一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護理培訓(xùn)與護理服務(wù)質(zhì)量提升供應(yīng)鏈管理方法應(yīng)用查房課件01前言前言站在2025年的臨床護理崗位上回望，我愈發(fā)深刻地感受到：皮膚病護理早已不是單純的"擦藥換藥"，而是涵蓋生理、心理、社會多維度的系統(tǒng)性工程。近年來，隨著環(huán)境變化、生活方式改變及人口老齡化，銀屑病、特應(yīng)性皮炎、帶狀皰疹等皮膚病發(fā)病率持續(xù)攀升，患者對護理服務(wù)的需求也從"控制癥狀"升級為"提升生活質(zhì)量"。但在實際工作中，我們常遇到這樣的矛盾——年輕護士對皮膚?？谱o理操作不熟練，導(dǎo)致患者換藥時疼痛加?。桓咝枨蟮纳镏苿┮蚬?yīng)鏈銜接不暢出現(xiàn)斷貨，影響治療連續(xù)性；護理培訓(xùn)內(nèi)容滯后于新型敷料和治療技術(shù)的更新……這些問題不僅降低了患者滿意度，更成為制約護理服務(wù)質(zhì)量提升的瓶頸。前言去年，我參與了醫(yī)院"皮膚?？谱o理質(zhì)量提升項目"，其中"供應(yīng)鏈管理方法的應(yīng)用"讓我耳目一新。所謂供應(yīng)鏈管理，并非簡單的"物資采購"，而是從護理培訓(xùn)需求分析、護理耗材/藥品的精準(zhǔn)供給到患者護理效果反饋的全流程閉環(huán)管理。就像我們科護士長常說的："護理服務(wù)質(zhì)量要像一條環(huán)環(huán)相扣的鏈子，培訓(xùn)是起點，物資是節(jié)點，患者滿意是終點，任何一環(huán)松了，整體質(zhì)量就垮了。"今天，我將結(jié)合一例典型病例的查房實踐，和大家分享我們在護理培訓(xùn)、供應(yīng)鏈管理與服務(wù)質(zhì)量提升中的探索與思考。02病例介紹病例介紹記得上個月收治的王女士，52歲，是我們科的"老熟人"了——銀屑病反復(fù)發(fā)作10年，這次因冬季干燥加重入院。初見她時，她裹著厚外套坐在護士站，雙手不自主地抓撓小腿，袖口處能看到片狀鱗屑脫落。"護士，癢得整夜睡不著，藥膏涂了也不管用。"她聲音沙啞，眼底掛著明顯的黑眼圈。詳細(xì)詢問病史：患者既往有"尋常型銀屑病"病史，曾用甲氨蝶呤、窄譜中波紫外線（NB-UVB）治療，近3年因擔(dān)心藥物副作用自行停藥，改用偏方外敷（具體成分不詳），近1月雙下肢紅斑擴大、融合成片狀，覆蓋厚層銀白色鱗屑，伴劇烈瘙癢，夜間尤甚，已影響正常工作生活。入院查體：體溫36.8℃，心率78次/分，雙下肢伸側(cè)可見約20%體表面積紅斑，邊界清楚，鱗屑易刮除，刮除后可見點狀出血（Auspitz征陽性），皮膚屏障功能檢測（TEWL值）顯示皮損區(qū)經(jīng)表皮失水量為45g/㎡h（正常<15），提示皮膚屏障嚴(yán)重受損；DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）評分18分（0-30分，≥11分提示中重度影響），焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮）。病例介紹這例患者的特殊性在于：她既是慢性病管理的難點（銀屑病易復(fù)發(fā)），又暴露了基層護理的痛點——自行停藥、偏方濫用導(dǎo)致病情反復(fù)，而我們的護理服務(wù)需要從"治病"延伸到"治人"，從"院內(nèi)"拓展到"院外"。03護理評估護理評估拿到王女士的病例后，我們護理團隊進行了多維度評估，這不僅是制定護理計劃的基礎(chǔ)，更是檢驗護理培訓(xùn)效果的"試金石"。身體狀況評估重點關(guān)注皮損特征與皮膚屏障功能。