一、前言演講人2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升產(chǎn)學(xué)研合作模式研究查房課件01前言前言站在2024年末回望，我從事皮膚?？谱o(hù)理工作已有12年。這些年，我見證了皮膚科護(hù)理從“基礎(chǔ)清潔+外用藥指導(dǎo)”的簡(jiǎn)單模式，逐步向“全周期、多維度、個(gè)性化”的精準(zhǔn)護(hù)理轉(zhuǎn)型。記得剛?cè)肼殨r(shí)，科室護(hù)士們最常說的一句話是：“皮膚病不就是抹藥嗎？能有多復(fù)雜？”但隨著特應(yīng)性皮炎、銀屑病、大皰性皮膚病等復(fù)雜病例占比逐年攀升（據(jù)2023年《中國皮膚性病學(xué)流行病學(xué)報(bào)告》，復(fù)雜性皮膚病門診量較10年前增長47%），患者對(duì)護(hù)理的需求早已從“緩解癥狀”升級(jí)為“改善生活質(zhì)量”。去年，我參與了一項(xiàng)針對(duì)100例銀屑病患者的護(hù)理需求調(diào)查，結(jié)果讓我震撼——68%的患者將“專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)”列為就醫(yī)時(shí)最關(guān)注的服務(wù)，遠(yuǎn)超“藥物療效”（52%）；而32%的護(hù)士卻坦言“面對(duì)生物制劑不良反應(yīng)觀察時(shí)底氣不足”。這組數(shù)據(jù)像一記重錘，敲醒了我們：傳統(tǒng)“師傅帶徒弟”的護(hù)理培訓(xùn)模式，已難以滿足當(dāng)下皮膚病護(hù)理的專業(yè)需求。前言正是在這樣的背景下，2023年我院與XX醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院、XX生物制藥企業(yè)聯(lián)合啟動(dòng)了“皮膚學(xué)皮膚病護(hù)理產(chǎn)學(xué)研合作項(xiàng)目”。今天這場(chǎng)查房，我們以一例“中重度斑塊型銀屑病合并焦慮狀態(tài)”患者為切入點(diǎn)，既是對(duì)前期培訓(xùn)成果的檢驗(yàn)，也是對(duì)“產(chǎn)學(xué)研如何賦能護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升”的深度探討。02病例介紹病例介紹讓我先帶大家認(rèn)識(shí)今天的主角——王女士，45歲，小學(xué)教師。她第一次來門診時(shí)，我記得很清楚：那天雨夾雪，她裹著厚圍巾，進(jìn)門就說“護(hù)士，能找個(gè)沒人的地方嗎？”掀開圍巾的瞬間，我們都倒吸了一口氣——整個(gè)后頸至背部可見大片紅色斑塊，上覆銀白色鱗屑，邊界清晰，部分區(qū)域因搔抓出現(xiàn)滲液；雙下肢伸側(cè)同樣受累，最大斑塊直徑約8cm。王女士的病程已有8年，最初只是頭皮散在脫屑，她沒當(dāng)回事，自行用去屑洗發(fā)水應(yīng)付。3年前斑塊蔓延至軀干，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為銀屑病，先后用過激素軟膏、維A酸類藥物，但效果時(shí)好時(shí)壞。近半年因工作壓力大（帶畢業(yè)班+家庭矛盾），皮疹突然加重，瘙癢劇烈，夜間入睡困難，自述“每天抓得滿床都是血痂”；更讓她崩潰的是，上周給學(xué)生批改作業(yè)時(shí)，鱗屑掉在作業(yè)本上，被家長在家長群發(fā)照片質(zhì)問“老師有傳染病”。病例介紹入院后，我們?yōu)樗晟屏嗽u(píng)估：PASI評(píng)分（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）12分（中重度），DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）18分（嚴(yán)重影響生活），SAS（焦慮自評(píng)量表）56分（輕度焦慮）；實(shí)驗(yàn)室檢查示CRP12mg/L（輕度升高），肝腎功能正常；皮膚活檢符合斑塊型銀屑病病理表現(xiàn)。目前治療方案：司庫奇尤單抗（生物制劑）皮下注射，每周1次；局部外用卡泊三醇軟膏+保濕劑；口服阿洛刻（奧洛他定）止癢；同時(shí)聯(lián)合心理科進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，護(hù)理評(píng)估絕不能停留在“看皮疹”層面。