一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升倫理問題探討查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊里裹著厚外套、腳步遲疑的皮膚病患者，我總會想起三年前剛?cè)肼殨r(shí)的自己——那時(shí)面對大面積皮疹的患者，我戴著手套的手都在抖，更不用說深入理解他們“癢到骨頭里”的痛苦，或是意識到“暴露皮損”對患者尊嚴(yán)的沖擊。這三年，隨著科室皮膚護(hù)理專科培訓(xùn)的推進(jìn)，我逐漸明白：皮膚病護(hù)理從來不是簡單的“涂藥、換藥”，它是技術(shù)、人文與倫理的交織體。2025年，皮膚病譜變遷（如銀屑病發(fā)病率年增2.3%）、患者需求升級（從“治愈”到“有尊嚴(yán)的治愈”）、護(hù)理學(xué)科發(fā)展（?？谱o(hù)士占比提升至35%），都對護(hù)理服務(wù)提出了新挑戰(zhàn)。我們科近半年的護(hù)理質(zhì)量分析顯示：32%的患者投訴與“溝通方式生硬”相關(guān)，18%的護(hù)理差錯(cuò)源于“?？撇僮鞑灰?guī)范”，更關(guān)鍵的是，8例患者因“隱私暴露”提前出院——這些數(shù)據(jù)像警鐘，提醒我們：護(hù)理培訓(xùn)不能只教技術(shù)，更要培養(yǎng)“有溫度的倫理意識”。前言今天的查房，我們以一例泛發(fā)性銀屑病患者的全程護(hù)理為線索，探討“如何通過培訓(xùn)提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)規(guī)避倫理風(fēng)險(xiǎn)”。希望這場討論，能讓我們更貼近患者的“皮膚之痛”與“心之痛”。02病例介紹病例介紹記得那是個(gè)陰雨天，42歲的王女士裹著深色長袖衫走進(jìn)病房，帽子壓得很低，直到坐下才小聲說：“護(hù)士，我這疹子又犯了，癢得整宿睡不著……”她是我們科的老病號，6年前確診尋常型銀屑病，近3個(gè)月因工作壓力大復(fù)發(fā)，軀干、四肢出現(xiàn)彌漫性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，PASI評分（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）從3個(gè)月前的8分升至15分，屬于中重度活動期。詳細(xì)詢問后，她的病史逐漸清晰：既往無高血壓、糖尿病；否認(rèn)藥物過敏史；本次發(fā)病前連續(xù)加班2周，睡眠不足5小時(shí)/天；自述“不敢穿短袖，同事聚餐都推了，老公說我像‘會移動的鱗片怪物’”。輔助檢查顯示：C反應(yīng)蛋白18mg/L（正常值＜10），提示炎癥活動；心理量表（GAD-7）評分12分，存在中度焦慮。病例介紹看著她反復(fù)摩擦手臂（即使隔著衣服，也能看出皮膚被抓得發(fā)紅），我突然想起護(hù)理部主任說過的話：“皮膚病患者的‘病’長在皮膚上，但‘痛’卻刻在心里。”這個(gè)病例，恰恰暴露了皮膚護(hù)理中最常見的矛盾——技術(shù)干預(yù)與心理支持的失衡，而這正是我們培訓(xùn)中需要強(qiáng)化的關(guān)鍵點(diǎn)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王女士，我們的評估沒有停留在“皮疹面積”上，而是從“生物-心理-社會”多維度展開。1.身體評估：皮膚?？圃u估：軀干（占體表面積30%）、四肢（占25%）可見浸潤性紅斑，邊界清楚，表面鱗屑厚積，部分因搔抓出現(xiàn)點(diǎn)狀出血（Auspitz征陽性）；頭皮可見束狀發(fā)，指甲有頂針樣凹陷；皮膚溫覺正常，但觸覺敏感（患者主訴“輕碰都癢”）。