一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升4D打印技術(shù)應(yīng)用查房課件01前言前言站在2025年的春天，我捧著剛更新的護(hù)理查房記錄，指尖觸到紙頁上“4D打印技術(shù)”幾個(gè)字時(shí)，忽然想起五年前在燒傷科值夜班的場景——那時(shí)面對大面積瘢痕增生的患者，我們只能用傳統(tǒng)彈力套反復(fù)調(diào)整，患者總說“勒得慌”“不貼肉”；而現(xiàn)在，當(dāng)我在治療室看到護(hù)士拿著3D掃描儀為慢性潰瘍患者采集數(shù)據(jù)，幾分鐘后電腦屏幕上便生成了動態(tài)模擬的傷口模型，連滲出液的擴(kuò)散軌跡都能預(yù)判時(shí)，真切感受到皮膚護(hù)理領(lǐng)域正經(jīng)歷一場靜悄悄的革命。皮膚病護(hù)理從來不是“抹藥膏、換紗布”這么簡單。隨著老齡化社會加深、慢性皮膚疾病（如糖尿病足潰瘍、銀屑病、燒傷后瘢痕）發(fā)病率上升，患者對護(hù)理的需求已從“控制癥狀”升級為“功能修復(fù)+心理舒適+生活質(zhì)量提升”。傳統(tǒng)護(hù)理模式存在兩大痛點(diǎn)：一是個(gè)體化不足，通用型敷料或支具難以貼合復(fù)雜創(chuàng)面；二是培訓(xùn)滯后，年輕護(hù)士對新型技術(shù)的應(yīng)用缺乏直觀認(rèn)知，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量參差不齊。前言2023年，我院引入4D打印技術(shù)（即能隨時(shí)間、溫度、濕度等環(huán)境變化自我調(diào)整的智能材料打印技術(shù)），率先在皮膚病護(hù)理中探索其應(yīng)用：從個(gè)性化壓力衣到動態(tài)控溫敷料，從教學(xué)用的病理模型到患者康復(fù)的預(yù)測工具，這項(xiàng)技術(shù)正在重塑我們的護(hù)理思維——它不僅是工具革新，更是“以患者為中心”理念的具象化落地。今天，我將結(jié)合一例典型病例的查房過程，與大家分享我們的實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹查房本上的名字是李阿姨，68歲，糖尿病史15年，3個(gè)月前因左足背燙傷未規(guī)范處理，發(fā)展為慢性潰瘍（Wagner分級2級）。初次接診時(shí)，她坐在輪椅上，左腳裹著滲液浸透的紗布，眉頭擰成一團(tuán)：“護(hù)士，這藥換了七八種，傷口就是不長，夜里疼得睡不著……”掀開紗布的瞬間，我們倒吸一口涼氣——創(chuàng)面約5cm×4cm，深達(dá)皮下組織，邊緣紅腫，可見黃色腐肉，滲出液呈膿性，散發(fā)異味。更棘手的是，李阿姨足背因長期高血糖已出現(xiàn)輕度畸形，傳統(tǒng)敷料無法完全覆蓋創(chuàng)面，邊緣還總磨出新的壓痕。入院后，我們?yōu)樗隽巳嬖u估：空腹血糖11.2mmol/L（未達(dá)標(biāo)），下肢血管超聲提示脛前動脈血流減慢，血清白蛋白32g/L（輕度營養(yǎng)不良）。最關(guān)鍵的是，創(chuàng)面三維掃描數(shù)據(jù)顯示，其足背曲面呈不規(guī)則弧形，且隨足部活動（如跖屈、背伸）會產(chǎn)生0.5-1cm的動態(tài)變形——這意味著普通敷料即使初期貼合，活動后也會移位，影響愈合。病例介紹“能不能做個(gè)‘會呼吸’的敷料？”主管醫(yī)生提出想法。于是，我們聯(lián)合3D打印實(shí)驗(yàn)室，用溫敏型水凝膠材料為李阿姨打印了一款4D敷料：材料在32℃（創(chuàng)面局部溫度）時(shí)會軟化，貼合皮膚曲面；當(dāng)滲出液pH值升高（提示感染）時(shí)，材料會釋放預(yù)先負(fù)載的銀離子抗菌劑；而當(dāng)創(chuàng)面干燥結(jié)痂（約25℃）時(shí)，敷料又會變硬形成保護(hù)殼。