王女士雙下肢紅斑面積占體表面積20%，屬于中重度銀屑?。≒ASI評分≥10）；鱗屑厚、易脫落，刮擦后可見滲血，提示皮膚屏障完整性破壞；TEWL值升高說明皮膚鎖水能力差，需加強保濕；瘙癢視覺模擬評分（VAS）7分（0-10分），夜間因瘙癢覺醒3-4次，影響睡眠質(zhì)量。心理社會評估訪談中，王女士多次提到"不敢穿裙子""同事躲著我"，SAS評分52分提示輕度焦慮。她坦言，"每次復(fù)發(fā)都覺得低人一等，偏方也是聽病友說'能去根'才試的"——這反映出患者因疾病產(chǎn)生的社交回避和病急亂投醫(yī)心理，亟需心理支持與疾病認(rèn)知干預(yù)。生活方式與治療依從性評估飲食上，王女士偏好辛辣食物，自述"無辣不歡"；用藥方面，因擔(dān)心"激素藥膏會依賴"，近3年未規(guī)范使用外用藥物，僅在瘙癢嚴(yán)重時用偏方（含酒精成分）外涂，導(dǎo)致皮膚屏障進一步受損；對銀屑病"慢病管理"理念認(rèn)知不足，認(rèn)為"癥狀好了就是治愈"。這次評估讓我想起護理培訓(xùn)中的一句話："評估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵聽、用心感受患者的需求。"以往我們可能只關(guān)注皮損面積，卻忽略了瘙癢對睡眠的影響；只記錄用藥史，卻沒深究患者停藥的真實原因。而這些細(xì)節(jié)，正是提升護理服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們團隊梳理出4個主要護理診斷，每個診斷都對應(yīng)著護理培訓(xùn)的重點和供應(yīng)鏈管理的需求：皮膚完整性受損：與銀屑病皮損導(dǎo)致表皮增生、脫屑有關(guān)依據(jù)：雙下肢20%體表面積紅斑、鱗屑，TEWL值異常升高，刮擦后滲血。睡眠型態(tài)紊亂：與夜間劇烈瘙癢有關(guān)依據(jù)：VAS瘙癢評分7分，夜間覺醒3-4次，主訴"白天沒精神"。焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、社交影響有關(guān)依據(jù)：SAS評分52分，自述"不敢與人接觸"。知識缺乏（特定的）：缺乏銀屑病規(guī)范治療與日常護理知識依據(jù)：自行停用正規(guī)藥物、濫用偏方，對"慢病管理"認(rèn)知不足。這些診斷看似獨立，實則環(huán)環(huán)相扣——皮膚完整性受損加重瘙癢，瘙癢影響睡眠，睡眠不足加劇焦慮，而焦慮又導(dǎo)致治療依從性下降。要打破這個惡性循環(huán)，既需要護士具備精準(zhǔn)評估和癥狀管理的能力（護理培訓(xùn)），也需要確保保濕劑、止癢藥物、新型敷料等物資的及時供給（供應(yīng)鏈管理）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對王女士的情況，我們制定了"1周內(nèi)瘙癢評分降至3分以下、睡眠質(zhì)量改善；2周內(nèi)皮損鱗屑減少、皮膚屏障功能提升；出院前焦慮緩解、掌握規(guī)范護理方法"的分層目標(biāo)，并從"培訓(xùn)賦能-物資保障-個性化護理"三方面落實措施。皮膚完整性維護：培訓(xùn)+精準(zhǔn)物資供給培訓(xùn)重點：組織護士學(xué)習(xí)"銀屑病皮損護理規(guī)范"，包括溫和清潔（32-35℃溫水、無皂基清潔劑）、正確去屑（軟化后輕柔擦拭，避免暴力刮除）、保濕劑涂抹手法（"三明治"法：先涂藥膏，待吸收后涂保濕霜，最后封包）。01物資保障：通過供應(yīng)鏈系統(tǒng)分析近3個月本科室保濕劑（神經(jīng)酰胺類、尿素霜）使用量，結(jié)合王女士皮損面積（約20%BSA），計算每日需用量（約20g/次，2次/日），提前2天從中心藥房調(diào)貨，避免因斷貨影響護理連續(xù)性。