癥狀評估：瘙癢VAS評分（視覺模擬量表）8分（0-10分），以夜間2-4點(diǎn)為甚；睡眠質(zhì)量PSQI評分16分（＞7分提示睡眠障礙）。護(hù)理評估2.心理社會評估：認(rèn)知層面：王女士認(rèn)為“銀屑病治不好”“會傳染”（錯(cuò)誤認(rèn)知），對生物制劑治療有顧慮（“聽說打了會免疫力下降”）；情緒層面：GAD-7評分12分（中度焦慮），SDS（抑郁自評量表）28分（輕度抑郁）；社會支持：丈夫因“看不懂她為什么這么敏感”逐漸疏遠(yuǎn)，女兒說“媽媽的皮膚像怪獸”，社交圈幾乎封閉（近半年僅參加1次家庭聚會）。護(hù)理評估3.生活質(zhì)量評估：DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）評分20分（0-30分，＞10分提示中重度影響），具體表現(xiàn)為：睡眠障礙（影響工作效率）、穿衣限制（夏季僅穿長袖）、社交回避（拒絕同事邀約）、家庭關(guān)系緊張（與丈夫爭吵頻率增加）。評估結(jié)束時(shí)，王女士突然說：“護(hù)士，你們問得這么細(xì)，我頭回覺得‘癢’不是我一個(gè)人的事……”這句話讓我意識到：系統(tǒng)的評估不僅是護(hù)理的起點(diǎn)，更是建立信任的關(guān)鍵——當(dāng)患者感受到“被看見”，配合度會顯著提升。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“技術(shù)需求”與“倫理考量”：2皮膚完整性受損與銀屑病皮損、搔抓行為有關(guān)（倫理關(guān)聯(lián)：避免因操作不當(dāng)加重皮損，尊重患者“拒絕暴露”的權(quán)利）；3慢性疼痛（瘙癢）與皮膚炎癥介質(zhì)釋放、神經(jīng)敏感性增高有關(guān)（倫理關(guān)聯(lián)：及時(shí)干預(yù)瘙癢，避免因忽視癥狀導(dǎo)致患者自我傷害）；4焦慮與疾病反復(fù)、社會歧視、治療不確定性有關(guān)（倫理關(guān)聯(lián)：保護(hù)患者隱私，避免因醫(yī)護(hù)人員交談中“無意泄露病情”加重心理負(fù)擔(dān)）；5知識缺乏（特定疾?。┡c疾病認(rèn)知偏差、健康教育不足有關(guān)（倫理關(guān)聯(lián)：提供準(zhǔn)確、易懂的信息，避免因信息不對等導(dǎo)致患者決策失誤）；護(hù)理診斷社交障礙與皮損暴露恐懼、病恥感有關(guān)（倫理關(guān)聯(lián)：支持患者重建社會功能，避免“過度保護(hù)”導(dǎo)致社交能力進(jìn)一步退化）。這些診斷不是孤立的——比如“皮膚完整性受損”可能加劇“焦慮”，而“知識缺乏”又會影響“瘙癢”的自我管理。這提示我們：護(hù)理措施必須系統(tǒng)聯(lián)動，同時(shí)關(guān)注“病”與“人”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對王女士的情況，我們制定了“1周短期目標(biāo)+1月長期目標(biāo)”，并將“倫理培訓(xùn)要點(diǎn)”融入每項(xiàng)措施中（見表1）。表1護(hù)理目標(biāo)與措施（含倫理培訓(xùn)要點(diǎn)）|護(hù)理目標(biāo)|具體措施|倫理培訓(xùn)要點(diǎn)||---------|---------|-------------||短期目標(biāo)（1周）：瘙癢VAS評分≤5分；睡眠質(zhì)量PSQI評分≤10分；建立治療信心（焦慮評分下降3分）|1.癥狀管理：①冷敷止癢（4℃生理鹽水紗布濕敷，每次10分鐘，每日3次）；②按醫(yī)囑使用卡泊三醇軟膏（薄涂，避開破損處），聯(lián)合口服阿維A（監(jiān)測肝功能）；③睡前口服氯雷他定，指導(dǎo)“漸進(jìn)式肌肉放松法”助眠。2.心理干預(yù)：①每日15分鐘“聚焦式訪談”，傾聽患者對疾病的感受（如“癢的時(shí)候，你最害怕什么？”）