這個(gè)“會變的”敷料，成了本次護(hù)理的核心工具。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對李阿姨這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我們常說：“不把患者當(dāng)‘傷口’，要把患者當(dāng)‘人’。”身體評估皮膚完整性：創(chuàng)面位于左足背，邊界不清，基底可見紅色肉芽組織（約占60%）與黃色腐肉（約40%），滲液量中量（每日約5ml），周圍皮膚紅腫（范圍超過創(chuàng)面邊緣2cm），觸痛明顯（NRS疼痛評分6分）。功能影響：因疼痛與敷料固定，李阿姨左足主動活動受限（背伸僅10，正常為20-30），步態(tài)異常，需借助輪椅或拐杖?；A(chǔ)狀況：糖尿病控制不佳（HbA1c8.5%），低白蛋白血癥（提示營養(yǎng)支持不足），下肢血液循環(huán)差（踝肱指數(shù)0.7，正常>0.9）。心理社會評估李阿姨是退休教師，平時(shí)性格開朗，但談及傷口時(shí)聲音發(fā)顫：“我現(xiàn)在都不敢脫襪子，兒子媳婦上班忙，我怕拖累他們……”焦慮自評量表（GAD-7）得分12分（中度焦慮），主要顧慮是“傷口不愈合”“成為家人負(fù)擔(dān)”“以后不能走路”。輔助檢查與技術(shù)應(yīng)用034D打印的模擬敷料在體外測試中，能隨溫度變化自動調(diào)整貼合度，且抗菌劑釋放曲線與滲出液pH值變化高度匹配；023D掃描生成的創(chuàng)面動態(tài)模型，直觀顯示了足部活動時(shí)創(chuàng)面的牽拉應(yīng)力分布（足背中央應(yīng)力最大，是傳統(tǒng)敷料易移位的“痛點(diǎn)”）；01傳統(tǒng)評估中，我們依賴肉眼觀察和量表評分；而本次借助4D打印技術(shù)，我們獲取了更精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)：04結(jié)合患者的活動習(xí)慣（如每日坐臥時(shí)間、如廁頻率），模型預(yù)測了敷料更換的最佳時(shí)間點(diǎn)（活動后1小時(shí)內(nèi)，此時(shí)滲液最多，敷料軟化程度高，更換時(shí)疼痛最輕）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：01急性疼痛：與創(chuàng)面炎癥刺激、敷料摩擦有關(guān)（依據(jù)：NRS評分6分，患者主訴“像火燒一樣疼，晚上更厲害”）。03營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與糖尿病飲食限制、低白蛋白血癥有關(guān)（依據(jù)：血清白蛋白32g/L，飲食記錄顯示蛋白質(zhì)攝入不足）。05皮膚完整性受損：與糖尿病足潰瘍、創(chuàng)面感染、動態(tài)牽拉有關(guān)（依據(jù)：創(chuàng)面深達(dá)皮下，滲液膿性，周圍紅腫，動態(tài)模型顯示活動時(shí)應(yīng)力集中）。02焦慮：與傷口愈合延遲、家庭支持顧慮有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問“什么時(shí)候能好”“會不會截肢”）。04知識缺乏（特定疾?。喝狈μ悄虿∽阕晕易o(hù)理、4D敷料使用的相關(guān)知識（依據(jù)：患者不了解血糖控制與傷口愈合的關(guān)系，不會觀察敷料異常信號）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“可量化、有時(shí)限”。