一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學惡性皮膚腫瘤查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，惡性皮膚腫瘤的發(fā)病率正隨著環(huán)境變化、人口老齡化及公眾對皮膚健康認知的提升而持續(xù)攀升。世界衛(wèi)生組織最新統(tǒng)計顯示，黑色素瘤、皮膚鱗狀細胞癌、基底細胞癌已位列全球最常見惡性腫瘤前10位，其中我國皮膚鱗狀細胞癌的年增長率達3.2%，黑色素瘤發(fā)病率雖低但死亡率高，5年生存率僅約48%（中國抗癌協(xié)會2024年數(shù)據(jù)）。作為皮膚科臨床工作者，我們深刻意識到：惡性皮膚腫瘤的診療不僅是外科切除或放化療的“技術(shù)活”，更需要多學科協(xié)作下的全周期管理。而護理工作在其中扮演著“樞紐”角色——從早期癥狀識別、圍術(shù)期照護到長期隨訪，從生理不適的緩解到心理創(chuàng)傷的修復(fù)，護理質(zhì)量直接影響患者的生存質(zhì)量與預(yù)后。前言今天的查房病例，是一位68歲的皮膚鱗狀細胞癌患者。通過對她的個案分析，我們將系統(tǒng)梳理惡性皮膚腫瘤護理的核心要點，也希望借此引發(fā)對“如何在快速發(fā)展的腫瘤學領(lǐng)域中，讓護理更有溫度、更具專業(yè)性”的思考。02病例介紹病例介紹我記得那天門診，張阿姨攥著病歷的手微微發(fā)抖。她是由女兒攙扶進來的，第一句話就是：“大夫，我這脖子上的‘痣’長了三年，最近開始疼，是不是不好？”基本信息患者張某，女，68歲，農(nóng)民，長期從事戶外勞作，無吸煙飲酒史，否認腫瘤家族史。主訴與現(xiàn)病史主訴：右側(cè)頸部皮膚腫物進行性增大3年，伴破潰、疼痛1月。現(xiàn)病史：3年前無誘因右側(cè)頸部出現(xiàn)一黃豆大小褐色丘疹，無瘙癢疼痛，未診治。近1年腫物增至鴿蛋大小，表面粗糙、脫屑；近1月腫物快速增大（直徑約4cm），表面破潰滲液，觸碰易出血，夜間疼痛明顯（VAS評分5-6分），影響睡眠。既往史與個人史高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；糖尿病史2年（飲食控制，空腹血糖6-7mmol/L）；長期（40年）戶外農(nóng)作史，未規(guī)律使用防曬措施。基本信息輔助檢查皮膚鏡檢查：邊界不規(guī)則，可見不典型血管（分支狀、逗號狀），符合惡性特征。組織病理：鱗狀上皮異型增生，可見角化珠及浸潤性生長，診斷為皮膚鱗狀細胞癌（中分化）。影像學（頸部CT+全身PET-CT）：原發(fā)病灶侵犯皮下組織，未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移（cT2N0M0）。診療經(jīng)過入院后完善術(shù)前評估，于2025年3月15日行“頸部皮膚鱗狀細胞癌擴大切除術(shù)+鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”，術(shù)中切緣病理回報陰性。術(shù)后第3天皮瓣血運良好，第7天拆線，目前為術(shù)后第10天，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)康復(fù)護理。03護理評估護理評估面對張阿姨這樣的患者，護理評估必須“既見腫瘤，更見患者”。我們從生理、心理、社會三個維度展開，力求全面掌握護理需求。生理評估局部評估：手術(shù)切口位于右側(cè)頸部，長約8cm，鄰位皮瓣覆蓋區(qū)域約5cm×4cm，皮瓣顏色紅潤（毛細血管反應(yīng)<2秒），無腫脹、滲液；原腫瘤破潰處已完全切除，周圍皮膚無紅腫熱痛。全身狀況：生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg）；空腹血糖6.2mmol/L，Hb120g/L（術(shù)前110g/L），營養(yǎng)風險篩查（NRS-2002）評分2分（低風險）。癥狀評估：疼痛VAS評分2-3分（偶發(fā)，可耐受）；睡眠質(zhì)量改善（夜間可連續(xù)睡眠5小時）；無發(fā)熱、乏力等全身癥狀。