；②分享同類患者康復(fù)案例（隱去姓名、面部特征）；③與家屬溝通，指導(dǎo)丈夫“每天擁抱1分鐘”（王女士說“他抱我時(shí)，我覺得沒那么丑”）。|1.操作前解釋：“王姐，我現(xiàn)在給您涂藥，可能有點(diǎn)涼，您如果覺得疼隨時(shí)說?！?.隱私保護(hù)：換藥時(shí)拉雙重隔簾，電子病歷中皮損照片僅標(biāo)注“軀干”，不顯示面部；3.知情同意：使用生物制劑前，用“圖文+口述”解釋利弊（如“可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，但概率是5%，我們會監(jiān)測”），避免“嚇唬式”告知。||護(hù)理目標(biāo)|具體措施|倫理培訓(xùn)要點(diǎn)||長期目標(biāo)（1月）：PASI評分≤8分；DLQI評分≤12分；掌握至少3項(xiàng)自我護(hù)理技巧（如正確洗澡、用藥）|1.皮膚護(hù)理培訓(xùn)：①示范“溫水?。?7℃，10分鐘）→毛巾輕拍吸干→保濕霜（含神經(jīng)酰胺）厚涂”流程；②指導(dǎo)“剪短指甲、戴棉質(zhì)手套防搔抓”；③教育“避免辛辣飲食、酒精”（王女士愛喝啤酒，需重點(diǎn)提醒）。2.社會功能重建：①鼓勵(lì)參加科室“銀屑病患友會”（線上+線下，強(qiáng)調(diào)“不強(qiáng)制暴露皮損”）；②與單位HR溝通（經(jīng)患者同意），爭取“調(diào)整崗位至非窗口部門”；③家庭作業(yè)：“本周嘗試穿短袖2次，記錄家人/同事的反應(yīng)”。|1.尊重自主性：當(dāng)王女士猶豫是否參加患友會時(shí)，說：“去不去您決定，我們陪您。”2.避免標(biāo)簽化：與家屬溝通時(shí)用“皮膚炎癥”替代“皮膚病”，減少病恥感；3.文化敏感性：考慮王女士的職業(yè)（教師），重點(diǎn)培訓(xùn)“領(lǐng)口/袖口遮蓋技巧”，幫助她維持職業(yè)形象。||護(hù)理目標(biāo)|具體措施|倫理培訓(xùn)要點(diǎn)|這些措施的落地，離不開科室近一年推行的“皮膚護(hù)理雙軌培訓(xùn)”——每周1次?？撇僮鲗?shí)訓(xùn)（如PASI評分、外用藥規(guī)范），每月1次倫理情景模擬（如“患者拒絕暴露皮損時(shí)如何溝通”“家屬質(zhì)疑治療費(fèi)用時(shí)的回應(yīng)”）。記得上周模擬演練中，護(hù)士小張扮演“因瘙癢崩潰抓撓的患者”，我扮演責(zé)任護(hù)士，當(dāng)小張喊“別碰我，你們根本不懂”時(shí)，我突然紅了眼眶——這種“代入式培訓(xùn)”，比任何教材都能讓人理解患者的脆弱。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病的并發(fā)癥像藏在皮疹下的“暗礁”，稍不留意就可能翻船。王女士入院第5天，我們就經(jīng)歷了一次“有驚無險(xiǎn)”的考驗(yàn)：晨間查房時(shí)，她主訴“左肘皮疹處火辣辣疼”，查體發(fā)現(xiàn)原紅斑區(qū)出現(xiàn)小膿皰，周圍皮膚紅腫，觸痛明顯——這是典型的“局限性感染”（因搔抓導(dǎo)致表皮破損，金黃色葡萄球菌入侵）。觀察要點(diǎn)：我們總結(jié)了“三看三查”法：看皮疹變化：是否出現(xiàn)膿皰、滲液、異味；看全身反應(yīng)：是否發(fā)熱（＞37.5℃）、乏力；看行為線索：是否頻繁摩擦某一部位、睡眠中驚叫；查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）、CRP（每3天復(fù)查）；查用藥反應(yīng)：外用藥是否過敏（如涂藥后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)灼痛加重）；并發(fā)癥的觀察及護(hù)理查心理狀態(tài)：感染是否導(dǎo)致焦慮評分反彈（王女士當(dāng)時(shí)GAD-7從9分升至11分）。