要工資和工傷仲裁申請(qǐng)書**申請(qǐng)書一：**

尊敬的勞動(dòng)仲裁委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)：

在標(biāo)題下面空一行或兩行，頂格寫出接受申請(qǐng)的單位、或相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)名稱，并在后面加冒號(hào)。例如，“尊敬的校領(lǐng)導(dǎo):”、“系總支領(lǐng)導(dǎo)同志:”等?。

正文：

一、申請(qǐng)內(nèi)容

本人**[申請(qǐng)人姓名]**，身份證號(hào)碼**[身份證號(hào)碼]**，性別**[性別]**，民族**[民族]**，住址**[住址]**，聯(lián)系電話**[聯(lián)系電話]**，現(xiàn)就本人于**[入職日期]**入職**[公司名稱]**，在**[工作崗位]**工作期間遭受工傷一事，向貴委員會(huì)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并要求公司依法支付相關(guān)工傷待遇及賠償。

二、申請(qǐng)?jiān)?/p>

本人于**[入職日期]**入職**[公司名稱]**，擔(dān)任**[工作崗位]**，工作期間一直嚴(yán)格遵守公司規(guī)章制度，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，積極完成各項(xiàng)工作任務(wù)。然而，在**[受傷日期]**，因**[受傷原因]**，導(dǎo)致本人**[受傷部位]**受傷，經(jīng)**[醫(yī)院名稱]**診斷為**[傷情診斷]**。此次受傷不僅給本人身體健康造成嚴(yán)重?fù)p害，也給家庭生活帶來(lái)極大影響。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，職工在工作時(shí)間和工作崗位上，因工作原因受到事故傷害的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。本人此次受傷完全符合工傷認(rèn)定條件，因此特向貴委員會(huì)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并要求公司依法支付相關(guān)工傷待遇及賠償。

1.**工傷認(rèn)定依據(jù)**

根據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》第十四條之規(guī)定，職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業(yè)病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；

（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

本人此次受傷屬于**[符合上述哪種情形]**情形，完全符合工傷認(rèn)定條件。

2.**受傷經(jīng)過(guò)及醫(yī)療情況**

**[受傷經(jīng)過(guò)]**：在**[受傷日期]**，本人于**[工作地點(diǎn)]**工作期間，因**[具體受傷原因]**，導(dǎo)致**[受傷部位]**受傷?，F(xiàn)場(chǎng)同事立即將本人送往**[醫(yī)院名稱]**進(jìn)行救治。

**[醫(yī)療情況]**：經(jīng)**[醫(yī)院名稱]**診斷為**[傷情診斷]**，并出具了相關(guān)醫(yī)療證明。治療期間，本人積極配合醫(yī)院治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用**[具體金額]**元，已由**[支付方]**支付**[支付金額]**元，剩余**[剩余金額]**元尚未支付。

3.**公司未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的情況**

**[公司名稱]**作為用人單位，未依法為本人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，導(dǎo)致本人受傷后無(wú)法享受工傷保險(xiǎn)待遇。根據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》第六十二條之規(guī)定，用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，由用人單位承擔(dān)工傷保險(xiǎn)待遇。因此，本人要求公司依法支付相關(guān)工傷待遇及賠償。

4.**個(gè)人訴求**

本人此次受傷不僅給自己身體健康造成嚴(yán)重?fù)p害，也給家庭經(jīng)濟(jì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴委員會(huì)提出以下申請(qǐng)：

（一）請(qǐng)求貴委員會(huì)依法認(rèn)定本人**[受傷日期]**在**[公司名稱]**工作期間遭受的事故為工傷；

（二）請(qǐng)求公司依法支付本人醫(yī)療費(fèi)用**[具體金額]**元，其中已支付**[支付金額]**元，剩余**[剩余金額]**元尚未支付；

（三）請(qǐng)求公司依法支付本人停工留薪期工資**[具體金額]**元；

（四）請(qǐng)求公司依法支付本人一次性傷殘補(bǔ)助金**[具體金額]**元；

（五）請(qǐng)求公司依法支付本人一次性醫(yī)療補(bǔ)助金**[具體金額]**元；

（六）請(qǐng)求公司依法支付本人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金**[具體金額]**元；

（七）請(qǐng)求公司依法支付本人工傷醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、交通費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用**[具體金額]**元；