我們按照產(chǎn)學(xué)研項(xiàng)目中培訓(xùn)的“皮膚?？谱o(hù)理評(píng)估五維模型”（癥狀-心理-社會(huì)-治療-康復(fù)）展開：癥狀維度王女士的核心癥狀是“瘙癢”與“皮膚損害”。她描述瘙癢為“持續(xù)性蟻爬感，夜間12點(diǎn)后加重，抓撓后短暫緩解但很快更癢”，VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）7分（0-10分）。皮膚損害方面，除了剛才提到的斑塊分布，還需關(guān)注：①鱗屑厚度：背部斑塊鱗屑約2mm，易剝離，剝離后可見點(diǎn)狀出血（Auspitz征陽性）；②皮膚屏障：受累區(qū)域經(jīng)表皮失水量（TEWL）檢測(cè)值為35g/㎡h（正常＜15），提示屏障嚴(yán)重受損；③繼發(fā)損害：雙手指甲可見頂針樣凹陷（銀屑病甲改變）。心理維度和王女士聊天時(shí)，她反復(fù)說“我現(xiàn)在不敢照鏡子，不敢穿低領(lǐng)衣服，連和老公說話都離得遠(yuǎn)遠(yuǎn)的”。SAS評(píng)分56分雖提示輕度焦慮，但她的行為表現(xiàn)更值得關(guān)注：住院3天，拒絕參加科室組織的銀屑病患者沙龍，吃飯時(shí)用圍巾裹住脖子，甚至避開其他患者的目光。這讓我想起培訓(xùn)時(shí)老師說的：“皮膚病的‘癢’是生理的，但‘羞’是心理的，后者往往更難治愈。”社會(huì)維度作為小學(xué)教師，王女士的職業(yè)特性放大了疾病影響。她提到“以前學(xué)生圍過來問問題，現(xiàn)在孩子們都躲著我”，這種社會(huì)角色的改變導(dǎo)致她產(chǎn)生“自我污名化”傾向（認(rèn)為自己是“不潔的”）。家庭支持方面，丈夫工作繁忙，女兒在讀高中，雖關(guān)心但缺乏護(hù)理知識(shí)，曾勸她“別治了，反正治不好”，這進(jìn)一步加重了她的無助感。治療維度生物制劑的使用是本次治療的重點(diǎn)，也是護(hù)理評(píng)估的關(guān)鍵。王女士對(duì)司庫奇尤單抗的認(rèn)知僅停留在“醫(yī)生說這藥效果好”，但對(duì)“為什么需要每周注射”“可能的副作用有哪些”“注射部位如何護(hù)理”等問題一無所知。此外，她既往有自行停藥史（因擔(dān)心激素依賴），用藥依從性需重點(diǎn)評(píng)估?？祻?fù)維度王女士的康復(fù)需求包括：①短期目標(biāo)：1周內(nèi)瘙癢評(píng)分降至4分以下，睡眠改善；②中期目標(biāo)：4周內(nèi)PASI評(píng)分降至5分以下，恢復(fù)部分社交；③長期目標(biāo)：建立“疾病管理”意識(shí)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于上述評(píng)估，我們整理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：2舒適度改變：瘙癢與銀屑病炎癥反應(yīng)、皮膚屏障受損有關(guān)（PASI評(píng)分12分，VAS瘙癢評(píng)分7分）3皮膚完整性受損與銀屑病斑塊、搔抓行為有關(guān)（背部、雙下肢可見滲液性斑塊，TEWL值35g/㎡h）4焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、社會(huì)角色改變有關(guān)（SAS評(píng)分56分，拒絕社交）5知識(shí)缺乏（特定）：缺乏生物制劑使用及銀屑病自我管理知識(shí)與信息獲取不足、既往教育缺失有關(guān)（對(duì)藥物副作用、注射護(hù)理、誘因控制不了解）6有感染的風(fēng)險(xiǎn)與皮膚屏障破壞、搔抓導(dǎo)致皮膚破損有關(guān)（CRP輕度升高，滲液區(qū)域存在細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“3+2”護(hù)理目標(biāo)（3項(xiàng)短期目標(biāo)，2項(xiàng)長期目標(biāo)），并在產(chǎn)學(xué)研團(tuán)隊(duì)的支持下，將培訓(xùn)中所學(xué)的“循證護(hù)理方案”轉(zhuǎn)化為具體措施。