一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：讓“出院”不是“終點(diǎn)”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升患者參與機(jī)制研究查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里一位年輕姑娘裹著圍巾匆匆走過(guò)——她的后頸還隱約露出幾片紅斑，這讓我想起上個(gè)月門(mén)診統(tǒng)計(jì)的一組數(shù)據(jù)：2023年我院皮膚科門(mén)診量突破12萬(wàn)人次，其中銀屑病、特應(yīng)性皮炎、慢性濕疹等慢性復(fù)發(fā)性皮膚病占比超60%。這些患者的治療周期短則3個(gè)月，長(zhǎng)則數(shù)年，單純依賴藥物控制遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，護(hù)理質(zhì)量的高低往往直接影響著疾病復(fù)發(fā)頻率和生活質(zhì)量。可現(xiàn)實(shí)中，我們?cè)龅竭@樣的困境：一位銀屑病患者因自行用熱水燙洗皮損導(dǎo)致大面積感染；一位特應(yīng)性皮炎兒童的母親因不清楚潤(rùn)膚劑的正確使用方法，孩子的皮膚屏障持續(xù)受損。這些案例讓我深刻意識(shí)到：皮膚病護(hù)理絕不是“涂藥、換藥”那么簡(jiǎn)單，它需要護(hù)士具備皮膚屏障功能評(píng)估、瘙癢管理、心理支持等專業(yè)技能；更需要患者從“被動(dòng)接受護(hù)理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)參與管理”，形成“護(hù)士-患者-家庭”的協(xié)同機(jī)制。前言2025年，隨著《皮膚護(hù)理實(shí)踐指南（修訂版）》的出臺(tái)，我們科室啟動(dòng)了“皮膚病護(hù)理培訓(xùn)體系優(yōu)化”和“患者參與機(jī)制構(gòu)建”兩項(xiàng)重點(diǎn)工作。今天的查房，我們就以一例泛發(fā)性銀屑病患者的全程護(hù)理為切入點(diǎn)，共同探討如何通過(guò)規(guī)范培訓(xùn)提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，如何通過(guò)機(jī)制設(shè)計(jì)激發(fā)患者參與動(dòng)力。02病例介紹病例介紹患者張女士，32歲，職業(yè)為小學(xué)教師，2024年11月15日因“全身紅斑鱗屑伴劇烈瘙癢1月，加重3天”入院?，F(xiàn)病史：患者5年前確診尋常型銀屑病，初期僅雙下肢散在斑塊，經(jīng)外用藥控制穩(wěn)定。近1月因工作壓力大、睡眠不足（日均睡眠5小時(shí)），皮損迅速擴(kuò)展至軀干、上肢及頭皮，伴夜間瘙癢（VAS評(píng)分7-8分），影響睡眠；自行外用“偏方藥膏”（具體成分不詳）后，部分皮損出現(xiàn)滲液、疼痛。入院查體：T36.8℃，P88次/分；全身皮膚可見(jiàn)彌漫性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，以軀干、四肢伸側(cè)為著，頭皮皮損融合成片狀，發(fā)際線處可見(jiàn)“束狀發(fā)”；雙肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)皮損有抓痕及少量滲液，局部皮膚溫度略高；雙下肢輕度水腫（與長(zhǎng)期搔抓致淋巴回流受阻有關(guān)）。病例介紹No.3輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞11.2×10?/L（輕度升高），C反應(yīng)蛋白15mg/L（正常＜10）；皮膚鏡顯示皮損處毛細(xì)血管擴(kuò)張、角質(zhì)層增厚；真菌鏡檢陰性（排除合并真菌感染）。治療方案：系統(tǒng)性治療予阿普米司特口服（靶向藥調(diào)節(jié)炎癥）、復(fù)方甘草酸苷抗炎；局部治療予0.1%他克莫司軟膏（薄涂紅斑區(qū)）、卡泊三醇軟膏（厚涂鱗屑區(qū)）；基礎(chǔ)護(hù)理予醫(yī)用保濕修復(fù)乳（每日3次）。