護(hù)理措施：感染控制：①無菌操作下清理膿皰（用0.9%氯化鈉沖洗，棉簽輕蘸，避免擠壓）；②外用莫匹羅星軟膏（每日3次），覆蓋無菌紗布；③口服頭孢呋辛（監(jiān)測過敏反應(yīng)）；心理安撫：“王姐，這不是您的錯(cuò)，咱們把感染控制住，皮疹會好得更快?！保ū苊庵肛?zé)“都是你抓的”）；培訓(xùn)強(qiáng)化：當(dāng)天下午組織全科討論，重點(diǎn)學(xué)習(xí)“銀屑病繼發(fā)感染的識別與處理”，并模擬“患者因感染自責(zé)”的溝通場景（關(guān)鍵句：“疾病本身會讓皮膚變脆弱，您已經(jīng)很努力控制抓撓了”）。這次事件讓我更深切體會到：并發(fā)癥護(hù)理不僅是技術(shù)活，更是“情緒急救”——當(dāng)患者因并發(fā)癥產(chǎn)生自責(zé)時(shí)，一句“這不是你的錯(cuò)”，比任何藥物都能緩解他們的心理負(fù)擔(dān)。07健康教育健康教育出院前一天，王女士拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在敢照鏡子了，雖然疹子還沒全消，但我知道怎么和它‘和平共處’了?！彼霓D(zhuǎn)變，離不開貫穿住院全程的“階梯式健康教育”。入院期（第1-3天）：建立信任，糾正誤區(qū)工具：自制“銀屑病小百科”手冊（文字+漫畫，如“鱗屑不是臟東西，不能硬摳”“銀屑病不傳染”）；方式：一對一講解，重點(diǎn)澄清“三大誤區(qū)”（傳染、根治、忌口）；倫理細(xì)節(jié)：講解時(shí)坐在患者床邊（而非站著），用“我們一起”替代“你要”（如“我們一起試試這個(gè)洗澡方法，看看會不會沒那么癢”）。治療期（第4-7天）：技能培訓(xùn)，強(qiáng)化信心操作示范：用人體模型演示“正確涂藥手法”（螺旋式打圈，從中心向四周）、“濕敷技巧”（紗布疊6層，保持濕潤但不滴水）；情景模擬：讓王女士扮演護(hù)士，我扮演患者，練習(xí)“瘙癢時(shí)的替代行為”（如拍打法、捏壓力球）；倫理細(xì)節(jié)：當(dāng)王女士第一次涂藥手抖時(shí)，我說：“我剛開始也這樣，多練幾次就好了，我陪你?！?.出院期（第8-10天）：制定計(jì)劃，延續(xù)支持個(gè)性化方案：結(jié)合王女士的生活習(xí)慣（教師、愛運(yùn)動），制定“護(hù)理-工作-運(yùn)動”時(shí)間表（如“課間用保濕噴霧，下班后快走30分鐘調(diào)節(jié)情緒”）；治療期（第4-7天）：技能培訓(xùn)，強(qiáng)化信心030201隨訪機(jī)制：建立“微信隨訪群”（僅包含責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、患者），約定“每日報(bào)平安”（如“今天癢了3次，用拍打法緩解了”）；倫理細(xì)節(jié)：明確告知“群消息僅用于醫(yī)療支持，不會外傳”，并尊重患者“不想發(fā)消息時(shí)可以沉默”的權(quán)利。健康教育的本質(zhì)，是“把主動權(quán)還給患者”。當(dāng)王女士出院時(shí)能自信地說“我知道什么時(shí)候該找醫(yī)生，什么時(shí)候可以自己處理”，我們的培訓(xùn)才算真正成功。08總結(jié)總結(jié)查房接近尾聲，望著王女士離開時(shí)挺直的背影（她終于脫下了長袖，穿了件淺藍(lán)短袖襯衫），我在護(hù)理記錄末尾寫下：“今天的護(hù)理，不再是‘我給你治’，而是‘我們一起愈’。”2025年的皮膚護(hù)理，技術(shù)培訓(xùn)是“骨架”，倫理意識是“血肉”。通過這個(gè)病例，我們驗(yàn)證了：?？婆嘤?xùn)需“技術(shù)+倫理”雙輪