心理社會評估患者認知：對“皮膚癌”存在恐懼，認為“癌癥=死亡”，但經(jīng)醫(yī)生解釋后表示“愿意配合治療”；情緒狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮），主要因擔心復(fù)發(fā)、外觀改變（頸部瘢痕）及醫(yī)療費用；社會支持：女兒全程陪同，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟來源以務(wù)農(nóng)為主（年收入約3萬元），醫(yī)保覆蓋（報銷比例60%）。輔助檢查動態(tài)觀察術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能未見異常；頸部超聲提示術(shù)區(qū)無積液、淋巴結(jié)腫大；患者對疼痛、皮瓣血運的主觀描述與客觀評估一致。04護理診斷護理診斷010203040506基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，我們梳理出以下核心問題：急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤浸潤神經(jīng)有關(guān)）：依據(jù)為患者主訴夜間疼痛VAS評分5-6分（術(shù)前），術(shù)后仍有偶發(fā)疼痛（VAS2-3分）。皮膚完整性受損（與腫瘤破潰、手術(shù)切口有關(guān)）：表現(xiàn)為頸部手術(shù)切口未完全愈合，存在瘢痕形成風險。焦慮（與癌癥診斷、預(yù)后不確定、外觀改變有關(guān)）：SAS評分52分，患者常問“能活多久？”“脖子上的疤能不能消？”。知識缺乏（缺乏皮膚癌防治、術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識）：患者不了解防曬的重要性，對“定期復(fù)查”的具體要求不清楚。潛在并發(fā)癥：皮瓣壞死、感染、腫瘤復(fù)發(fā)（與手術(shù)創(chuàng)傷、糖尿病病史、腫瘤生物學行為有關(guān)）：需重點觀察。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標的制定需緊扣診斷，兼顧短期緩解與長期康復(fù)。我們?yōu)閺埌⒁淘O(shè)定了“1周內(nèi)疼痛控制在VAS≤2分、2周內(nèi)切口甲級愈合、焦慮情緒緩解（SAS≤50分）、掌握術(shù)后康復(fù)要點”的具體目標，并針對性實施措施。急性疼痛管理藥物干預(yù)：術(shù)后前3天按需口服對乙酰氨基酚（0.5g，q6h），疼痛加劇時（VAS≥4分）加用塞來昔布（200mg，bid），避免阿片類藥物導(dǎo)致的便秘（患者有糖尿病，需關(guān)注胃腸功能）。動態(tài)評估：每日采用數(shù)字評分法（VAS）評估疼痛，記錄發(fā)作時間、性質(zhì)（刺痛/鈍痛）及誘發(fā)因素（如轉(zhuǎn)頭、觸碰）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用“漸進式肌肉放松法”（每日2次，每次10分鐘），調(diào)整睡眠姿勢（高枕仰臥位減少頸部牽拉），播放輕音樂分散注意力。010203皮膚完整性維護切口護理：術(shù)后10天切口已拆線，改用硅膠瘢痕貼（每日貼敷12小時），預(yù)防瘢痕增生；指導(dǎo)患者避免抓撓、摩擦術(shù)區(qū)，清潔時用生理鹽水輕拭（水溫37℃左右）。皮瓣監(jiān)測：每4小時觀察皮瓣顏色（紅潤→蒼白/紫紺提示血運異常）、溫度（與周圍皮膚溫差≤2℃）、毛細血管反應(yīng)（按壓后2秒內(nèi)恢復(fù)），發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。焦慮情緒疏導(dǎo)認知干預(yù)：用“通俗版”病理報告解釋病情（“您的腫瘤發(fā)現(xiàn)得比較早，切得很干凈，復(fù)發(fā)風險較低”），展示同類患者術(shù)后5年生存案例（經(jīng)患者同意）。