這個(gè)病例的特殊性在于：患者處于疾病進(jìn)展期，且因職業(yè)特性（需面對(duì)學(xué)生）對(duì)外觀異常敏感；既往護(hù)理依從性差（自行使用偏方），存在“知識(shí)-行為”斷裂；同時(shí)伴隨睡眠障礙和焦慮情緒，是典型的需要“護(hù)理干預(yù)+患者參與”雙驅(qū)動(dòng)的案例。No.2No.103護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到張女士的病歷后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)按照“身體-心理-社會(huì)-行為”四維評(píng)估模型展開(kāi)工作。身體評(píng)估：從“皮損”到“整體”首先是皮膚?？圃u(píng)估：使用PASI評(píng)分（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）量化皮損，張女士軀干受累面積占體表面積25%，四肢占30%，頭皮占15%，總PASI評(píng)分18（中重度）；觀察皮損形態(tài)，斑塊邊界清晰但邊緣有新發(fā)紅斑（提示疾病活動(dòng)）；觸診皮損厚度約3mm（正常皮膚0.5-1mm），鱗屑易剝離，剝離后可見(jiàn)“點(diǎn)狀出血”（Auspitz征陽(yáng)性）。其次是皮膚屏障功能評(píng)估：用TEWL（經(jīng)表皮失水量）檢測(cè)儀測(cè)量，張女士軀干皮損區(qū)TEWL值為35g/㎡h（正常＜15），提示皮膚屏障嚴(yán)重受損；皮膚pH值6.8（正常4.5-6.0），堿性環(huán)境易滋生細(xì)菌。最后是伴隨癥狀評(píng)估：瘙癢是銀屑病患者最痛苦的癥狀，張女士主訴“白天尚能忍，夜間躺床上就開(kāi)始癢，越抓越癢，能抓出血”；睡眠質(zhì)量PSQI評(píng)分12分（＞7分提示睡眠障礙）；雙下肢水腫經(jīng)指壓試驗(yàn)（+），按壓后凹陷2秒恢復(fù)。心理社會(huì)評(píng)估：被“紅斑”困住的人生第一次和張女士交流時(shí)，她全程低頭，手指反復(fù)絞著圍巾：“我現(xiàn)在不敢穿短袖，上課不敢寫(xiě)板書(shū)，怕學(xué)生看到我胳膊上的皮屑……上周有個(gè)學(xué)生問(wèn)‘老師你是不是長(zhǎng)癬了’，我整節(jié)課都在發(fā)抖?！苯箲]自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分14分（中度焦慮），抑郁自評(píng)量表（PHQ-9）評(píng)分10分（輕度抑郁）。社會(huì)支持方面，丈夫工作繁忙，僅能夜間陪同；父母在外地，主要通過(guò)電話關(guān)心；同事雖體諒，但“特殊對(duì)待”反而加重了她的心理負(fù)擔(dān)。生活方式與行為評(píng)估：藏在細(xì)節(jié)里的“誘因”通過(guò)護(hù)理日志（患者入院后需記錄每日飲食、作息、情緒、瘙癢發(fā)作時(shí)間），我們發(fā)現(xiàn)：張女士因備課常錯(cuò)過(guò)午餐，晚餐多吃外賣(mài)（高油高鹽）；睡前習(xí)慣刷手機(jī)至12點(diǎn)，自述“越累越睡不著”；洗護(hù)習(xí)慣錯(cuò)誤——每天用肥皂洗澡（pH值9-10），水溫45℃以上（自述“燙著舒服”）；瘙癢時(shí)用指甲抓撓（指甲長(zhǎng)度約3mm，甲緣有倒刺）。這些評(píng)估結(jié)果像一面鏡子，照出了“疾病加重-護(hù)理需求-患者行為”之間的惡性循環(huán)：錯(cuò)誤的洗護(hù)習(xí)慣破壞皮膚屏障→屏障受損誘發(fā)炎癥加重→炎癥加重導(dǎo)致更劇烈瘙癢→搔抓進(jìn)一步破壞屏障……而心理壓力又像催化劑，讓這個(gè)循環(huán)加速運(yùn)轉(zhuǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：皮膚完整性受損（重度）：與銀屑病活動(dòng)期皮損浸潤(rùn)、抓撓致表皮破損有關(guān)（依據(jù)：PASI評(píng)分18，皮損區(qū)TEWL升高，存在抓痕、滲液）。