（八）請(qǐng)求公司依法支付本人精神損害撫慰金**[具體金額]**元。

三、決心和要求

本人此次申請(qǐng)完全是出于維護(hù)自身合法權(quán)益的目的，并無(wú)任何惡意。本人決心通過(guò)合法途徑解決問(wèn)題，要求公司依法履行義務(wù)，支付相關(guān)工傷待遇及賠償。本人將積極配合貴委員會(huì)的工作，提供相關(guān)證據(jù)材料，并依法維護(hù)自身合法權(quán)益。

在此，本人鄭重請(qǐng)求貴委員會(huì)依法審查本人的申請(qǐng)，并予以支持。同時(shí)，本人也要求公司正視問(wèn)題，積極履行義務(wù)，依法支付相關(guān)工傷待遇及賠償，以避免事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大。

請(qǐng)考驗(yàn)，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

四、落款

此致

敬禮

申請(qǐng)人：**[申請(qǐng)人姓名]**

單位名稱（需蓋章）：**[公司名稱]**（需蓋章）

年月日

申請(qǐng)書二：

一、申請(qǐng)人基本信息

申請(qǐng)人：張偉

性別：男

出生年月：1985年6月15日

身份證號(hào)碼/p>

民族：漢族

住址：北京市朝陽(yáng)區(qū)建國(guó)路88號(hào)院2號(hào)樓1單元502室

聯(lián)系電話/p>

電子郵箱：zhangwei@

現(xiàn)工作單位：北京盛世華章科技有限公司

職務(wù)：軟件工程師

入職日期：2019年3月1日

二、申請(qǐng)事項(xiàng)

本人張偉，系北京盛世華章科技有限公司軟件工程師，因工受傷，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》及《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，特向貴委員會(huì)提出以下申請(qǐng)事項(xiàng)：

1.請(qǐng)求貴委員會(huì)依法認(rèn)定本人于2023年8月15日在公司工作期間遭受的事故傷害為工傷。

2.請(qǐng)求貴委員會(huì)責(zé)令北京盛世華章科技有限公司依法支付本人因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、停工留薪期工資、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇。

3.請(qǐng)求貴委員會(huì)責(zé)令北京盛世華章科技有限公司依法支付本人因工傷造成的誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等合理費(fèi)用。

4.請(qǐng)求貴委員會(huì)責(zé)令北京盛世華章科技有限公司依法支付本人因工傷造成的精神損害撫慰金。

5.請(qǐng)求貴委員會(huì)依法判令北京盛世華章科技有限公司補(bǔ)繳本人自入職以來(lái)應(yīng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)，并承擔(dān)相應(yīng)的滯納金。

6.請(qǐng)求貴委員會(huì)依法判令北京盛世華章科技有限公司承擔(dān)本次仲裁費(fèi)用。

三、事實(shí)與理由

（一）事實(shí)部分

2023年8月15日，本人作為北京盛世華章科技有限公司軟件工程師，在公司服務(wù)器機(jī)房進(jìn)行日常系統(tǒng)維護(hù)工作。當(dāng)日上午10時(shí)左右，本人發(fā)現(xiàn)核心數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器出現(xiàn)異常，遂按照公司應(yīng)急預(yù)案流程進(jìn)行排查。在檢查過(guò)程中，由于服務(wù)器機(jī)柜內(nèi)空間狹小，照明不足，本人為了看清指示燈狀態(tài)，伸手去拔掉遮擋視線的插線板時(shí)，不慎被正在運(yùn)行的空調(diào)外機(jī)吹落的風(fēng)扇葉片擊中，導(dǎo)致本人左手臂受傷?，F(xiàn)場(chǎng)同事立即對(duì)本人進(jìn)行了初步處理，并撥打急救電話。同年8月16日，本人被送往北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科進(jìn)行救治，診斷為“左臂尺骨骨折”、“左臂軟挫傷”。經(jīng)醫(yī)生診斷，本人需要至少進(jìn)行三個(gè)月的休養(yǎng)治療。根據(jù)醫(yī)院出具的醫(yī)學(xué)證明，醫(yī)生建議本人休養(yǎng)三個(gè)月，期間不宜進(jìn)行heavy勞動(dòng)。

