心肌點狀出血或壞死,爾-為aB能腎上腺素受體阻滯劑。硝苯地平-鈣離子通

肺水腫，嚴(yán)重時導(dǎo)致心力衰竭⑤血液：a容量：血容量道阻滯劑。硝普鈉-其代謝產(chǎn)物對胎兒有毒副作用。3.

在妊娠晚期不能像正常孕婦增長1500ml達成5000ml,硫酸鎂防治子癇用藥指征:①控制子癇抽搐及防止再抽

血細胞比容上升b凝血：高凝，微血管病性溶血⑥內(nèi)分搐；②防止重度子癇前期發(fā)展成為子癇；③子癇前期

泌及代謝：鈉潴留，水腫，酸中毒⑦子宮胎盤血流灌臨產(chǎn)前用藥防止抽搐用藥方案:靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射

注：胎盤灌流下降，使胎盤功能下降,胎兒生長受限，胎控制子癇l-2g/h靜脈維持，24h硫酸啜總量為25-30即

兒窘迫。防止子癇24h總量不超過25go超過3.5mmol/L即可

出現(xiàn)中毒癥狀.使用硫酸鎂的必備條件：①膝腱反射存

診斷：尿蛋白20.3g/24h或隨機尿蛋白，3.0g/L或尿蛋

在；②呼吸216次/min；③尿量217ml/h或2

白定型2（+）定義為蛋白尿。輔助檢查：血常規(guī)、尿常

400ml/24h：④備有10%葡萄糖酸鈣4.鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用

規(guī)、肝功能、腎功能尿酸、凝血功能、心電圖、胎心

地西泮、冬眠藥物、苯巴比妥鈉5.有指征者利尿治療6.

監(jiān)測、B超；子癇前期、子癇可視情況進行眼底檢

促胎肺成熟7.分娩時機和方式終止妊娠的時機:①妊娠

查、凝血功能系列、B超、電解質(zhì)、動脈血氣分析、

期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月②重度

心臟彩超及心功能測定、CT或MRI等。

子癇前期患者：孕周局限性26周，經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者

鑒別診斷:子癇前期應(yīng)與慢性腎炎合并妊娠相鑒別。子

建議終止妊娠；孕周26-28周，根據(jù)情況決定是否期待

癇應(yīng)與瘢癇、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦血管畸形破

治療；孕周28?34周，經(jīng)積極治療24?48h仍無明顯好轉(zhuǎn)

裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷相鑒別

者，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止

治療：基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙、有指征地降壓、妊娠；孕周局限性34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟

利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。1.一般治療者；③子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。分娩期間

注意事項：將血壓控制在二。早發(fā)型重度

是否住院治療、注意側(cè)臥位休息、充足睡眠。2.降壓治160/110mmHg

療目的：防止子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母子癇前期（妊娠34周之前發(fā)病者）期待治療8.子癇解

胎并發(fā)癥。目的血壓：孕婦無并發(fā)臟器功能損傷，收縮決①一般急診解決：子癇發(fā)作時需保持氣道通暢，維持

呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀測生命體征、尿量等。②

壓應(yīng)控制在130-155mmHg,舒張壓應(yīng)控制在80-

控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及防止復(fù)發(fā)的首選藥物。

105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷,則收縮壓應(yīng)控制在

130?139mmH巴舒張壓應(yīng)控制在80~89mmH日。降壓過2?3g/h靜脈肌注③控制血壓：當(dāng)收縮壓連續(xù)2160mmHg,

程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大。為保證子宮胎盤血流舒張壓時要積極降壓以防止心腦血管井發(fā)

癥。④糾正缺氧和酸中毒：面罩和氣囊吸氧，根據(jù)二氧

灌注,血壓不可低于130/B0mmHg。用藥:妊娠期一般不

化碳結(jié)合力及尿素氮值，給予適量4%碳酸氨鈉糾正酸身麻醉。

中毒。⑤適時終止妊娠：一般抽搐控制后2小時可考慮

妊娠期糖尿病妊娠期糖代謝的特點：①孕婦空腹血糖

終止妊娠。9.產(chǎn)后解決：重度子病前期患者產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)