慢性疼痛（瘙癢）：與皮膚炎癥介質(zhì)釋放（如組胺、前列腺素）及神經(jīng)末梢敏感性增高有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分7-8分，夜間瘙癢影響睡眠）。自我形象紊亂：與暴露部位（軀干、上肢、頭皮）紅斑鱗屑影響外觀，社會(huì)角色（教師）需求未滿足有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分14分，自述回避社交行為）。知識(shí)缺乏（特定疾病護(hù)理知識(shí)）：與未系統(tǒng)接受皮膚病規(guī)范護(hù)理指導(dǎo)，存在錯(cuò)誤洗護(hù)、用藥行為有關(guān)（依據(jù)：自行使用偏方藥膏，肥皂洗澡、高溫燙洗等錯(cuò)誤習(xí)慣）。護(hù)理診斷睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢、焦慮情緒導(dǎo)致入睡困難及睡眠質(zhì)量下降有關(guān)（依據(jù)：PSQI評(píng)分12分，自述“每晚醒3-4次”）。需要強(qiáng)調(diào)的是，這些診斷并非孤立存在。比如“皮膚完整性受損”會(huì)加劇“瘙癢”，“瘙癢”又會(huì)引發(fā)“睡眠型態(tài)紊亂”，而“自我形象紊亂”可能導(dǎo)致患者抗拒治療（如拒絕外用藥），進(jìn)一步影響“皮膚完整性”。這要求我們的護(hù)理措施必須“多靶點(diǎn)干預(yù)”，同時(shí)關(guān)注“病理-心理-行為”三個(gè)層面。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“1周短期目標(biāo)+1月長(zhǎng)期目標(biāo)”，并將“患者參與”貫穿始終——從護(hù)理計(jì)劃制定到效果評(píng)價(jià)，都讓張女士和家屬全程參與決策。短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）皮損滲液停止，抓痕結(jié)痂；01夜間瘙癢VAS評(píng)分降至4-5分，睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)6小時(shí)；02患者掌握正確的皮膚清潔、保濕、用藥方法；03焦慮情緒緩解（GAD-7評(píng)分＜10分）。04長(zhǎng)期目標(biāo)（入院1月內(nèi)）PASI評(píng)分降至8分以下（中度轉(zhuǎn)輕度）；建立“規(guī)律作息-健康飲食-科學(xué)洗護(hù)”的行為模式；TEWL值降至25g/㎡h以下（屏障功能改善）；患者主動(dòng)參與護(hù)理日志記錄，能識(shí)別疾病復(fù)發(fā)誘因（如壓力、睡眠不足）。具體措施：從“護(hù)士做”到“一起做”皮膚護(hù)理：構(gòu)建“清潔-保濕-用藥”三角我們首先推翻了張女士“用力搓洗去鱗屑”的錯(cuò)誤認(rèn)知，用模型演示：正常皮膚像“磚墻結(jié)構(gòu)”（角質(zhì)細(xì)胞是磚，脂質(zhì)是水泥），而銀屑病皮膚的“水泥”（脂質(zhì)）缺失，搓洗會(huì)讓“磚”松動(dòng)脫落。正確清潔應(yīng)使用pH5.5的弱酸性潔面乳（如我院自配的神經(jīng)酰胺潔膚乳），水溫32-35℃（接近皮膚溫度），時(shí)間不超過(guò)10分鐘，用棉質(zhì)軟巾輕拍吸干水分。保濕是修復(fù)屏障的關(guān)鍵。我們?yōu)閺埮窟x擇了“封閉劑+保濕劑”的組合：清潔后3分鐘內(nèi)（皮膚水分蒸發(fā)前）先涂含甘油、透明質(zhì)酸的保濕乳（我院自制的舒緩保濕乳），再在厚鱗屑區(qū)疊加含凡士林的封閉霜（減少水分流失）。用藥時(shí)指導(dǎo)“先水后膏”——他克莫司軟膏（水劑型）薄涂紅斑區(qū)，卡泊三醇軟膏（膏劑）厚涂鱗屑區(qū)，兩種藥間隔1小時(shí)，避免相互影響吸收。具體措施：從“護(hù)士做”到“一起做”皮膚護(hù)理：構(gòu)建“清潔-保濕-用藥”三角這些操作看似簡(jiǎn)單，卻需要護(hù)士反復(fù)示范。