一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升5D打印技術(shù)展望查房課件01前言前言站在2025年的護(hù)理崗位上，我常想起剛?cè)肼殨r(shí)帶教老師說的那句話：“皮膚病看似長(zhǎng)在‘表面’，實(shí)則連著患者的尊嚴(yán)與生活質(zhì)量。”這些年，隨著皮膚疾病譜的變化（如自身免疫性皮膚病發(fā)病率上升、慢性創(chuàng)面患者增多），以及患者對(duì)護(hù)理服務(wù)“精準(zhǔn)化、人性化”需求的提升，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)面臨著新的挑戰(zhàn)——如何通過系統(tǒng)培訓(xùn)讓護(hù)理更專業(yè)？如何借助新技術(shù)讓服務(wù)更有溫度？去年科室開展“護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)時(shí)，我跟著護(hù)士長(zhǎng)參與了多場(chǎng)皮膚?？谱o(hù)理培訓(xùn)，從新型敷料的應(yīng)用到心理護(hù)理的進(jìn)階，從創(chuàng)面評(píng)估量表的規(guī)范使用到5D打印技術(shù)在皮膚護(hù)理中的前沿進(jìn)展，每一次學(xué)習(xí)都讓我更深刻地意識(shí)到：護(hù)理質(zhì)量的提升，從來不是單一技能的精進(jìn)，而是“知識(shí)-技術(shù)-人文”三位一體的升級(jí)。今天，我將結(jié)合科里一位典型病例的查房過程，與大家分享我們?cè)谄つw病護(hù)理中的實(shí)踐與思考，也聊聊對(duì)5D打印技術(shù)的期待。02病例介紹病例介紹記得今年3月接診的王女士，52歲，因“全身反復(fù)紅斑、水皰伴疼痛3年，加重1月”入院。她是一名中學(xué)教師，3年前無誘因出現(xiàn)胸背部紅斑，逐漸發(fā)展為松弛性水皰，破潰后形成糜爛面，曾診斷為“大皰性類天皰瘡”，長(zhǎng)期口服激素治療（潑尼松60mg/d）。1月前因感冒自行減藥，皮疹泛發(fā)至四肢、頭面，伴劇烈灼痛，夜間無法入睡，食欲下降，體重3周內(nèi)減輕5kg。入院時(shí)查體：體溫37.8℃，精神萎靡，全身可見散在紅斑基礎(chǔ)上松弛性水皰（最大直徑約5cm），尼氏征陽性，胸背部、雙上肢可見大面積糜爛面（約占體表面積25%），滲液明顯，部分區(qū)域可見黃色膿性分泌物；口腔黏膜可見2處0.5cm×0.5cm潰瘍。家屬說：“她現(xiàn)在連鏡子都不敢照，以前最講究穿著，現(xiàn)在裹著厚睡衣都怕別人看?！辈±榻B這樣的病例在我們科并不少見，但每一次接觸都讓我揪心——皮膚作為人體最大的器官，不僅是防御屏障，更是情感表達(dá)的“第二張臉”。王女士的痛苦，不僅來自生理的疼痛，更來自社會(huì)角色的斷裂與自我認(rèn)同的崩塌。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)王女士的情況，我們從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開了系統(tǒng)評(píng)估。生理評(píng)估皮膚黏膜：采用“創(chuàng)面評(píng)估工具（WBSI）”量化評(píng)估：糜爛面總面積約25%TBSA，深度達(dá)真皮淺層，滲液量為“大量”（浸透外層敷料），創(chuàng)面邊緣可見炎性浸潤(rùn)（紅腫范圍超過創(chuàng)緣0.5cm），部分區(qū)域有黃色腐肉（占比約15%），異味明顯。疼痛：數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分為7分（靜息時(shí)4分，活動(dòng)/觸碰時(shí)9分），患者描述為“燒灼感夾雜針刺感，晚上尤其厲害”。感染風(fēng)險(xiǎn)：體溫37.8℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞12.3×10?/L（正常4-10），C反應(yīng)蛋白35mg/L（正常＜10），創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果待回報(bào)（后提示金黃色葡萄球菌陽性）。營(yíng)養(yǎng)狀況：體重指數(shù)（BMI）18.5（偏低），血清白蛋白32g/L（正常35-50），前白蛋白150mg/L（正常200-400），存在蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。心理社會(huì)評(píng)估通過“醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）”測(cè)評(píng)，王女士焦慮評(píng)分為12分（≥8分提示焦慮），抑郁評(píng)分為10分（≥8分提示抑郁）。