較非孕婦低，②到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣

使用硫酸鎂24-48小時防止產(chǎn)后子癇,子癇前期患者產(chǎn)

物質(zhì)增長,使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增長而下降,

后3-6日是產(chǎn)褥期血壓高峰期,

為維持正常糖代謝水平,胰島素需求量必須相應(yīng)增長。

HELLP綜合征：以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點,

對孕婦的影響：感染是糖尿病重要并發(fā)癥：易發(fā)生糖尿

是妊娠期高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥

病酮癥酸中毒

對母兒的影響①對孕產(chǎn)婦的影響：HELLP綜合征孕婦可

對胎兒的影響：①巨大胎兒：發(fā)生率高達25%-42%②胎

并發(fā)肺水腫、胎盤早剝、體腔積液、產(chǎn)后出血、彌散

兒生長受限:發(fā)生率21%③流產(chǎn)和早產(chǎn)④胎兒畸形

佳血管內(nèi)凝血(DIC)、腎衰竭、肝破裂等，剖宮產(chǎn)率高,

診斷：1.糖尿病合并妊娠的診斷⑴妊娠前已確診為糖尿

死亡率明顯增高。有資料表白，多器官功能衰竭及DIC

病患者。(2)初次產(chǎn)前檢查時應(yīng)明確是否存在妊娠前糖

是HELLP綜合征最重要的死亡因素。②對胎兒的影

尿病，達成以下任何一項標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為糖尿病合并妊

響：因胎盤供血、供氧局限性，胎盤功能減退，導(dǎo)致胎

娠①空腹血糖②糖化血紅蛋白

兒生長受限、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)。27.0mmol/L(126mg/dl)

26.5%(采用NGSP/DCCT標(biāo)化的方法)③伴有典型的高

實驗室檢查①血管內(nèi)溶血②肝酶升高③血小板減少④

血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血糖2

LDH升高和血清結(jié)合珠甯白減少是診斷HELLP綜合征的

ll.lmml/L(200mg/L)2.妊娠期糖尿病的診斷：在妊娠24

敏感指標(biāo)。

-28周及以后。OGTT的方法：①OGTT前1日晚餐后禁

治療1.腎上腺皮質(zhì)激素妊娠期12h靜脈滴注地塞米松食至少8小時至次日晨(最遲不超過上午9時).②OGTT

10mg,產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用3次.2.輸注血小板3.產(chǎn)科解決①實驗前連續(xù)3日正常體力活動、正常飲食，即每日進

終止妊娠的時機：孕齡232周或胎肺已成熟、胎兒窘食碳水化合物不少于150g,檢查期間靜坐、禁煙。③

迫、先兆肝破裂及病情惡化者，應(yīng)立即終止妊娠；病情檢查時，5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml,分

穩(wěn)定、妊娠＜32周、胎肺不成熟及胎兒情況良好者，應(yīng)別抽取服糖前、服糖后1小時、2小時的靜脈血。

考慮對癥解決、延長孕周，通常在期待治疔4日內(nèi)終止75gOGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后1.2小時的血糖值