我們?yōu)槔畎⒁淘O(shè)定了2周短期目標(biāo)（創(chuàng)面腐肉減少50%，疼痛評分≤3分，焦慮評分≤7分）和4周長期目標(biāo)（創(chuàng)面縮小至2cm×2cm，可獨(dú)立行走10米，掌握自我護(hù)理技能）。措施則圍繞“技術(shù)賦能+人文關(guān)懷”展開。皮膚完整性維護(hù)：4D敷料的精準(zhǔn)應(yīng)用傳統(tǒng)換藥時(shí)，我們常因敷料移位反復(fù)調(diào)整，患者疼得直縮腳?，F(xiàn)在，4D敷料的應(yīng)用流程是：預(yù)處理：用生理鹽水沖洗創(chuàng)面（水溫37℃，模擬體溫，避免刺激），無菌棉簽輕拭腐肉（動作要“輕、快、準(zhǔn)”）。4D敷料貼合：將打印好的敷料（預(yù)加熱至28℃，接近皮膚溫度）覆蓋創(chuàng)面，用手掌輕壓30秒——隨著體溫傳遞，敷料逐漸軟化，像“第二層皮膚”一樣包裹住足背的弧度；活動時(shí)（如坐起），我們觀察到敷料邊緣隨足部變形自動延展，沒有出現(xiàn)傳統(tǒng)敷料的“起皺”現(xiàn)象。皮膚完整性維護(hù)：4D敷料的精準(zhǔn)應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測：每日查房時(shí)用紅外測溫儀測量創(chuàng)面局部溫度（正常應(yīng)≤34℃，若超過35℃提示感染加重，此時(shí)敷料會因pH值變化呈現(xiàn)淡紫色，提示需加強(qiáng)抗菌）；每周復(fù)查3D掃描，對比創(chuàng)面面積變化（第一周縮小了15%，李阿姨看著電腦上的模型感嘆：“真的在長肉！”）。疼痛管理：技術(shù)+非技術(shù)聯(lián)合干預(yù)疼痛是影響李阿姨康復(fù)的“攔路虎”。我們結(jié)合4D打印的減壓支具（根據(jù)足部應(yīng)力分布打印，足背中央?yún)^(qū)域厚度增加2mm，分散壓力），配合以下措施：藥物鎮(zhèn)痛：按階梯給藥，夜間口服緩釋布洛芬（100mg），換藥前30分鐘局部涂抹利多卡因凝膠；非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)李阿姨使用“呼吸放松法”（深吸氣4秒-屏息2秒-慢呼氣6秒），換藥時(shí)播放她喜歡的越?。ā读荷讲c祝英臺》），轉(zhuǎn)移注意力；技術(shù)輔助：4D支具在行走時(shí)自動調(diào)整硬度（負(fù)重時(shí)變硬支撐，非負(fù)重時(shí)變軟緩沖），李阿姨說：“現(xiàn)在走路沒那么硌得慌了?！?214焦慮緩解：建立“治療同盟”我們深知，患者的心理狀態(tài)直接影響免疫力和依從性。查房時(shí)，我常坐在李阿姨床邊，握著她的手說：“您看，昨天換藥時(shí)我拍了傷口的照片，和一周前比，紅色的肉芽多了，黃色的腐肉少了——這就是進(jìn)步！”同時(shí)：邀請她的兒子參與護(hù)理（教他如何用手機(jī)拍攝傷口照片，上傳至醫(yī)院云平臺，系統(tǒng)自動生成“愈合進(jìn)度圖”）；組織“糖友互助會”，讓已康復(fù)的糖尿病足患者分享經(jīng)驗(yàn)（有位大叔說：“我當(dāng)時(shí)比您還嚴(yán)重，現(xiàn)在能遛彎了，關(guān)鍵是聽護(hù)士的話！”李阿姨當(dāng)場加了他的微信）；4D打印的“愈合預(yù)測模型”成了最好的溝通工具——我們給李阿姨看模擬動畫：“按照現(xiàn)在的進(jìn)度，4周后創(chuàng)面會縮小到這里，6周能結(jié)痂，您配合得越好，時(shí)間還能提前！”她眼睛亮了：“那我一定好好控血糖！”