一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025康復治療環(huán)境查房課件01前言前言站在康復科的走廊里，晨間的陽光透過落地窗斜斜鋪在地面，我看著治療師推著助行器帶患者做步態(tài)訓練，護理站的同事正在給家屬演示如何輔助患者翻身——這樣的場景，每天都在重復，卻又因每個患者的不同而充滿新的挑戰(zhàn)。作為從業(yè)十年的康復科護士長，我始終記得帶教時老師說過的話：“康復治療不是只治病灶，是治‘人’在環(huán)境中的功能重建?！边@句話，在我參與過的無數(shù)次環(huán)境查房中被反復印證。所謂“康復治療環(huán)境查房”，絕不是簡單的“看病房整不整潔”。它是多學科團隊（康復治療師、護士、醫(yī)生、患者家屬甚至患者本人）圍繞“環(huán)境如何影響康復進程”展開的深度討論：從病床高度是否適合患者獨立坐起，到走廊扶手的位置是否符合人體力學；從治療室的溫濕度是否利于患者維持體能，到家屬的照護習慣是否阻礙了患者功能恢復……這些細節(jié)，往往是決定康復效果的關(guān)鍵。前言今天，我們以本科室一例典型的腦卒中后遺癥患者為例，通過查房形式，系統(tǒng)梳理康復治療環(huán)境中的核心問題，希望為大家提供可復制的臨床思路。02病例介紹病例介紹先向大家介紹今天的主角——張叔，62歲，退休教師，2024年11月因突發(fā)左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血入院，出血量約30ml，急診行微創(chuàng)手術(shù)清除血腫，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科進行康復治療已2個月。初次見到張叔時，他坐在輪椅上，右側(cè)肢體明顯偏癱：右手呈痙攣性握拳，手指無法伸展；右下肢肌力2級（Lovett分級），足下垂，步態(tài)拖曳；左側(cè)肢體肌力5級，但因長期代償，左肩已出現(xiàn)代償性抬高。他的表情有些緊繃，家屬（女兒小張）全程跟在輪椅旁，反復提醒：“爸，別自己動，小心摔著！”目前張叔的康復目標是：3個月內(nèi)實現(xiàn)獨立步行（需輔助器），右手能完成持勺進食、抓握水杯等日常動作。但最近2周，治療師反饋他的訓練積極性下降，主動活動意愿減弱；護士觀察到他夜間睡眠質(zhì)量差，常訴“心里憋得慌”。這些變化，讓我們意識到：患者的“康復環(huán)境”可能存在隱性阻礙，需要通過查房深入挖掘。03護理評估護理評估帶著問題，我們展開了系統(tǒng)評估，內(nèi)容涵蓋“患者-環(huán)境-照護者”三維度。生理功能評估使用FIM（功能獨立性量表）評估：總分72分（滿分126分），其中自我照顧30分（進食10分、修飾5分、洗澡5分、穿衣10分），括約肌控制10分（均為部分依賴），轉(zhuǎn)移16分（床-輪椅轉(zhuǎn)移需1人輔助），行走16分（輪椅獨立，步行需2人輔助）。右側(cè)肢體Brunnstrom分期：手Ⅲ期（可協(xié)同屈曲），下肢Ⅳ期（可屈膝大于90）。心理與社會支持評估采用GAD-7（廣泛性焦慮量表）測評，得分12分（中度焦慮）。訪談中張叔坦言：“我現(xiàn)在連吃飯都要女兒喂，以前給學生上課多利索，現(xiàn)在成累贅了……”女兒小張則表示：“我白天上班，晚上得盯著他，生怕他自己動摔了，可他最近老跟我較勁，說我管得嚴?！奔彝ブС窒到y(tǒng)呈現(xiàn)“過度保護-抵觸反抗”的負性循環(huán)。物理環(huán)境評估病房環(huán)境：病床高度65cm（標準為50-55cm，高于患者腘窩高度，不利于獨立坐起）；床欄僅拉起一側(cè)（患者習慣向左側(cè)翻身，但左側(cè)床欄未固定，存在墜床風險）；床頭柜物品擺放雜亂（水杯、藥盒、遙控器堆疊，患者右手無法抓?。?。