妊娠。②分娩方式:HELLP綜合征不是剖宮產(chǎn)指征，分娩分別為5.1mmol/L＞10.0mmol/L、8.5mmol/Lo

方式依產(chǎn)科因素而定。③麻醉選擇：因血小板減少，有

分期：Al級：經(jīng)控制飲食，空腹血糖＜53mmol/L,餐后2

局部出血危險，故陰部阻滯和硬膜外麻醉禁忌，陰道分

小時血糖＜6.7mmol/L

娩宜采用局部浸潤麻醉，剖宮產(chǎn)采用局部浸潤麻醉或全

A2級：經(jīng)控制飲食，空腹血糖三5.3mmol/L,餐后2小時由通過胎盤到達胎兒體內(nèi)。多數(shù)先天性心臟病為多基

血糖叁6.7mmol/L因遺傳，雙親中任何一方患有先天性心臟病，其后代先

天性心臟病及其他畸形的發(fā)生機會較對照組增長5倍,

血糖控制的滿意標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖控制在3.3-

如室間隔缺損、肥厚型心肌病、馬方綜合征等均有較

5.3mmol/L；餐前30分鐘:3.3?5.3mmol/L；餐后2小時

高的遺傳性。

4.4-6.7mmol/L；夜間4.4-6.7mmol/L

心臟病孕婦心功能分級：I級：一般體力活動不受限

第八章妊娠合并內(nèi)外科疾病

制。II級：一般體力活動輕度受限制，活動后心悸、輕

妊娠期高血壓疾病性心臟?。喝焉锲诟哐獕杭膊≡袐D,

度氣短，休息時無癥狀。III級：一般體力活動明顯受限

以往無心臟病病史及體征，忽然發(fā)生以左心衰竭為主的

制，休息時無不適，輕微平常工作即感不適、心悸、呼

全心衰竭,稱為妊娠期高血壓疾病性心臟病。

吸困難，或既往有心力衰竭史者。W級：一般體力活動

嚴(yán)重受限制；不能進行任何體力活動，休息時有心悸、

①妊娠32-34周后、分娩期和產(chǎn)后3日是心臟承擔(dān)較

重時期，應(yīng)加強監(jiān)護，警惕心力衰竭發(fā)生。②凡不宜妊呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。

娠的心臟病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前行治療性人工流

孕前征詢：1可以妊娠心臟病變較輕，心功能

產(chǎn)。

級，既往無心力衰竭史，亦無其他并發(fā)癥可以妊娠。2.

③應(yīng)于妊娠晚期提前選擇好適宜的分娩方式，主張放不宜妊娠心臟病變較重、心功能III-IV級、既往有心力

寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征。衰竭史、有肺動脈高壓、右向左分流型先天性心臟

病、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動期、心臟病并發(fā)細菌

①妊娠期：總血容量在32-34周達成高峰（心排出量增

性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎等，妊娠期極易發(fā)生心力衰

長、心率加快、心臟移位、大血管扭曲等）；②分娩

竭，不宜妊娠。年齡在35歲以上，心臟病病程較長

期：心臟承擔(dān)最重的時期：③產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日仍是心

者，發(fā)生心力衰竭的也許牲極大，不宜妊娠。

臟承擔(dān)較重的時期；圍產(chǎn)期心肌病：也許與病毒感染、

免疫、高血壓、肥胖、營養(yǎng)不良及遺傳等因素有關(guān)常見并發(fā)癥：心力衰竭；亞急性感染性心內(nèi)膜炎；缺氧

和發(fā)組；靜脈栓塞和肺栓塞

對胎兒的影響：不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊

娠后心功能惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受防治：妊娠期：1.凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在心衰

限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯增高。圍控制后在妊娠前12周行治療性人工流產(chǎn)；2.定期產(chǎn)前

產(chǎn)兒死亡率是正常妊娠的2-3倍。心臟病孕婦心功能檢查3.防治心衰休息；飲食體重妊娠期不超過12kg,

良好者，胎兒相對安全，剖宮產(chǎn)機會多。某些治療心臟適當(dāng)限制食鹽量，一般每日不超過4-5g；治療誘因c分

病的藥物對胎兒也存在潛在的毒性反映，如地高辛可自娩期：妊娠晚期應(yīng)提前選擇適宜的分娩方式，第三產(chǎn)程

胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋，以防腹壓驟降而誘發(fā)能障礙，特別是重型肝炎常并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

心衰。②孕產(chǎn)婦病死率升高：與非妊娠期相比，妊娠合并肝炎

易發(fā)展為重型肝炎，以乙型、戊型多見。妊娠合并重型

妊娠合并病毒性肝炎

肝炎病死率可高達60%。2對胎兒、新生兒的影響：妊

妊娠期及產(chǎn)后肝臟生理變化：妊娠期雌激素與孕激素水

娠初期合并急性肝炎易發(fā)生流產(chǎn)；妊娠晚期合并肝炎

平升高，增長肝臟承擔(dān)。由于雌激素水平升高，部分孕

易出現(xiàn)胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎。新生兒死亡率增高。

婦可出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，分娩后4-6周消失。多種凝血

乙肝五項:①乙型肝炎表面抗原(HBsAg)②乙型肝炎表面

因子合成明顯增長，如因子n、v、亞、皿、x和纖維

抗體(HBsAb)③乙型肝炎e抗原(HBeAg)④乙型肝炎e抗

蛋白原，妊娠晚期纖維蛋白原可增長1倍，血液處在高

體(HBeAb)⑤乙型肝炎核心抗體(HBcAb)