情感支持：鼓勵女兒參與護理（如協(xié)助換藥、記錄疼痛日記），組織“抗癌同伴小組”活動（邀請術(shù)后3年無復(fù)發(fā)的患者分享經(jīng)驗）。外觀適應(yīng)：推薦頸部絲巾、高領(lǐng)衣物修飾瘢痕，聯(lián)系整形科會診（3個月后可行激光祛疤），讓患者看到“未來改善的可能”。知識宣教術(shù)后康復(fù)：講解“3個避免”（避免頸部劇烈活動2周、避免暴曬術(shù)區(qū)、避免進食辛辣刺激食物）；示范“頸部功能鍛煉”（每日3次，緩慢左右轉(zhuǎn)頭、抬頭，幅度以不牽拉切口為限）?；A(chǔ)疾病管理：結(jié)合糖尿病飲食圖譜，指導(dǎo)患者“主食定量（每餐2兩）、多吃綠葉菜、避免粥類”；強調(diào)監(jiān)測空腹血糖（每日晨起）的重要性。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理惡性皮膚腫瘤術(shù)后并發(fā)癥可危及皮瓣存活甚至生命，需“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。結(jié)合張阿姨的情況，我們重點關(guān)注以下3類：皮瓣壞死觀察要點：皮瓣顏色由紅轉(zhuǎn)白或紫黑，溫度降低（<32℃），毛細血管反應(yīng)>5秒，伴疼痛加劇。護理措施：立即通知醫(yī)生，抬高術(shù)區(qū)15促進靜脈回流，避免壓迫皮瓣（睡眠時用軟枕固定頸部）；遵醫(yī)囑予低分子右旋糖酐改善微循環(huán)，必要時行高壓氧治療。切口感染觀察要點：切口紅腫范圍>2cm，滲液增多（膿性、有異味），體溫>38.5℃，血常規(guī)白細胞>10×10?/L。護理措施：加強換藥（每日2次，用碘伏消毒后覆蓋銀離子敷料），取滲液做細菌培養(yǎng)+藥敏；指導(dǎo)患者“三不”（不自行揭除敷料、不沾水、不吃發(fā)物）；糖尿病患者嚴格控制血糖（空腹<7mmol/L）。腫瘤復(fù)發(fā)觀察要點：原術(shù)區(qū)或周圍出現(xiàn)新腫物（質(zhì)地硬、邊界不清），區(qū)域淋巴結(jié)腫大（如鎖骨上淋巴結(jié)直徑>1cm），伴體重下降>5%。護理措施：建立“復(fù)發(fā)預(yù)警檔案”，指導(dǎo)患者每月自查（對著鏡子觀察頸部、觸摸淋巴結(jié)），術(shù)后2年內(nèi)每3個月復(fù)查皮膚鏡+頸部超聲，2年后每6個月復(fù)查。07健康教育健康教育健康教育是“預(yù)防復(fù)發(fā)、提升生存質(zhì)量”的關(guān)鍵一環(huán)。我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕白≡?出院-長期”三階段計劃：住院期（術(shù)后1-2周）核心目標：掌握基礎(chǔ)護理技能，建立康復(fù)信心。內(nèi)容：示范換藥步驟（戴手套→揭除舊敷料→觀察切口→消毒→覆蓋新敷料）；講解“疼痛日記”的記錄方法（時間、評分、緩解方式）；發(fā)放《皮膚癌患者手冊》（含防曬指南、復(fù)查時間表）。出院后1-3個月核心目標：適應(yīng)術(shù)后生活，預(yù)防并發(fā)癥。內(nèi)容：通過微信隨訪（每周1次），提醒“避免頸部負重（如提重物>5kg）”“防曬需‘硬+軟’結(jié)合（帽子+SPF30以上防曬霜，每2小時補涂）”；指導(dǎo)糖尿病飲食（推薦“211飲食法”：2拳蔬菜、1拳主食、1掌蛋白質(zhì)）。長期（術(shù)后3個月至終身）核心目標：實現(xiàn)“主動健康管理”。內(nèi)容：加入“皮膚腫瘤患者俱樂部”（線上線下結(jié)合），參與每年2次的“皮膚健康科普講座”；強調(diào)“早發(fā)現(xiàn)”的重要性（身上原有痣出現(xiàn)‘ABCDE’變化需立即就診：不對稱、邊界不規(guī)則、顏色不均、直徑>6mm、進展性增大）。08總結(jié)總結(jié)查房接近尾聲，張阿姨正對著鏡子練習頸部活動。她的女兒說：“以前總覺得皮膚長個包不是大事，現(xiàn)在才知道‘小問題’也能拖成癌?！边@句話讓我感慨——惡性皮膚腫瘤的護理，不僅是技術(shù)的傳遞，更是健康意識的播種。從張阿姨的案例中，我們再次