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）目標(biāo)1：患者瘙癢VAS評(píng)分降至4分以下，夜間睡眠≥5小時(shí)/天措施：①物理止癢：采用28℃冷濕敷（根據(jù)《中國銀屑病護(hù)理指南2023》推薦，低溫可降低神經(jīng)末梢敏感性），每次15分鐘，每日3次；②藥物干預(yù)：阿洛刻餐后服用，觀察2小時(shí)內(nèi)止癢效果，若無效及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整劑量；③行為干預(yù)：指導(dǎo)“拍打法”替代搔抓（培訓(xùn)時(shí)用玩偶模擬，王女士一開始說“忍不住”，我們就和她約定“癢的時(shí)候先數(shù)10個(gè)數(shù)再拍”）；④環(huán)境控制：病房濕度維持50%-60%（低于40%會(huì)加重干燥），避免毛毯等易致敏織物。目標(biāo)2：皮膚滲液減少，TEWL值降至25g/㎡h以下短期目標(biāo)（1周內(nèi)）措施：①清潔護(hù)理：用32℃生理鹽水清洗皮損（避免熱水刺激），棉簽輕拭而非摩擦；②外用藥物序貫：先涂卡泊三醇軟膏（薄涂按摩至吸收），1小時(shí)后涂抹醫(yī)用保濕劑（含神經(jīng)酰胺成分，由合作企業(yè)提供的專科護(hù)理產(chǎn)品）；③保護(hù)創(chuàng)面：滲液區(qū)域覆蓋硅膠泡沫敷料（具有吸收滲液、減少摩擦的作用），每日觀察滲液量及周圍皮膚情況。目標(biāo)3：患者焦慮情緒緩解，愿意參與1次患者沙龍措施：①認(rèn)知干預(yù)：用“銀屑病科普手賬”（由護(hù)理學(xué)院學(xué)生設(shè)計(jì)，圖文結(jié)合）向她解釋“銀屑病不傳染”，展示其他患者治療前后對(duì)比圖；②情感支持：安排同病房的“老病號(hào)”李姐（已臨床治愈2年）分享經(jīng)歷，李姐說：“我以前也和你一樣，但現(xiàn)在我敢穿露背裝去跳廣場(chǎng)舞！”這句話讓王女士眼眶紅了；③放松訓(xùn)練：每天下午帶她做10分鐘正念呼吸（播放護(hù)理學(xué)院錄制的引導(dǎo)音頻），她反饋“做完感覺心里沒那么堵了”。長期目標(biāo)（出院前）目標(biāo)1：患者能獨(dú)立完成生物制劑注射及注射部位護(hù)理措施：①操作培訓(xùn)：由“產(chǎn)學(xué)研護(hù)理講師團(tuán)”的企業(yè)代表（具有20年生物制劑培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)）演示注射步驟，用模擬教具讓王女士練習(xí)（她第一次捏起皮膚時(shí)手抖，我們就握著她的手說：“你看，和打胰島素差不多，慢慢來”）；②風(fēng)險(xiǎn)教育：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“注射后24小時(shí)內(nèi)觀察注射部位是否紅腫熱痛”“出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛及時(shí)就診”（結(jié)合企業(yè)提供的不良反應(yīng)案例手冊(cè)講解）；③用藥提醒：指導(dǎo)使用“護(hù)理學(xué)院開發(fā)的用藥提醒APP”，設(shè)置注射日鬧鐘，綁定家屬手機(jī)同步提醒。06目標(biāo)2：患者掌握銀屑病誘因控制方法，制定個(gè)性化預(yù)防計(jì)劃目標(biāo)2：患者掌握銀屑病誘因控制方法，制定個(gè)性化預(yù)防計(jì)劃措施：①誘因分析：和王女士一起回顧病史，總結(jié)出她的主要誘因是“壓力大（占60%）”“睡眠不足（占30%）”“冬季干燥（占10%）”；②制定計(jì)劃：針對(duì)壓力源，建議她與學(xué)校溝通調(diào)整工作量（我們幫她寫了一封病情說明信）；針對(duì)睡眠，指導(dǎo)“睡前1小時(shí)不看手機(jī)”“用薰衣草精油熏香”；針對(duì)冬季干燥，推薦使用“企業(yè)研發(fā)的長效保濕霜”（經(jīng)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證24小時(shí)鎖水）；③家庭參與：邀請(qǐng)丈夫參加護(hù)理查房，教他“如何觀察皮疹變化”“如何正確幫妻子涂藥”（他一開始說“我手粗，怕弄疼她”，后來學(xué)會(huì)用指腹輕輕打圈按摩）。