訪談中她反復(fù)說：“我現(xiàn)在這樣子，怎么回去給學(xué)生上課？他們會(huì)不會(huì)覺得老師‘嚇人’？”家屬反映她近1月拒絕視頻通話，甚至不愿與女兒親近，社會(huì)支持系統(tǒng)明顯受損。環(huán)境與行為評(píng)估家庭居住環(huán)境為老舊小區(qū)，無獨(dú)立衛(wèi)生間，洗澡需使用公共浴室（冬季水溫不穩(wěn)定）；既往用藥依從性差（因擔(dān)心激素副作用自行減藥），缺乏皮膚護(hù)理知識(shí)（曾用“偏方”草藥濕敷創(chuàng)面，導(dǎo)致滲液增多）。這次評(píng)估讓我更深刻體會(huì)到：皮膚病護(hù)理的難點(diǎn)，在于創(chuàng)面管理與整體狀況的動(dòng)態(tài)平衡——既要控制局部感染，又要關(guān)注全身營(yíng)養(yǎng)；既要緩解疼痛，又要修復(fù)患者的心理創(chuàng)傷。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷215基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)討論后明確了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：皮膚完整性受損：與大皰破潰、糜爛面形成有關(guān)（主要護(hù)理問題，直接影響感染控制與愈合）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與疼痛導(dǎo)致食欲下降、創(chuàng)面滲出丟失蛋白質(zhì)有關(guān)（影響創(chuàng)面愈合）。4有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚屏障破壞、激素治療導(dǎo)致免疫力低下有關(guān)（潛在威脅生命的并發(fā)癥）。3急性疼痛：與皮膚神經(jīng)末梢暴露、炎性介質(zhì)刺激有關(guān)（影響患者睡眠與情緒）。6焦慮/抑郁：與形象改變、疾病反復(fù)發(fā)作、社會(huì)功能受限有關(guān)（影響治療依從性）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏皮膚病規(guī)范治療、創(chuàng)面自我護(hù)理的相關(guān)知識(shí)（導(dǎo)致既往用藥與護(hù)理誤區(qū)）。每個(gè)診斷背后都是患者的真實(shí)需求，就像護(hù)士長(zhǎng)常說的：“護(hù)理診斷不是打標(biāo)簽，是站在患者角度‘翻譯’痛苦?！?5護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“控制感染-促進(jìn)愈合-緩解痛苦-重建信心”為核心，制定了個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃，其中既包含傳統(tǒng)護(hù)理技術(shù)的優(yōu)化，也融入了對(duì)5D打印技術(shù)的前瞻思考。（一）皮膚完整性受損：目標(biāo)（2周內(nèi)創(chuàng)面滲液減少50%，無新水皰形成；4周內(nèi)糜爛面縮小30%）創(chuàng)面管理：①嚴(yán)格無菌操作：每日2次用0.9%生理鹽水+稀釋聚維酮碘（1:10）輕柔清洗創(chuàng)面（避免摩擦），清除腐肉及分泌物；②分層敷料選擇：滲液多的區(qū)域使用泡沫敷料（吸收滲液、保護(hù)周圍皮膚），滲液少的區(qū)域使用水膠體敷料（營(yíng)造濕性愈合環(huán)境），口腔黏膜潰瘍予重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠涂抹；③體位干預(yù)：協(xié)助每2小時(shí)翻身，避免創(chuàng)面受壓，骶尾部等骨突處使用減壓床墊。護(hù)理目標(biāo)與措施5D打印技術(shù)展望：查房時(shí)主任提到，科里正在與生物3D打印實(shí)驗(yàn)室合作，嘗試用5D生物打印機(jī)為慢性創(chuàng)面患者定制“活性敷料”——通過掃描創(chuàng)面三維模型，打印含成纖維細(xì)胞、表皮干細(xì)胞的水凝膠支架，這種敷料能更貼合創(chuàng)面形態(tài)，同時(shí)釋放生長(zhǎng)因子促進(jìn)愈合。雖然王女士的病例因時(shí)間限制未使用，但我們已在學(xué)習(xí)相關(guān)操作，未來或許能讓類似患者減少換藥次數(shù)、縮短愈合時(shí)間。（二）急性疼痛：目標(biāo)（3天內(nèi)NRS評(píng)分≤4分，夜間睡眠≥5小時(shí)）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予加巴噴?。