12家庭環(huán)境（模擬）：張叔家居住步梯3樓，樓梯無扶手；衛(wèi)生間地面為大理石（濕滑），馬桶未安裝扶手；臥室到衛(wèi)生間路徑有門檻（高度3cm，患者拖曳步態(tài)易被絆倒）。3治療環(huán)境：治療室步行訓練區(qū)地面為瓷磚（摩擦系數(shù)低，患者足下垂時易打滑）；平行杠高度100cm（患者身高172cm，標準高度應為身高×0.45≈77cm，過高導致訓練時聳肩代償）。照護行為評估觀察家屬照護過程發(fā)現(xiàn)：小張輔助張叔轉(zhuǎn)移時習慣“直接抱起”（導致患者失去主動發(fā)力機會）；喂食時“把勺子直接塞到嘴里”（未引導患者嘗試自己持勺）；夜間為“防止墜床”將床欄完全拉起（限制患者自主翻身，加重背部壓瘡風險）。這些評估結(jié)果，像一面鏡子，照出了“環(huán)境”對康復的隱性制約——不是設(shè)備不夠先進，而是“人”與“環(huán)境”的適配性出了問題。04護理診斷護理診斷基于評估，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：軀體活動障礙：與右側(cè)肢體偏癱、肌張力異常有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：FIM轉(zhuǎn)移項16分，步行需2人輔助；Brunnstrom分期手Ⅲ期、下肢Ⅳ期。01依據(jù)：病房床欄未固定、治療室地面濕滑、家庭環(huán)境存在門檻；患者足下垂導致步態(tài)不穩(wěn)。2.有跌倒的危險：與下肢肌力下降、環(huán)境設(shè)施不適配有關(guān)02依據(jù)：GAD-7評分12分；患者自述“成累贅”，家屬與患者存在照護矛盾。3.焦慮（中度）：與功能障礙、角色轉(zhuǎn)變、家庭照護模式?jīng)_突有關(guān)03知識缺乏（家屬）：缺乏康復環(huán)境適配與輔助照護技巧依據(jù)：家屬過度替代照護，未引導患者主動功能訓練；不了解家庭環(huán)境改造要點。這四個診斷環(huán)環(huán)相扣：軀體活動障礙是核心問題，焦慮和知識缺乏加劇了功能恢復的心理阻力，而環(huán)境不適配則直接影響訓練安全性和有效性。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期（2周）-中期（1個月）-長期（3個月）”分層目標，并聯(lián)動多學科團隊落實措施。短期目標（2周）：穩(wěn)定情緒，調(diào)整環(huán)境適配性目標：GAD-7評分降至7分以下（輕度焦慮）；病房/治療室環(huán)境符合康復安全標準；家屬掌握“輔助不替代”照護技巧。措施：心理干預：每日晨間查房時與張叔單獨溝通10分鐘，傾聽他對“教師”角色的懷念，引導他將“教學耐心”遷移到康復訓練中（“您以前教學生，一道題講十遍都不煩，現(xiàn)在教自己的右手‘重新學習’，是不是也能多些耐心？”）；組織“卒中康復經(jīng)驗分享會”，邀請已康復的患者講述“從依賴到獨立”的過程，張叔主動提出要“和老大哥取經(jīng)”。環(huán)境改造：調(diào)整病床高度至52cm（測量患者腘窩高度為50cm，預留2cm緩沖）；兩側(cè)床欄均固定（但告知患者“需要翻身時可以按呼叫鈴，我們協(xié)助放下”）；床頭柜按“右手活動范圍”重新擺放（常用物品置于右側(cè)45范圍內(nèi)，高度低于床面10cm）；治療室步行區(qū)鋪設(shè)防滑地墊，平行杠高度調(diào)整至78cm（患者站立時肘部自然屈曲30）。