一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——“出院不是終點，是新的起點”08總結(jié)目錄2025慢性心包炎查房課件01前言前言站在示教室的講臺前，我望著臺下圍坐的年輕護(hù)士們，手中的病歷夾微微發(fā)燙——這是我們科這個月收治的第3例慢性心包炎患者。記得剛?cè)肼殨r，帶教老師曾說：“心包雖小，卻是心臟的‘保護(hù)殼’，一旦出問題，能把整個循環(huán)系統(tǒng)攪得‘天翻地覆’?！比缃袷赀^去，我愈發(fā)體會到這句話的分量。慢性心包炎，這個被稱為“沉默的循環(huán)殺手”的疾病，近年來隨著結(jié)核感染控制率波動、自身免疫性疾病增多，發(fā)病率呈緩慢上升趨勢。不同于急性心包炎的“來勢洶洶”，它像一根慢慢收緊的繩索，心包逐漸增厚、粘連、鈣化，像給心臟裹上一層“硬殼”，限制心臟舒張，導(dǎo)致靜脈回流受阻、心輸出量下降?；颊呖赡軘?shù)月甚至數(shù)年都在“活動后氣促”“下肢水腫”的不適中反復(fù)就診，卻因癥狀缺乏特異性被誤診為心衰或肝病。前言今天的查房，我們就以本科室剛收治的一例慢性縮窄性心包炎患者為切入點，從“看見癥狀”到“理解病理”，從“評估需求”到“精準(zhǔn)護(hù)理”，一起梳理這類患者的全流程照護(hù)要點。畢竟，對慢性心包炎患者而言，“早識別、早干預(yù)”不僅能為手術(shù)爭取時間，更能讓他們在等待治療的過程中，活得更有尊嚴(yán)。02病例介紹病例介紹先來看我們的患者——張叔，58歲，退休工人，主因“活動后氣促3月，加重伴雙下肢水腫1周”入院。張叔的病史很有代表性：3月前爬2層樓梯開始喘氣，自認(rèn)為“年紀(jì)大了”沒在意；2月前夜間需墊高枕頭睡覺，在社區(qū)診所按“心衰”開了利尿劑，癥狀稍緩解但反復(fù)；1周前晨起發(fā)現(xiàn)腳踝腫到能按出“深坑”，爬1層樓就心慌出汗，這才被家人“押”來住院。追問既往史，張叔10年前曾患“結(jié)核性胸膜炎”，規(guī)律抗結(jié)核治療1年，復(fù)查胸水吸收后停藥。入院查體：BP105/70mmHg（右上肢），頸靜脈怒張（半臥位30時充盈至下頜角），肝頸靜脈回流征陽性；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心尖搏動弱，心音遙遠(yuǎn)，未聞及雜音；腹膨隆，肝肋下3cm，質(zhì)韌無壓痛；雙下肢凹陷性水腫（+++），脛前皮膚發(fā)亮。病例介紹輔助檢查：NT-proBNP2800pg/ml（正常＜125）；超聲心動圖提示心包增厚（最厚處約4mm），心室舒張期充盈受限，吸氣時二尖瓣血流速度下降＞25%（符合縮窄性心包炎典型“呼吸矛盾運(yùn)動”）；胸部CT見心包鈣化影，呈“蛋殼樣”包裹心臟；結(jié)核菌素試驗（PPD）強(qiáng)陽性，T-SPOT.TB陽性。結(jié)合病史、體征及檢查，張叔被確診為“慢性縮窄性心包炎（結(jié)核活動期？）”，目前治療方案：規(guī)范抗結(jié)核（異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺）、利尿（呋塞米+螺內(nèi)酯）、限制鈉鹽攝入，待結(jié)核活動控制后評估心包剝脫術(shù)指征?！按蠹易⒁饪磸埵宓念i靜脈——”我指著床旁的查體視頻，“這不是普通的心衰，他的頸靜脈在吸氣時不僅沒塌陷，反而更充盈，這是Kussmaul征，是縮窄性心包炎的典型體征。”臺下有護(hù)士小聲嘀咕：“之前碰到心衰患者，頸靜脈都是隨呼吸波動的，這個確實不一樣?！?3護(hù)理評估護(hù)理評估面對張叔這樣的患者，護(hù)理評估不能只盯著“水腫”和“氣促”，要像剝洋蔥一樣，從生理到心理層層深入。