ㄉ窠?jīng)病理性疼痛）聯(lián)合塞來昔布（非甾體抗炎藥），疼痛劇烈時(shí)臨時(shí)使用曲馬多；護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物干預(yù)：①音樂療法：每日2次播放患者喜愛的古箏曲（她入院時(shí)提過喜歡《高山流水》）；②分散注意力：教她用手機(jī)記錄“疼痛日記”（記錄疼痛時(shí)間、誘因、緩解方式），既轉(zhuǎn)移注意力，又幫助我們調(diào)整護(hù)理方案；③換藥前冷敷（4℃生理鹽水紗布敷5分鐘）降低神經(jīng)敏感性。（三）感染加重的風(fēng)險(xiǎn)：目標(biāo)（住院期間體溫≤37.5℃，白細(xì)胞、CRP恢復(fù)正常）監(jiān)測(cè)與預(yù)防：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，觀察創(chuàng)面顏色（由暗紅轉(zhuǎn)淡紅為好轉(zhuǎn)）、氣味（異味減輕）、滲液性質(zhì)（由膿性轉(zhuǎn)清亮）；每日消毒病房（紫外線照射30分鐘，地面用含氯消毒液擦拭）；指導(dǎo)患者及家屬勤洗手（接觸創(chuàng)面前后用免洗消毒液）；針對(duì)性處理：根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果（金黃色葡萄球菌），予莫匹羅星軟膏局部涂抹，同時(shí)提醒醫(yī)生調(diào)整抗生素（原用頭孢呋辛改為萬古霉素）。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：目標(biāo)（2周內(nèi)血清白蛋白≥35g/L，體重增加1-2kg）飲食指導(dǎo)：制定“高蛋白+維生素”食譜（如魚羹、雞蛋羹、獼猴桃、西蘭花），每日總熱量2500kcal（按理想體重60kg計(jì)算）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：因食欲差，加用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（整蛋白型，每日2次，每次1袋）；監(jiān)測(cè)反饋：每周測(cè)體重、復(fù)查血清白蛋白，根據(jù)結(jié)果調(diào)整方案（2周后白蛋白升至34g/L，體重增加1.2kg）。（五）焦慮/抑郁：目標(biāo)（1周內(nèi)HADS焦慮評(píng)分≤10分，愿意參與病房活動(dòng)）心理護(hù)理：①建立信任：每次換藥前主動(dòng)告知操作步驟（“我現(xiàn)在要幫您清理創(chuàng)面，可能有點(diǎn)涼，但不會(huì)太疼”），結(jié)束后反饋進(jìn)展（“今天滲液比昨天少了，邊緣已經(jīng)開始結(jié)痂”）；②認(rèn)知行為干預(yù)：針對(duì)“形象焦慮”，與她一起看康復(fù)患者的照片（隱私已保護(hù)），討論“治療后皮膚可以恢復(fù)到什么程度”；③家庭支持：指導(dǎo)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助修剪指甲防抓撓），鼓勵(lì)女兒視頻時(shí)多聊校園趣事（“學(xué)生們都盼著您回去呢”）；護(hù)理目標(biāo)與措施社會(huì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，幫她申請(qǐng)“皮膚病患者互助小組”（線上活動(dòng)），讓她認(rèn)識(shí)同樣患病的教師，分享經(jīng)驗(yàn)（有位康復(fù)的小學(xué)老師說：“我現(xiàn)在上課穿高領(lǐng)衫，學(xué)生們更關(guān)注我的課了”）。（六）知識(shí)缺乏：目標(biāo)（出院前掌握創(chuàng)面清潔、敷料更換、激素用藥注意事項(xiàng)）分階段教育：①入院3天內(nèi)：用圖卡講解“為什么不能自行減藥”（激素突然減量會(huì)導(dǎo)致病情反跳）、“正確的創(chuàng)面清潔方法”（禁止用熱水燙洗、草藥濕敷）；②治療中期：演示“如何觀察創(chuàng)面異?！保ㄈ鐫B液突然增多、疼痛加劇需及時(shí)就診）；③出院前：發(fā)放“皮膚護(hù)理手冊(cè)”（含換藥步驟圖、常用藥物清單、科室聯(lián)系電話），現(xiàn)場(chǎng)考核（讓她復(fù)述“潑尼松該怎么減量”“出現(xiàn)哪些情況要立即來醫(yī)院”）。護(hù)理目標(biāo)與措施這些措施不是“紙上談兵”，而是在每日查房中動(dòng)態(tài)調(diào)整——比如發(fā)現(xiàn)王女士對(duì)激素副作用（如發(fā)胖）過度擔(dān)憂，我們特意請(qǐng)主管醫(yī)生一起解釋“劑量與副作用的關(guān)系”，并請(qǐng)康復(fù)患者分享“如何通過飲食運(yùn)動(dòng)控制體重”；再比如她提到“晚上疼得睡不著”，我們調(diào)整了止痛藥的給藥時(shí)間（將加巴噴丁從早中晚改為中午、睡前），效果更明顯。