短期目標（2周）：穩(wěn)定情緒，調(diào)整環(huán)境適配性家屬教育：示范“轉(zhuǎn)移輔助三步法”——“引導患者雙手撐床→自己扶患者腰部→患者主動抬臀”；教小張用“鼓勵式語言”替代“命令式”（如“爸，咱們試試自己拿勺子，我在旁邊扶著碗”而非“別碰，我來喂”）；制作“環(huán)境安全檢查清單”，讓家屬參與病房環(huán)境整理（增強照護責任感）。中期目標（1個月）：提升主動訓練意愿，強化功能恢復目標：右手能完成持勺進食（獨立或最小輔助）；步行時可在1人輔助下完成10米行走；家屬能獨立完成家庭環(huán)境初步改造。措施：針對性康復訓練：康復治療師設(shè)計“任務導向性訓練”——將抓握勺子、端水杯融入日常訓練（在治療室設(shè)置“模擬餐桌”，讓患者在“吃飯”場景中練習手功能）；護士在晨間護理時加入“體位轉(zhuǎn)移游戲”（“張叔，今天我們比賽誰先坐到床邊，我數(shù)3個數(shù)，您準備發(fā)力！”）。家庭環(huán)境預適應：用科室“家庭環(huán)境模擬區(qū)”（包含樓梯、衛(wèi)生間、門檻等模型）讓張叔提前體驗，治療師指導他“上樓梯時先邁健側(cè)腿，下樓梯時先邁患側(cè)腿”；家屬現(xiàn)場學習安裝扶手（贈送簡易扶手套裝，指導回家后在樓梯、馬桶旁安裝）。中期目標（1個月）：提升主動訓練意愿，強化功能恢復正向反饋機制：制作“康復進度墻”，用貼紙記錄每天的進步（如“今天自己拿勺子吃了半碗飯”“步行距離從5米到8米”），張叔說：“看著墻上的貼紙，像當年學生交的作業(yè)，越攢越有勁兒！”長期目標（3個月）：實現(xiàn)部分功能獨立，建立家庭支持系統(tǒng)目標：FIM評分提升至90分以上；獨立使用四腳拐完成50米步行；右手能完成抓握、釋放等精細動作；家庭環(huán)境完全適配康復需求。措施：過渡期照護計劃：出院前1周，聯(lián)合社區(qū)康復師上門評估家庭環(huán)境（重點檢查樓梯扶手、衛(wèi)生間防滑墊、門檻改造情況），現(xiàn)場指導家屬調(diào)整家具擺放（如移開臥室到衛(wèi)生間路徑的落地燈）。延續(xù)性康復指導：建立“康復隨訪群”，包含患者、家屬、責任護士、治療師，每日分享訓練視頻（如“今日手功能訓練：抓握彈力球3組×10次”），護士實時點評動作規(guī)范性。心理韌性培養(yǎng)：鼓勵張叔參與“卒中患者互助小組”，擔任“經(jīng)驗分享者”（“您現(xiàn)在的進步，能給剛?cè)朐旱幕颊吆艽笮判摹保?，幫助他從“被幫助者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皫椭摺?，重建社會價值感。長期目標（3個月）：實現(xiàn)部分功能獨立，建立家庭支持系統(tǒng)這些措施不是“一刀切”，而是根據(jù)張叔的反饋動態(tài)調(diào)整。比如他曾說“模擬餐桌訓練時，勺子太滑抓不住”，我們立刻換成帶防滑紋的硅膠勺；家屬反映“樓梯扶手安裝后，父親上樓梯更穩(wěn)了”，我們便將這一經(jīng)驗推廣到其他患者家庭。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理康復過程中，并發(fā)癥是“隱形殺手”，而環(huán)境不適配往往是誘因。結(jié)合張叔的情況，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：壓瘡觀察要點：長期坐位/臥位導致骨突處（骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)）皮膚發(fā)紅、破損；患者因右側(cè)偏癱，左側(cè)臥位時左肩長期受壓（評估Braden量表得分14分，中度風險）。