在受傷后，本人積極配合醫(yī)院進(jìn)行治療，截至申請(qǐng)仲裁之日，已花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣十五萬(wàn)元整。其中，由公司先行墊付人民幣五萬(wàn)元，剩余人民幣十萬(wàn)元尚未支付。在治療期間，本人未能正常工作，公司也未按照規(guī)定支付停工留薪期工資。

（二）理由部分

1.依法認(rèn)定工傷的理由

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一項(xiàng)之規(guī)定：“職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的。”

本人于2023年8月15日，在上班時(shí)間，在公司工作場(chǎng)所內(nèi)，因執(zhí)行工作任務(wù)進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)，遭受事故傷害，完全符合上述規(guī)定情形，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

2.依法支付工傷保險(xiǎn)待遇的理由

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條、第三十三條、第三十五條、第三十六條、第三十七條之規(guī)定，職工因工受傷，用人單位應(yīng)當(dāng)依法支付醫(yī)療費(fèi)用、停工留薪期工資、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等工傷保險(xiǎn)待遇。本案中，北京盛世華章科技有限公司作為用人單位，未依法為本人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第六十二條之規(guī)定：“用人單位依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期參加，補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加工傷保險(xiǎn)的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用?！币虼耍緫?yīng)當(dāng)依法支付本人全部工傷保險(xiǎn)待遇。

3.依法支付其他費(fèi)用的理由

根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第四十八條之規(guī)定：“用人單位違反本法規(guī)定解除或者終止勞動(dòng)合同，勞動(dòng)者要求繼續(xù)履行勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行；勞動(dòng)者不要求繼續(xù)履行勞動(dòng)合同或者勞動(dòng)合同已經(jīng)不能繼續(xù)履行的，用人單位應(yīng)當(dāng)依照本法第四十七條規(guī)定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的二倍向勞動(dòng)者支付賠償金。”本案中，公司未依法為本人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，導(dǎo)致本人受傷后無(wú)法享受工傷保險(xiǎn)待遇，構(gòu)成違法解除勞動(dòng)合同，應(yīng)當(dāng)依法支付賠償金。此外，本人因工傷產(chǎn)生的誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等合理費(fèi)用，公司也應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)。

4.依法補(bǔ)繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金的理由

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第六十三條之規(guī)定：“用人單位參加工傷保險(xiǎn)并繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)后，職工發(fā)生工傷的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用；用人單位參加工傷保險(xiǎn)但未足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)收欠繳的部分。”本案中，北京盛世華章科技有限公司未依法為本人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳本人自入職以來(lái)應(yīng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)，并承擔(dān)相應(yīng)的滯納金。

四、落款

此致

北京市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

敬禮！

申請(qǐng)人：張偉

2024年5月20日

申請(qǐng)書三：

一、稱謂

尊敬的北京市海淀區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)：

二、申請(qǐng)事項(xiàng)與理由

（一）申請(qǐng)事項(xiàng)

本人，王立新，身份證號(hào)碼性別：男，民族：漢族，住址：北京市海淀區(qū)中關(guān)村南大街1號(hào)院1號(hào)樓1505室，聯(lián)系電話現(xiàn)就本人于2023年7月18日在北京華宇科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱“公司”）工作時(shí)發(fā)生的工傷事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》及《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，向貴仲裁委員會(huì)提出如下申請(qǐng)：

1.請(qǐng)求貴仲裁委員會(huì)依法認(rèn)定本人于2023年7月18日遭受的事故傷害為工傷。

2.請(qǐng)求貴仲裁委員會(huì)判令北京華宇科技有限公司依法支付本人自2023年7月18日起至傷殘等級(jí)鑒定完成期間的停工留薪期工資待遇。

3.請(qǐng)求貴仲裁委員會(huì)判令北京華宇科技有限公司依法支付本人因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等合理費(fèi)用，金額共計(jì)人民幣十五萬(wàn)元整（已提供詳細(xì)清單及發(fā)票）。

4.請(qǐng)求貴仲裁委員會(huì)判令北京華宇科技有限公司依法支付本人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等工傷保險(xiǎn)待遇，具體金額依據(jù)傷殘等級(jí)鑒定結(jié)果確定。

5.請(qǐng)求貴仲裁委員會(huì)判令北京華宇科技有限公司補(bǔ)繳本人自2019年3月1日入職起至2023年7月18日期間應(yīng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)，并承擔(dān)相應(yīng)的滯納金。