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在王女士的治療過程中，我們重點(diǎn)關(guān)注了3類并發(fā)癥：創(chuàng)面感染擴(kuò)散表現(xiàn)為體溫持續(xù)＞38℃、創(chuàng)面紅腫范圍擴(kuò)大（超過創(chuàng)緣1cm）、滲液呈膿性且量突然增加。護(hù)理上除了加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，還需做好“環(huán)境-操作-患者”三重防護(hù)：病房每日通風(fēng)3次（每次30分鐘），限制探視（減少交叉感染）；換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“手衛(wèi)生-戴無菌手套-鋪治療巾”流程；指導(dǎo)患者避免抓撓（修剪指甲，戴棉質(zhì)手套）。激素相關(guān)性并發(fā)癥長(zhǎng)期大劑量激素可能導(dǎo)致血糖升高、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍。我們每日監(jiān)測(cè)空腹血糖（王女士曾升至7.8mmol/L，經(jīng)飲食調(diào)整后恢復(fù)）；指導(dǎo)補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣D3片，每日1次）；觀察有無黑便、腹痛（未出現(xiàn)）。心理危機(jī)如患者突然拒絕治療、沉默不語或情緒爆發(fā)。我們通過“觀察-傾聽-干預(yù)”三步法：發(fā)現(xiàn)她第5天因創(chuàng)面疼痛哭泣時(shí)，沒有急于勸慰，而是遞上紙巾說：“疼了這么久，您肯定特別委屈?！钡人榫w平復(fù)后再引導(dǎo)：“昨天滲液少了，今天我們?cè)囋囆碌姆筚N，可能沒那么疼?！边@些并發(fā)癥的預(yù)防，讓我更理解“護(hù)理是預(yù)防的藝術(shù)”——與其等問題發(fā)生再處理，不如提前織好“防護(hù)網(wǎng)”。07健康教育健康教育出院前的健康教育是“最后一公里”，我們從“短期-長(zhǎng)期-應(yīng)急”三個(gè)維度展開：短期（出院1周內(nèi)）1創(chuàng)面護(hù)理：每日用生理鹽水清潔創(chuàng)面（水溫37-40℃），涂抹醫(yī)生開的藥膏，外層用無菌紗布覆蓋（避免用創(chuàng)可貼，不透氣）；2用藥指導(dǎo)：潑尼松嚴(yán)格按“每周減5mg”的方案執(zhí)行（寫在藥盒上），不可自行增減；3飲食提醒：繼續(xù)高蛋白飲食（每天至少1個(gè)雞蛋、200ml牛奶），避免辛辣刺激（她愛吃辣椒，特意強(qiáng)調(diào)“暫時(shí)忍一忍，等創(chuàng)面好了再少量吃”）。長(zhǎng)期（出院1-3個(gè)月）心理調(diào)適：鼓勵(lì)回歸社會(huì)（先從“每周2次去學(xué)校辦公室”開始），參加“皮膚病患者沙龍”（線下活動(dòng)）。皮膚保護(hù)：避免暴曬（外出戴寬檐帽、穿長(zhǎng)袖），不用刺激性肥皂（推薦中性沐浴露）；復(fù)診計(jì)劃：每2周門診復(fù)查（查血常規(guī)、肝腎功能、創(chuàng)面情況），3個(gè)月后根據(jù)病情調(diào)整復(fù)查間隔；CBA應(yīng)急情況出現(xiàn)以下情況立即就診：①體溫＞38.5℃；②創(chuàng)面滲液突然增多/變膿性；③新發(fā)水皰（尤其是頭面部）；④情緒低落持續(xù)2天以上（教家屬觀察“她是不是又不愿意接電話了”）。出院那天，王女士特意換了件淡藍(lán)色薄外套（領(lǐng)口遮住頸部創(chuàng)面），笑著說：“我跟校長(zhǎng)說好了，下個(gè)月先去圖書館幫忙，等皮膚好了再回教室?！笨粗劾镏匦掠辛斯?，我知道這次護(hù)理不僅治好了創(chuàng)面，更“修復(fù)”了她的生活。08總結(jié)總結(jié)1這次查房讓我更深刻體會(huì)到：皮膚病護(hù)理的核心，是“用專業(yè)守護(hù)皮膚，用溫度守護(hù)人心”。從王女士的案例中，我們看到護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升，需要“三駕馬車”并駕齊驅(qū)——2一是護(hù)理培訓(xùn)的系統(tǒng)化：只有通過規(guī)范的皮膚?？婆嘤?xùn)（如創(chuàng)面評(píng)估、新型敷料使用、心理護(hù)理技巧），才能讓護(hù)士從“執(zhí)行者”成長(zhǎng)為“決策者”；3二是技術(shù)創(chuàng)新的賦能：5D打印技術(shù)的發(fā)展（如個(gè)性化活性敷料、皮膚組織