記得第一次教張女士涂藥時(shí)，她用力揉搓藥膏，我說(shuō)：“您看，就像畫(huà)水墨畫(huà)，輕輕點(diǎn)涂讓藥膏‘滲’進(jìn)皮膚，而不是‘搓’進(jìn)去。”她抬頭笑：“原來(lái)涂藥也有講究，我之前總覺(jué)得要涂得越厚越好?！碑?dāng)天的護(hù)理日志里，她寫(xiě)：“今天學(xué)會(huì)了‘3分鐘黃金保濕法’，皮膚沒(méi)之前那么緊繃了?！本唧w措施：從“護(hù)士做”到“一起做”瘙癢管理：“物理+藥物+心理”聯(lián)合干預(yù)夜間是瘙癢的“重災(zāi)區(qū)”。我們?yōu)閺埮繙?zhǔn)備了棉質(zhì)冰袖（4℃冷藏，睡前敷于瘙癢部位10分鐘），低溫能抑制神經(jīng)末梢敏感性；同時(shí)調(diào)整用藥時(shí)間——抗組胺藥（左西替利嗪）改在睡前1小時(shí)服用，延長(zhǎng)藥效覆蓋夜間；還教她“漸進(jìn)式肌肉放松法”：平躺時(shí)從腳趾開(kāi)始，依次收緊-放松每一塊肌肉，配合深呼吸。有天凌晨2點(diǎn)查房，發(fā)現(xiàn)她在輕輕拍打胳膊而不是抓撓，問(wèn)她：“怎么沒(méi)抓？”她說(shuō)：“護(hù)士教的冰袖管用，拍打的時(shí)候我就想‘抓了會(huì)留疤，明天還要和護(hù)士長(zhǎng)學(xué)護(hù)理日志’?！边@讓我意識(shí)到，當(dāng)患者看到“參與”能帶來(lái)改變時(shí)，自我管理的動(dòng)力會(huì)被激發(fā)。具體措施：從“護(hù)士做”到“一起做”心理支持：讓“紅斑”不再是“標(biāo)簽”我們聯(lián)合心理科開(kāi)展了“銀屑病患者支持小組”，第一次活動(dòng)時(shí)，張女士縮在角落。但當(dāng)聽(tīng)到一位中學(xué)老師分享：“我現(xiàn)在上課穿絲綢襯衫，學(xué)生說(shuō)‘老師的衣服真好看’，沒(méi)人注意到我胳膊上的皮損”，她的眼睛亮了。之后她主動(dòng)申請(qǐng)擔(dān)任“日志分享員”，把自己的護(hù)理心得寫(xiě)進(jìn)小組公眾號(hào)。同時(shí)，我們與張女士的丈夫溝通，教他“非暴力溝通”技巧：不說(shuō)“你怎么又抓了”，而是說(shuō)“我看到你胳膊紅了，是不是又癢了？我們一起用冰袖試試”。有天她丈夫說(shuō)：“以前我總覺(jué)得她‘作’，現(xiàn)在才知道瘙癢真的能讓人崩潰?！奔彝ブС值募尤?，讓她的焦慮評(píng)分一周內(nèi)從14降到9。具體措施：從“護(hù)士做”到“一起做”患者參與機(jī)制：從“被指導(dǎo)”到“主導(dǎo)者”我們?cè)O(shè)計(jì)了“三維參與模式”：日常參與：每天早晨10分鐘“護(hù)患共商”，張女士和責(zé)任護(hù)士一起回顧前一日護(hù)理日志（瘙癢時(shí)間、用藥反應(yīng)、情緒變化），共同調(diào)整當(dāng)日計(jì)劃；知識(shí)參與：通過(guò)“皮膚護(hù)理工作坊”，教她識(shí)別皮損活動(dòng)期信號(hào)（如新發(fā)紅斑、鱗屑增厚）、正確處理突發(fā)瘙癢的方法（冷療＞拍打＞用藥）；長(zhǎng)期參與：出院后加入“銀屑病護(hù)理云平臺(tái)”，定期上傳皮損照片（通過(guò)AI系統(tǒng)評(píng)估PASI評(píng)分）、填寫(xiě)電子日志，護(hù)士每周線上隨訪。這種“參與感”讓張女士從“被動(dòng)接受者”變成了“護(hù)理決策者”。她在出院小結(jié)里寫(xiě)：“以前我覺(jué)得治病是醫(yī)生的事，現(xiàn)在才明白，我的每一個(gè)選擇（按時(shí)涂藥、控制抓撓）都在和護(hù)士一起‘打敗銀屑病’。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理中，并發(fā)癥就像“隱藏的雷”，需要護(hù)士有“預(yù)判性觀察”的能力。