身體狀況評估首先是循環(huán)系統(tǒng)：監(jiān)測血壓時要測四肢，張叔右上肢105/70mmHg，左上肢98/65mmHg，差異在10mmHg內(nèi)屬正常，但需警惕進(jìn)展為心包填塞時的“奇脈”（吸氣時收縮壓下降＞10mmHg）；心率92次/分，律齊，心音低鈍；每日監(jiān)測體重（入院時72kg，3天前70kg，今日69.5kg，提示利尿有效）、腹圍（入院時98cm，今日95cm）、下肢周徑（脛前最腫處：左38cm→36cm，右37.5cm→35cm）。其次是呼吸功能：張叔靜息時呼吸22次/分，半臥位可緩解，平臥位咳嗽、氣促加重；血氧飽和度95%（未吸氧），活動后降至92%；肺部聽診濕啰音范圍從入院時雙下肺擴(kuò)展至中肺，需警惕肺淤血進(jìn)展或合并感染。身體狀況評估然后是營養(yǎng)與代謝：張叔食欲差，近1月體重下降5kg（從77kg到72kg），自述“吃點就脹”，這與肝淤血、胃腸淤血導(dǎo)致的消化功能減退有關(guān)；血清白蛋白32g/L（正常35-55），存在低蛋白血癥，會加重水腫。心理社會評估剛?cè)朐簳r，張叔總說“我沒多大事，就是累了”，但家屬悄悄告訴我：“他半夜總摸胸口嘆氣，昨天翻出老照片說‘要是走了，孫子百天酒都趕不上’?！边@是典型的“否認(rèn)-焦慮”心理——慢性病的隱匿進(jìn)展讓患者難以接受“病重”的現(xiàn)實，又因治療周期長（抗結(jié)核至少6-9個月，手術(shù)風(fēng)險未知）產(chǎn)生恐懼。經(jīng)濟(jì)方面，張叔是家里主要收入來源，老伴打零工，兒子剛成家，醫(yī)療費用讓他反復(fù)問：“這藥能不能便宜點？”社會支持系統(tǒng)薄弱，需要護(hù)理時給予更多情感支持。“評估的關(guān)鍵是‘動態(tài)’，”我翻出張叔的護(hù)理記錄單，“比如他今天說‘早上能自己穿襪子了’，昨天還需要家屬幫忙，這就是活動耐力的改善；再比如尿量從入院時每天800ml到現(xiàn)在1500ml，說明利尿劑起效，但要警惕電解質(zhì)紊亂?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評估結(jié)果，我們?yōu)閺埵宕_定了5項主要護(hù)理診斷，每項都緊扣“心包縮窄→循環(huán)障礙→全身影響”的病理鏈條：體液過多：與靜脈回流受阻、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)（依據(jù)：下肢水腫+++、腹膨隆、體重/腹圍增加）。活動無耐力：與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：爬1層樓即心慌、近1月體重非自愿下降）。氣體交換受損：與心包增厚限制心室舒張、肺淤血有關(guān)（依據(jù)：靜息氣促、活動后血氧下降、肺部濕啰音）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：夜間失眠、反復(fù)詢問治療費用）。潛在并發(fā)癥：心包填塞、電解質(zhì)紊亂、結(jié)核播散。護(hù)理診斷“這里要注意護(hù)理診斷的‘關(guān)聯(lián)性’，”我指著黑板上的因果圖，“體液過多會加重心臟負(fù)擔(dān)，反過來又會加劇氣體交換受損；焦慮會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，增加心肌耗氧，形成惡性循環(huán)。所以護(hù)理措施要‘打組合拳’?！?5護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可量化、可追蹤”，我們?yōu)閺埵逯贫?周內(nèi)的短期目標(biāo)和3個月的長期目標(biāo)，措施則圍繞“減輕心臟負(fù)荷、改善組織灌注、緩解焦慮”展開。（一）氣體交換受損——目標(biāo)：靜息時呼吸≤20次/分，活動后血氧≥93%體位護(hù)理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），利用重力減少回心血量，減輕肺淤血；指導(dǎo)患者避免突然改變體位（如從臥位快速坐起），防止誘發(fā)頭暈或心悸。