護理措施：每2小時協(xié)助翻身（健側(cè)-仰臥-患側(cè)交替）；使用凝膠坐墊（減少坐骨結(jié)節(jié)壓力）；指導家屬“翻身時避免拖、拉動作”；每日檢查皮膚3次（晨間護理、午間巡視、晚間查房），發(fā)現(xiàn)骶尾部輕微發(fā)紅后，立即使用泡沫敷料保護。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：右下肢腫脹（周徑比對健側(cè)增粗2cm以上）、皮膚溫度升高、Homan征陽性（被動背屈踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）；患者因下肢肌力弱、活動減少，D-二聚體檢測值偏高（0.8μg/ml）。護理措施：每日進行氣壓治療2次（每次30分鐘）；指導家屬“從遠端向近端按摩下肢”（避開腘窩，防止血栓脫落）；鼓勵患者在治療師指導下做踝泵運動（每日4組×20次）；定期復查下肢血管超聲（每2周1次）。肺部感染No.3觀察要點：咳嗽、咳痰（尤其晨間）、體溫升高（＞37.5℃）；患者因長期坐位，膈肌活動受限，排痰能力下降（聽診雙肺底有濕啰音）。護理措施：治療室保持濕度50%-60%（使用加濕器）；指導“有效咳嗽訓練”（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽）；每日拍背2次（從下往上、由外向內(nèi)）；鼓勵患者在能力范圍內(nèi)站立（增加肺通氣量）。這些并發(fā)癥的預防，本質(zhì)上是“環(huán)境-行為-監(jiān)測”的協(xié)同：調(diào)整體位（環(huán)境）、規(guī)范照護行為（家屬）、加強監(jiān)測（護士），缺一不可。No.2No.107健康教育健康教育康復不是“醫(yī)院的事”，而是“患者-家屬-社會”共同參與的系統(tǒng)工程。我們的健康教育，始終圍繞“讓環(huán)境成為康復的助力”展開。對患者：重建“我能行”的信心用“漸進式目標”替代“空洞鼓勵”。比如張叔總說“我手肯定好不了了”，我們便拿他剛?cè)朐簳r“手完全不能動”對比現(xiàn)在“能輕微抓握”，告訴他：“您的手不是‘沒進步’，是在‘攢勁兒’?！蓖瑫r，教他識別“訓練疲勞信號”（如手抖加重、呼吸急促），避免過度訓練導致挫敗感。對家屬：從“保護者”到“支持者”最常和家屬說的一句話是：“您越‘替代’，他越‘依賴’；您越‘引導’，他越‘進步’?！蓖ㄟ^“情景模擬”讓家屬體驗“被過度保護”的感受（比如蒙住眼睛讓家屬嘗試自己吃飯，體會“失去主動權(quán)”的煩躁），再教他們“輔助技巧”（如“遞水杯時只扶杯底，讓患者自己抓杯身”）。對社區(qū)：搭建“無障礙”支持網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系社區(qū)康復站，為張叔家申請“家庭無障礙改造補貼”（更換衛(wèi)生間防滑地磚、安裝樓梯扶手）；協(xié)調(diào)社區(qū)志愿者每周陪張叔“戶外步行”（從小區(qū)花園開始，逐步擴大活動范圍）；在社區(qū)開展“康復環(huán)境科普講座”，讓更多家庭了解“一個門檻可能阻礙康復，一個扶手能重啟希望”。健康教育的關(guān)鍵，是“把專業(yè)知識變成生活語言”。比如解釋“足下垂為什么要穿踝足矯形器”，我們不說“防止跟腱攣縮”，而是說：“就像給腳穿個‘小支架’，走路時腳不會往下耷拉，不容易被自己絆倒，也能讓腿更有力氣。”08總結(jié)總結(jié)今天的查房，從張叔的個案出發(fā)，我們探討了康復治療環(huán)境的核心——不是“硬件有多好”，而是“環(huán)境是否真正服務于人”。我記得上周查