6.請(qǐng)求貴仲裁委員會(huì)判令北京華宇科技有限公司支付本人精神損害撫慰金人民幣五萬(wàn)元整。

7.請(qǐng)求貴仲裁委員會(huì)判令北京華宇科技有限公司承擔(dān)本次仲裁費(fèi)用。

（二）申請(qǐng)理由

1.事實(shí)經(jīng)過(guò)

本人于2019年3月1日入職北京華宇科技有限公司，擔(dān)任軟件測(cè)試工程師職務(wù)，雙方簽訂了為期三年的勞動(dòng)合同，合同期限自2019年3月1日至2022年2月28日。入職后，本人一直嚴(yán)格遵守公司各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行工作職責(zé)，積極完成各項(xiàng)工作任務(wù)，得到了公司領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可。

2023年7月18日，上午10時(shí)左右，本人按照公司安排，前往公司位于北京市朝陽(yáng)區(qū)光華路1號(hào)的公司總部大樓18層進(jìn)行軟件測(cè)試工作。當(dāng)日上午，本人負(fù)責(zé)對(duì)公司新開發(fā)的一套電商平臺(tái)系統(tǒng)進(jìn)行功能測(cè)試。在測(cè)試過(guò)程中，本人需要同時(shí)對(duì)多個(gè)測(cè)試用例進(jìn)行操作，并在不同電腦之間切換測(cè)試環(huán)境。由于工作需要，本人需要在短時(shí)間內(nèi)頻繁開關(guān)多臺(tái)電腦的顯示器，導(dǎo)致左手手指長(zhǎng)時(shí)間處于快速、重復(fù)的按壓狀態(tài)。約上午10時(shí)30分，本人感到左手手指出現(xiàn)異常疼痛，并伴有麻木感。由于認(rèn)為可能是長(zhǎng)時(shí)間使用電腦導(dǎo)致的疲勞，本人并未立即停止工作，而是繼續(xù)進(jìn)行測(cè)試工作。約上午11時(shí)15分，本人疼痛加劇，左手手指無(wú)法正常活動(dòng)，遂向部門主管報(bào)告。部門主管發(fā)現(xiàn)情況后，立即停止了本人的工作，并安排同事陪同本人前往公司附近的北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行就診。

經(jīng)醫(yī)院檢查，診斷為“左腕部肌腱鞘炎”、“左手指神經(jīng)損傷”。醫(yī)生建議本人立即停止工作，進(jìn)行為期至少一個(gè)月的休息和治療。在治療期間，本人積極配合醫(yī)院的治療方案，并按照醫(yī)囑進(jìn)行了康復(fù)訓(xùn)練。截至申請(qǐng)仲裁之日，本人的傷情尚未完全恢復(fù)，左手手指的活動(dòng)能力仍受到一定限制。

2.依法認(rèn)定工傷的理由

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一項(xiàng)之規(guī)定：“職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的?！?/p>

本人在2023年7月18日，在上班時(shí)間，在公司工作場(chǎng)所內(nèi)，因執(zhí)行工作任務(wù)進(jìn)行軟件測(cè)試，遭受事故傷害，完全符合上述規(guī)定情形，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。同時(shí)，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條之規(guī)定：“職工有下列情形之一的，視同工傷：（一）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的；（二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；（三）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。”本案中，本人并非上述情形，因此不適用視同工傷的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依法認(rèn)定為工傷。

3.依法支付工傷保險(xiǎn)待遇及相關(guān)費(fèi)用的理由

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條、第三十三條、第三十五條、第三十六條、第三十七條之規(guī)定，職工因工受傷，用人單位應(yīng)當(dāng)依法支付醫(yī)療費(fèi)用、停工留薪期工資、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等工傷保險(xiǎn)待遇。本案中，北京華宇科技有限公司作為用人單位，未依法為本人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第六十二條之規(guī)定：“用人單位依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期參加，補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加工傷保險(xiǎn)的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用?！币虼?，公司應(yīng)當(dāng)依法支付本人全部工傷保險(xiǎn)待遇。

此外，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第四十八條之規(guī)定：“用人單位違反本法規(guī)定解除或者終止勞動(dòng)合同，勞動(dòng)者要求繼續(xù)履行勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行；勞動(dòng)者不要求