氧療管理：活動后血氧＜93%時予低流量吸氧（2-3L/min），避免高濃度氧抑制呼吸中樞；觀察吸氧后癥狀改善情況，記錄“吸氧30分鐘后呼吸從24次/分降至20次/分”等動態(tài)變化。呼吸訓(xùn)練：教張叔“縮唇呼吸”（用鼻深吸4秒，pursedlips緩慢呼6秒），每天3次，每次10分鐘，增強(qiáng)呼吸肌耐力；查房時他笑著說：“這像吹笛子，老伴說我半夜練得像吹口哨?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施（二）體液過多——目標(biāo)：3天內(nèi)體重下降≤1kg/日（避免過度利尿），下肢水腫減輕至+出入量管理：嚴(yán)格記錄24小時尿量（要求尿量＞入量500-800ml），每日早8點空腹稱重（穿相同衣物）；張叔入院時拒絕記尿量，說“太麻煩”，我們便用他孫子的照片做了個“尿量進(jìn)度表”，每達(dá)標(biāo)一次貼顆星星，現(xiàn)在他主動說：“護(hù)士，我今天尿了1600ml，該貼第三顆星了！”飲食指導(dǎo)：低鹽（＜3g/日）、高蛋白（1.2-1.5g/kg/日）飲食，避免腌制食品；考慮到張叔食欲差，與營養(yǎng)科合作制定“少食多餐”方案（每日5餐，如早餐蒸蛋+小米粥，加餐酸奶+餅干），并鼓勵家屬帶他愛吃的清蒸魚（少鹽）。護(hù)理目標(biāo)與措施利尿劑觀察：呋塞米上午10點服用（避免夜間多尿影響睡眠），螺內(nèi)酯與飯同服減少胃腸刺激；監(jiān)測血鉀（入院時3.2mmol/L，今日3.8mmol/L），指導(dǎo)多吃香蕉、橙子補(bǔ)鉀，避免“低鉀性肌無力”。（三）活動無耐力——目標(biāo)：1周內(nèi)能獨立完成床旁如廁，2周內(nèi)可在病房內(nèi)慢走50米活動分級：從“床上被動運(yùn)動”（家屬協(xié)助下肢抬高-放下，每日3次，每次5分鐘）過渡到“床邊靜坐”（每日2次，每次10分鐘），再到“扶床行走”（每日2次，每次5米），逐步增加耐力；每次活動后監(jiān)測心率（不超過靜息心率+20次/分）、血氧（不低于93%），張叔說：“剛開始坐起來都頭暈，現(xiàn)在能扶著走兩步，感覺有力氣多了?！睜I養(yǎng)支持：補(bǔ)充維生素B1（促進(jìn)能量代謝），靜脈輸注人血白蛋白（10gqod）糾正低蛋白血癥，輸注后30分鐘予呋塞米20mg靜推（防止血容量驟增加重心臟負(fù)擔(dān)）。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）焦慮——目標(biāo)：患者能說出2項緩解焦慮的方法，夜間睡眠≥6小時認(rèn)知干預(yù)：用“畫心臟”的方式解釋病情（畫一個被硬殼包裹的心臟，標(biāo)注“心包增厚→心臟打不開→血液進(jìn)不去→全身沒力氣”），讓張叔直觀理解治療必要性；告知“抗結(jié)核治療2周后傳染性降低，家人接觸需戴口罩”，減輕他“傳染孫子”的擔(dān)憂。情緒支持：建立“家屬溝通群”，每日發(fā)送張叔的病情進(jìn)展（如“今天尿量達(dá)標(biāo)，能自己吃飯了”），減少家屬的猜測；允許張叔每天視頻看孫子10分鐘，他說：“聽見娃笑，我吃藥都不覺得苦了?！狈潘捎?xùn)練：教張叔“漸進(jìn)式肌肉放松”（從腳趾到面部，依次緊張-放松肌肉），睡前播放輕音樂，現(xiàn)在他反饋“半夜醒的次數(shù)少了，能睡整覺了”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢性心包炎像座“活火山”，看似穩(wěn)定卻可能突然“噴發(fā)”，最危險的并發(fā)癥是心包填塞和結(jié)核播散。心包填塞——“分秒必爭的預(yù)警”縮窄性心包炎患者若心包腔內(nèi)突然積液（如結(jié)核活動導(dǎo)致滲出），會迅速加重心臟受壓，表現(xiàn)為：三聯(lián)征：血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、頸靜脈怒張（更明顯）、心音遙遠(yuǎn)（像從“悶罐”里傳出來）；伴隨癥狀：奇脈（吸氣時收縮壓下降＞15mmHg）、煩躁不安、意識模糊。