凝狀態(tài)。由于血液稀釋導(dǎo)致血清白蛋白濃度下降，而球

蛋白因網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進略有增長，因此出現(xiàn)白蛋解決：1.妊娠前征詢2.適時終止妊娠凝血功能、白蛋

白/球蛋白比值下降血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酸(ALT)、門冬氨酸白、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)改善并穩(wěn)定24h左右。

轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和總膽紅素濃度，因血液

HBV母嬰傳播途徑：①宮內(nèi)感染②產(chǎn)時感染(重要途

稀釋在妊娠期稍下降。分娩后轉(zhuǎn)氨酶可短暫輕度上升,

徑)③產(chǎn)后感染

特別在分娩后5日內(nèi),這是分娩損傷和產(chǎn)后哺乳所致。

阻斷：產(chǎn)后新生兒聯(lián)合使用乙型肝炎疫苗和HBIG,可以

妊娠期對病毒性肝炎的影響：妊娠自身不增長對肝炎病

有效阻斷HBV母嬰傳播。

毒的易感性，但奸娠期的生理變化及代謝特點，導(dǎo)致肝

貧血：孕婦外周血血紅蛋白及血細胞比容

炎病情易波動。孕婦基礎(chǔ)代謝率增高，各種營養(yǎng)物質(zhì)需

<0.33位妊娠期貧血,其中血紅蛋白W60g/L為重度貧血

要量增長，肝內(nèi)糖原儲備減少；胎兒代謝產(chǎn)物部分靠母

體肝臟完畢解毒；妊娠期產(chǎn)生的大量雌激素需在肝內(nèi)巨大胎兒:指胎兒體重達成或超過4000g

代謝和滅活；妊娠期內(nèi)分泌系統(tǒng)變化，可導(dǎo)致體內(nèi)HBV

胎兒窘迫：是指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其

再激活；分娩時的疲勞、缺氧、出血、手術(shù)及麻醉等

健康和生命的綜合癥狀。羊水胎糞污染不是胎兒窘迫

均加重肝臟承擔(dān)；以及妊娠期細胞免疫功能增強，因而

的征象；

妊娠期重型肝炎發(fā)生率較非妊娠期增高。

死胎：胎兒死亡4周尚未排出者，應(yīng)行凝血功能檢查。

病毒性肝炎對母兒的影響：1.對孕產(chǎn)婦的影響①妊娠期

并發(fā)癥增多：妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率增長，也許與第十一章胎盤與胎膜異常

肝臟對醛固酮的滅活能力下降有關(guān)°產(chǎn)后出血發(fā)生率

前置胎盤：妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段、下緣

增長，是由于肝功能損害使凝血因子產(chǎn)生減少致凝血功

達成或覆蓋宮頸口，位置低于胎先露部，稱為前置胎

盤。礙屬Illa,有凝血功能障礙者屬lllbo

分類：完全性前置胎盤；部分性前置胎盤；邊沿性前置輔助檢直：B型超聲檢查；全血細胞計數(shù)；凝血功能檢

胎盤；低置胎盤查

癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)時發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道并發(fā)癥：胎兒宮內(nèi)死亡；彌散性血管內(nèi)凝血；產(chǎn)后出

流血（B超或MIR檢查）血；急性腎衰竭；羊水栓塞

胎盤前置狀態(tài)：妊娠中期B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者不治療原則：初期辨認、積極解決休克、及時終止妊娠、