02具體措施：每日晨間護理時用生理鹽水紗布濕敷皮損10分鐘軟化鱗屑，隨后用無菌棉簽輕輕卷去松動鱗屑；遵醫(yī)囑外用卡泊三醇軟膏（薄涂，避開正常皮膚），1小時后涂抹神經(jīng)酰胺保濕霜（厚涂，覆蓋皮損），夜間加用凡士林封包（減少水分蒸發(fā)）。3天后，王女士反饋"鱗屑沒那么扎手了，皮膚摸起來軟和些"。03瘙癢與睡眠管理：多模式干預(yù)培訓(xùn)重點：開展"皮膚病瘙癢護理"專項培訓(xùn)，包括認(rèn)知行為干預(yù)（轉(zhuǎn)移注意力、放松訓(xùn)練）、物理止癢（冷敷）與藥物止癢（抗組胺藥、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑）的聯(lián)合應(yīng)用。物資保障：供應(yīng)鏈系統(tǒng)實時監(jiān)測爐甘石洗劑、冷敷貼等止癢耗材庫存，確保24小時可及；針對王女士夜間瘙癢加重，提前備齊曲普利啶膠囊（長效抗組胺藥），避免臨時調(diào)配延誤。具體措施：白天指導(dǎo)王女士用4℃生理鹽水紗布冷敷瘙癢部位（每次10分鐘，間隔2小時），配合正念呼吸訓(xùn)練（用鼻深吸4秒，屏息4秒，用口慢呼6秒，重復(fù)5次）；夜間睡前1小時口服曲普利啶，同時在病房調(diào)整溫濕度（溫度22-24℃，濕度50-60%），減少干燥刺激。第5天查房時，王女士笑著說："昨晚睡了整5個小時，好久沒這么踏實了！"心理支持：建立"護-患-家屬"支持網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)重點：要求護士掌握"非暴力溝通"技巧，學(xué)會傾聽患者的"弦外之音"（如王女士說"藥膏不管用"，實則是對治療失去信心）；聯(lián)合心理科開展"皮膚病患者心理護理"工作坊，提升護士共情能力。具體措施：責(zé)任護士每日與王女士進行15分鐘"治療性溝通"，傾聽她對疾病的恐懼（"會不會遺傳給女兒？"）、對社交的擔(dān)憂（"同事說我身上有味道"），用"我理解您的擔(dān)心，我們可以一起找解決辦法"建立信任；邀請銀屑病康復(fù)患者分享經(jīng)驗（"我現(xiàn)在規(guī)范治療3年沒復(fù)發(fā)，穿裙子沒問題"）；聯(lián)系家屬參與護理（教她丈夫正確涂抹保濕霜），讓王女士感受到支持。1周后，她的SAS評分降至45分（正常范圍），主動說："我想拍張皮損對比照，看看治療效果。"健康教育：從"告知"到"行為改變"培訓(xùn)重點：通過案例模擬訓(xùn)練護士的健康教育能力，要求用"3W法"（What-是什么，Why-為什么，How-怎么做）講解知識，避免使用專業(yè)術(shù)語（如不說"TEWL值"，而說"皮膚鎖水能力"）。具體措施：制作"銀屑病護理手冊"（圖文版），重點標(biāo)注"避免事項"（抓撓、燙洗、辛辣飲食）和"必做事項"（每日2次保濕、規(guī)范用藥）；用"示范-回示"法教王女士涂藥（護士先演示，患者自己操作，護士糾正）；出院前通過"小測試"評估掌握情況（如"涂藥后多久涂保濕霜？"正確答案：1小時）。王女士出院時說："以前總覺得護士說的'多涂保濕'是套話，現(xiàn)在才知道原來手法和用量這么講究。"06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚病護理中，并發(fā)癥就像"隱形的雷"，稍不注意就可能前功盡棄。針對王女士的情況，我們重點關(guān)注2類并發(fā)癥：皮膚感染觀察要點：皮損區(qū)是否出現(xiàn)紅腫熱痛、滲液增多、異味（提示細(xì)菌感染）；是否有簇集水皰、灼痛（提示病毒感染）。