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病治療中，最常見的并發(fā)癥是感染（皮膚/系統(tǒng)）、生物制劑相關(guān)不良反應(yīng)（如結(jié)核激活、上呼吸道感染）、心理問題加重。我們建立了“三級(jí)觀察體系”（責(zé)任護(hù)士-護(hù)士長-產(chǎn)學(xué)研專家），確保早發(fā)現(xiàn)、早處理。皮膚感染觀察重點(diǎn)看：①皮損周圍是否出現(xiàn)紅腫擴(kuò)大、皮溫升高；②滲液是否由清變濁、有異味；③患者是否出現(xiàn)低熱（＞37.5℃）。王女士入院第4天，背部一塊斑塊邊緣輕微發(fā)紅，我們立即做了細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為表皮葡萄球菌），調(diào)整為莫匹羅星軟膏外用，3天后紅腫消退。生物制劑不良反應(yīng)觀察司庫奇尤單抗的常見不良反應(yīng)是鼻咽炎、頭痛。我們每天詢問王女士“有沒有喉嚨痛、鼻塞”，并監(jiān)測(cè)血常規(guī)（重點(diǎn)看白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）。她注射第2針后說“有點(diǎn)鼻塞”，我們立即檢查咽部（無充血），考慮為普通感冒，指導(dǎo)多喝溫水，未影響治療。心理問題加重觀察關(guān)注王女士的社交行為變化：是否又開始回避他人、睡眠是否再次變差、是否出現(xiàn)“我治不好了”等負(fù)性語言。查房時(shí)，責(zé)任護(hù)士小吳提到“今天她主動(dòng)和鄰床阿姨借了梳子梳頭”，這是明顯的積極信號(hào)。08健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“種一顆種子”。我們按照“住院-出院-隨訪”三階段，結(jié)合產(chǎn)學(xué)研資源設(shè)計(jì)了個(gè)性化教育方案。住院期（重點(diǎn)：建立信任，掌握基礎(chǔ)）用“情景模擬法”：在示教室布置成“家庭場(chǎng)景”，讓王女士模擬“晚上癢醒了怎么辦”“周末和朋友聚餐能不能吃辣”，我們?cè)谂约m正錯(cuò)誤（比如“癢醒了不能抓，要涂保濕霜+拍打法”“辛辣食物因人而異，她的誘因里不包括飲食，所以可以少量吃，但要觀察皮疹反應(yīng)”）。出院期（重點(diǎn)：強(qiáng)化技能，制定計(jì)劃）發(fā)放“一卡一冊(cè)一平臺(tái)”：①應(yīng)急卡：寫有“瘙癢加重時(shí)的3個(gè)步驟（涂保濕霜-拍打法-吃止癢藥）”“緊急聯(lián)系電話（責(zé)任護(hù)士+皮膚科急診）”；②自我管理手冊(cè)：由護(hù)理學(xué)院編寫，包含“每月皮疹記錄表格”“誘因自查清單”；③線上平臺(tái)：加入“產(chǎn)學(xué)研銀屑病護(hù)理社群”，每周有專家直播答疑，王女士說“以前覺得出院后沒人管，現(xiàn)在感覺背后有個(gè)團(tuán)隊(duì)”。隨訪期（重點(diǎn)：動(dòng)態(tài)調(diào)整，持續(xù)支持）出院后第1、2、4周，責(zé)任護(hù)士通過視頻隨訪：①查看皮疹變化（教她用手機(jī)“同一角度、同一光線”拍照上傳）；②評(píng)估用藥依從性（通過APP記錄的注射時(shí)間）；③了解心理狀態(tài)（用簡(jiǎn)版DLQI量表在線填寫）。上周第2次隨訪時(shí)，她高興地說：“今天去學(xué)校，有個(gè)小男生跑過來問我‘老師你的痘痘好了嗎’，我沒躲，還蹲下來和他說‘這不是痘痘，是銀屑病，現(xiàn)在快好了’?！?9總結(jié)總結(jié)站在查房的最后，我看著王女士今天的狀態(tài)——圍巾搭在椅背上，后頸的斑塊顏色已從鮮紅轉(zhuǎn)為淡粉，鱗屑變薄，她正和旁邊床的患者有說有笑。這讓我更深刻地理解了產(chǎn)學(xué)研合作的意義：高校提供了“循證依據(jù)”（比如TEWL檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化操作），企業(yè)提供了“工具支持”（比如?？谱o(hù)理產(chǎn)品、模擬教具），而醫(yī)院則是“實(shí)踐場(chǎng)域”，三者缺