宜診斷為前置胎盤,而為前置胎盤狀態(tài)控制DIC.減少并發(fā)癥

鑒別診斷：與【型胎盤早剝、臍帶帆狀附著、前置血管胎膜早破：臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂，稱為胎膜早破。突感

破裂、胎盤邊沿血竇破裂、宮頸病變較多液體從陰道流出。

解決原則：克制宮縮、止血、糾正貧血、防止感染羊水過多：妊娠期間羊水量超過2023ml，稱為羊水過

多。羊水過少：妊娠晚期羊水量少于300ml者,稱為羊

胎盤早剝：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎

水過少。B超檢查①羊水最大暗區(qū)垂直深度（AFV）2

兒娩出前，部分或所有從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。

8cm或W2cm則可診斷；②羊水指數(shù)（AFI）225cm或

臨表:腹痛、陰道流血、無因素早產(chǎn)

-5cm則可診斷

病理分型：底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分

第十五章正常分娩

離；可分為：顯性剝離（外出血）、隱性剝離（內(nèi)出

血）、混合型出血（隱性剝離發(fā)展而來）影響分娩的因素：四因素涉及產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精

神心理因素

子宮胎盤卒中：又稱為庫弗萊爾子宮，胎盤早剝內(nèi)出血

急劇增多，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，胎盤后血腫產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量。子宮收

壓力增長，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂縮力、腹壁肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力。

甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)

宮縮特點：節(jié)律性（臨產(chǎn)的重要標(biāo)志，不隨意、有規(guī)律

紫藍色瘀斑。

的陣發(fā)性收縮并伴有疼痛）、對稱性、極性、縮復(fù)作

分度：I度：以外出血為主，多見于分娩期，胎盤剝離面用。

積小；II度：胎盤剝離面V5左右，常突發(fā)連續(xù)性腹

骨產(chǎn)道：指真骨盆，分3平面：骨盆入口平面、中骨

痛、腰酸或腰背痛，疼痛限度與胎盤積血多少成正比；

盆平面、骨盆出口平面、骨盆軸與骨盆傾斜度（60

III度：剝離面積超過胎盤面積的1/2,如無凝血功能障

度）

子宮下段：有非妊娠時長約1cm的子宮峽部伸展形協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對

成。子宮峽部于妊娠12周后逐漸擴展成為宮腔一部分,稱性和極性,但收縮力弱，多屬于繼發(fā)性宮縮乏力，對胎

至妊娠晚期被逐漸拉長形成子宮下段兒影響不大。

生理性縮復(fù)環(huán)：臨產(chǎn)后由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：子宮收縮的極性倒置，多屬于原發(fā)

子宮上段肌壁越來越厚，而下膜肌壁被牽拉越來越薄，性宮縮乏力，即產(chǎn)程開始就出現(xiàn)宮縮乏力，需與假臨產(chǎn)

子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面形相鑒別。這些產(chǎn)婦往往有頭盆不稱和胎位異常，易出現(xiàn)

成的一環(huán)狀隆起，稱為生理縮復(fù)環(huán)。宮內(nèi)窘迫。解決原則：調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)正常的節(jié)律

性和極性,在宮縮恢復(fù)協(xié)調(diào)性之前禁用縮宮素。

胎頭徑線：雙頂徑：9.3cm、枕額徑：11.3cm、枕下前鹵

徑:9.5cm、枕領(lǐng)徑：13.3cm協(xié)調(diào)性宮縮乏力解決：1.第一產(chǎn)程1）一般解決情緒,

休息,飲食,大小便,補充營養(yǎng)與水分,導(dǎo)尿,抗生素防止

胎先露的分娩機制：銜接、下降（貫穿分娩全程，是胎

感染2）加強子宮收縮：①人工破膜：合用于宮口擴張

兒娩出的首要條件）、的屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰仲、復(fù)位及

23cm、無頭盆不稱、胎頭己銜接而產(chǎn)程延緩者，在宮

外旋轉(zhuǎn)、胎肩及胎兒娩出等一連串性轉(zhuǎn)動，以其最小徑

縮間歇期進行（防止羊水栓塞）；②縮宮素靜滴：從

線通過產(chǎn)道。