護(hù)理要點：每4小時監(jiān)測生命體征（重點看呼吸、血壓、血氧），發(fā)現(xiàn)奇脈立即報告醫(yī)生；備齊心包穿刺包、搶救藥品（腎上腺素、阿托品）在床旁，張叔的床頭卡特意用紅色標(biāo)注“高風(fēng)險”；一旦發(fā)生填塞，協(xié)助取坐位，保持絕對靜息，避免任何增加耗氧的動作（如自行翻身）。電解質(zhì)紊亂——“利尿劑的雙刃劍”張叔用呋塞米+螺內(nèi)酯，雖能利尿但易導(dǎo)致低鉀（最危險）或高鉀（螺內(nèi)酯蓄積）。我們每天觀察：1低鉀表現(xiàn)：肌無力（拿不穩(wěn)杯子）、腹脹（腸鳴音減弱）、心電圖U波；2高鉀表現(xiàn)：口唇麻木、心率減慢、心電圖T波高尖。3護(hù)理措施：4動態(tài)監(jiān)測血鉀（入院前3天每日查，穩(wěn)定后隔日查）；5指導(dǎo)張叔“見尿補(bǔ)鉀”（尿量＞400ml/日才補(bǔ)），避免空腹吃香蕉（刺激胃酸）；6螺內(nèi)酯連續(xù)使用2周后復(fù)查腎功能（防止高鉀）。7結(jié)核播散——“治療中的隱憂”張叔PPD強(qiáng)陽性，提示結(jié)核活動，若抗結(jié)核不規(guī)范可能播散至肺、腦等。我們重點觀察：有無低熱（午后體溫＞37.5℃）、盜汗（夜間睡衣濕透）、咳嗽加劇；定期查痰涂片找抗酸桿菌（每周1次）、胸部CT（每月1次）。護(hù)理要點：督導(dǎo)服藥（“看服到口”），避免漏服（結(jié)核藥漏服1次，耐藥風(fēng)險增加30%）；病房通風(fēng)每日3次（每次30分鐘），紫外線消毒每日1次；家屬接觸時戴醫(yī)用外科口罩，張叔咳嗽時用紙巾捂住口鼻（棄入雙層黃色垃圾袋）?！吧现苋璩?，張叔說‘胸口壓了塊石頭’，我們立即測血壓88/60mmHg，吸氣時降到72/50mmHg——這就是典型的奇脈！”我翻出搶救記錄，“當(dāng)時我們3分鐘內(nèi)完成了心電監(jiān)護(hù)、開放靜脈、通知醫(yī)生，最后確認(rèn)是心包少量積液，調(diào)整利尿劑后緩解。”臺下護(hù)士們屏住呼吸，有人小聲說：“原來觀察血壓的‘呼吸變化’這么重要！”07健康教育——“出院不是終點，是新的起點”健康教育——“出院不是終點，是新的起點”張叔的治療周期至少持續(xù)9個月（抗結(jié)核）+手術(shù)（若指征明確），健康教育必須“細(xì)水長流”，我們做了“三維度”規(guī)劃：疾病知識——“知其然更知其所以然”用圖文手冊解釋“心包的作用”（像“心臟的減震器”）、“縮窄的危害”（心臟舒張受限→全身淤血），避免他認(rèn)為“吃了利尿藥水腫消了就好了”；強(qiáng)調(diào)“抗結(jié)核藥必須足療程”（隨意停藥可能導(dǎo)致耐藥，心包繼續(xù)增厚），舉了科里另一位患者因自行停藥最終失去手術(shù)機(jī)會的例子（張叔聽后認(rèn)真點頭：“我一定按時吃，不讓家人操心”）。自我監(jiān)測——“做自己的‘第一護(hù)士’”教會張叔和老伴“三記三看”：記體重（每天晨起空腹）、記尿量（準(zhǔn)備帶刻度的尿壺）、記癥狀（氣促/水腫加重的時間）；看頸靜脈（半臥位時是否超過鎖骨上緣）、看下肢（按下去是否有坑）、看精神（是否越來越?jīng)]力氣）。重點強(qiáng)調(diào)“報警信號”：突發(fā)胸痛、呼吸困難加重（不能平臥）、尿量＜500ml/日、高熱（＞38.5℃），出現(xiàn)立即就診。生活方式——“從‘養(yǎng)病’到‘健康生活’”飲食：繼續(xù)低鹽（＜3g/日）、高蛋白（魚、蛋、奶為主），避免生冷（防腸道感染）；張叔愛吃辣，我們建議用蔥、姜、蒜調(diào)味，既提味又不增加鹽。運(yùn)動：術(shù)后（若手術(shù)）3個月內(nèi)避免重體力勞動，日常以慢走（每次15分鐘，每日2次）為主，逐步增