預(yù)防護理：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸皮損前后用速干手消毒劑）；換藥時遵循"無菌原則"（戴無菌手套、鋪治療巾）；指導(dǎo)患者避免抓撓（剪短指甲、戴棉質(zhì)手套）。王女士住院期間曾因夜間瘙癢抓撓導(dǎo)致小腿出現(xiàn)2處小破損，我們立即用聚維酮碘消毒，外敷銀離子敷料（抗菌+促進愈合），3天后創(chuàng)面結(jié)痂。藥物不良反應(yīng)觀察要點：外用卡泊三醇可能引起局部刺激（紅斑、灼熱）；口服曲普利啶可能導(dǎo)致嗜睡、口干。應(yīng)對措施：首次用藥后30分鐘觀察局部反應(yīng)，王女士用藥第2天訴"涂藥處有點燒"，我們調(diào)整為"隔日1次"，待皮膚適應(yīng)后恢復(fù)每日1次；告知患者"服藥期間避免開車"，并提供溫水潤唇緩解口干。這些并發(fā)癥的管理，離不開護士的"火眼金睛"——而這雙"眼睛"，正是通過定期的"并發(fā)癥識別與處理"培訓(xùn)練出來的。記得去年有位護士因未及時發(fā)現(xiàn)感染跡象導(dǎo)致患者住院時間延長，現(xiàn)在我們每月組織"并發(fā)癥案例復(fù)盤會"，用真實事件強化風(fēng)險意識，供應(yīng)鏈也會根據(jù)常見并發(fā)癥提前儲備銀離子敷料、抗病毒藥膏等應(yīng)急物資。07健康教育健康教育出院不是護理的終點，而是延續(xù)性照護的起點。我們?yōu)橥跖恐贫?3階段健康教育計劃"：院內(nèi)階段（住院1-7天）重點：掌握基礎(chǔ)護理技能（涂藥、保濕）、識別病情加重信號（紅斑擴大、出現(xiàn)膿皰）。通過"一對一指導(dǎo)+視頻教學(xué)"（錄制涂藥過程發(fā)給患者）確保操作規(guī)范。出院后1-4周重點：建立健康生活方式（低脂清淡飲食、每日飲水1500ml、避免熬夜）、用藥依從性（卡泊三醇連續(xù)使用不超過8周，如需長期使用需復(fù)診調(diào)整）。通過"護理隨訪APP"每日推送提醒（如"今日10點需涂保濕霜"），責(zé)任護士每周電話隨訪1次。出院后1-3個月重點：心理適應(yīng)與社交重建（鼓勵參加銀屑病患者互助小組、逐步恢復(fù)社交活動）。聯(lián)合皮膚科醫(yī)生、心理科護士開展"慢病管理沙龍"，讓王女士分享自己的康復(fù)經(jīng)驗，幫助他人的同時也強化了自身信心。健康教育的效果，在王女士出院1個月的隨訪中得到了驗證：她的皮損面積縮小至5%，瘙癢VAS評分2分，DLQI評分8分（生活質(zhì)量明顯改善），更重要的是，她主動說："現(xiàn)在我會勸病友別信偏方，規(guī)范治療才是真的。"08總結(jié)總結(jié)回顧王女士的護理過程，我深刻體會到：皮膚學(xué)皮膚病的護理質(zhì)量提升，是"人-技-物"的有機融合——護理培訓(xùn)提升了護士的專業(yè)能力（"人"的因素），供應(yīng)鏈管理保障了物資的精準(zhǔn)供給（"物"的因素），而兩者的結(jié)合，最終指向患者體驗的提升（"服務(wù)"的核心）。在這個過程中，我也有幾點思考：培訓(xùn)要"按需定制"：過去我們搞培訓(xùn)"一刀切"，現(xiàn)在通過分析護理診斷的高頻問題（如皮膚屏障護理、瘙癢管理），針對性開展"小班制、案例式"培訓(xùn)，護士的參與度和技能提升率提高了40%。供應(yīng)鏈要"智能聯(lián)動"：通過建立"護理需求-物資消耗-庫存預(yù)警"數(shù)據(jù)鏈，我們科的敷料斷貨率從去年的15%降至今年的2%，護士不用再花時間"找藥"，能把更多精力放在患者身上?？偨Y(jié)服務(wù)要"