針對(duì)張女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：皮膚感染：從“滲液”到“紅腫熱痛”入院第3天，張女士雙肘皮損出現(xiàn)少量黃色滲液，我們立即警惕：銀屑病進(jìn)展期皮膚屏障受損，加上抓撓，極易合并細(xì)菌感染（常見(jiàn)金黃色葡萄球菌）。觀察要點(diǎn)包括：滲液顏色（黃色＞白色需警惕）、皮損周?chē)欠窦t腫（邊界是否模糊）、局部溫度（＞37.5℃提示感染）、患者是否發(fā)熱（T＞38℃）。處理上，我們暫?？ú慈架浉啵赡艽碳て茡p皮膚），改用0.05%醋酸氯己定溶液濕敷（每日2次，每次10分鐘），待滲液減少后涂莫匹羅星軟膏（抗感染），同時(shí)指導(dǎo)她剪短指甲（長(zhǎng)度＜1mm）、戴棉質(zhì)手套防抓撓。3天后滲液消失，紅腫消退，避免了感染擴(kuò)散。皮膚屏障功能進(jìn)一步受損：從“干燥”到“皸裂”張女士入院時(shí)TEWL值35，若護(hù)理不當(dāng)（如保濕不足）可能升至40以上，導(dǎo)致皮膚皸裂、疼痛。我們每3天用TEWL檢測(cè)儀復(fù)查，發(fā)現(xiàn)她前兩日因“嫌麻煩”只涂了1次保濕乳，TEWL值升至38。責(zé)任護(hù)士立即和她分析數(shù)據(jù)：“你看，少涂一次，皮膚流失的水分相當(dāng)于多洗了10分鐘熱水澡?！敝笏鲃?dòng)調(diào)整，TEWL值1周內(nèi)降至28。藥物副作用：從“刺激”到“系統(tǒng)反應(yīng)”阿普米司特是新型靶向藥，常見(jiàn)副作用為惡心、腹瀉（發(fā)生率約15%）。我們指導(dǎo)張女士餐后服藥，同時(shí)記錄每日排便次數(shù)；他克莫司軟膏可能引起局部灼熱感（尤其是初期使用），提前告知“這種感覺(jué)會(huì)在2周內(nèi)消退”，避免她因不適自行停藥。住院期間她僅出現(xiàn)輕微惡心（未影響進(jìn)食），未發(fā)生嚴(yán)重副作用。這些觀察不是“事后處理”，而是“事前預(yù)防”。就像我們常說(shuō)的：“優(yōu)秀的皮膚科護(hù)士，要能從患者一個(gè)抓撓動(dòng)作，預(yù)判可能的感染；從一塊新發(fā)紅斑，判斷疾病是否活動(dòng)?！?7健康教育：讓“出院”不是“終點(diǎn)”健康教育：讓“出院”不是“終點(diǎn)”張女士出院前，我們開(kāi)了一場(chǎng)“家庭健康教育會(huì)”，邀請(qǐng)她、丈夫、母親共同參與。健康教育不是“填鴨式灌輸”，而是“個(gè)性化指導(dǎo)+情景模擬”。入院期：建立“正確認(rèn)知”入院第1天，我們用“皮膚屏障模型”（透明塑料盒里裝海綿和碎紙屑，模擬正常皮膚；倒出部分碎紙屑，模擬銀屑病皮膚）演示：“銀屑病不是‘癬’（真菌病），不會(huì)傳染；皮損是皮膚‘修復(fù)過(guò)快’的結(jié)果，就像傷口愈合時(shí)結(jié)痂，但這里的‘結(jié)痂’一直在長(zhǎng)?！睆埮康哪赣H當(dāng)場(chǎng)說(shuō)：“原來(lái)我總怕她傳染給孩子，現(xiàn)在放心了?！敝委熎冢号囵B(yǎng)“行為習(xí)慣”我們?cè)O(shè)計(jì)了“21天行為打卡表”，包括：清潔：每日1次，弱酸性潔面乳，32-35℃水；保濕：每日3次（早中晚），3分鐘內(nèi)完成；用藥：他克莫司（紅斑區(qū)）早1次，卡泊三醇（鱗屑區(qū)）晚1次；作息：22:30前入睡，每日睡眠≥7小時(shí)；飲食：忌辛辣、酒精，多吃深海魚(yú)（含Omega-3抗炎）、堅(jiān)果（含維生素E）。每天晚上，張女士會(huì)和責(zé)任護(hù)士視頻打卡，完成一項(xiàng)打一顆星。她說(shuō)：“以前覺(jué)得這些要求麻煩，現(xiàn)在看著星星越來(lái)越多，反而有成就感。”出院期：構(gòu)建“長(zhǎng)期支持”出院時(shí)，我們給她一套“護(hù)理工具包”：弱酸性潔面乳、醫(yī)用保濕乳、冰袖、指甲剪（帶磨甲器）、護(hù)理日志本（帶PASI評(píng)分簡(jiǎn)易圖）；同時(shí)加入“銀屑病護(hù)理群”，群里有護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)患者，每天分享“今日護(hù)理重點(diǎn)”