營養(yǎng)支持：個(gè)性化飲食方案針對低白蛋白血癥，我們聯(lián)合營養(yǎng)科制定了“3+1”飲食計(jì)劃（3餐主餐+1次加餐），并通過4D打印的“食物模型”幫助李阿姨理解分量：打印一個(gè)與她手掌大小匹配的“蛋白模型”（約100g瘦肉/魚/蛋），告訴她“每餐吃這么多，剛好夠傷口長肉”；用透明凝膠打印“碳水化合物模型”（拳頭大小的米飯/饅頭），避免她因怕血糖高而過度節(jié)食；每日監(jiān)測餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)≤10mmol/L），根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食比例（如某天空腹血糖偏高，就減少晚餐主食模型的1/4）。知識培訓(xùn)：從“被動接受”到“主動管理”1護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升，最終要落實(shí)到患者的自我管理能力上。我們用4D打印的“教學(xué)模型”（1:1復(fù)制李阿姨的足部，標(biāo)注創(chuàng)面、血管、神經(jīng)位置），邊演示邊講解：2“看這里，這是您的傷口，周圍紅色的是發(fā)炎的血管，所以不能用熱水泡（會擴(kuò)張血管，加重滲出）”；3“這個(gè)4D敷料如果變成紫色，說明可能有感染，要馬上來醫(yī)院；如果邊緣翹起超過1cm，可能是活動時(shí)牽拉太厲害，需要調(diào)整走路姿勢”；4“每天睡前要檢查雙腳（模型上裝了小燈，模擬手電筒光照），如果有新的紅印或水泡，要告訴我們”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理中，并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，但4D技術(shù)讓我們能“未雨綢繆”。針對李阿姨的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：創(chuàng)面感染加重傳統(tǒng)觀察依賴“看顏色、聞味道”，現(xiàn)在通過4D敷料的顏色變化（正常為透明，感染時(shí)變紫）和溫敏傳感器（局部溫度>35℃），能提前4-6小時(shí)預(yù)警。一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)，調(diào)整抗菌劑（如更換為含萬古霉素的4D敷料），并加強(qiáng)血糖控制（必要時(shí)臨時(shí)皮下注射胰島素）。瘢痕攣縮糖尿病足潰瘍愈合后常因纖維組織增生導(dǎo)致足背攣縮，影響行走。我們用4D打印的“動態(tài)牽張支具”（可隨愈合進(jìn)程自動調(diào)整拉力），在創(chuàng)面結(jié)痂期（約第3周）開始佩戴：支具在白天活動時(shí)提供輕度拉力（0.5N），防止瘢痕粘連；夜間休息時(shí)放松，避免過度牽拉。每周通過3D掃描評估足背活動度（李阿姨第4周背伸角度已恢復(fù)至18）。心理應(yīng)激惡化焦慮可能導(dǎo)致患者拒絕換藥或擅自調(diào)整飲食。我們建立了“情緒日志”，讓李阿姨每天用0-10分記錄“今天的心情”，并結(jié)合4D打印的“情緒模型”（用不同顏色代表情緒狀態(tài)，紅色=很焦慮，綠色=平靜）。當(dāng)連續(xù)2天評分≥8分時(shí)，立即啟動心理干預(yù)（如邀請心理治療師進(jìn)行正念訓(xùn)練）。07健康教育健康教育出院前一天，李阿姨拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在自己會換敷料了，您看我手法對不對？”她熟練地打開無菌包，用生理鹽水沖洗，輕輕貼上4D敷料——這是健康教育最欣慰的反饋。我們的教育內(nèi)容分三個(gè)層次：基礎(chǔ)層：日常自我護(hù)理1傷口觀察：教會李阿姨用手機(jī)拍攝傷口（要求“光線充足、距離30cm、不遮擋”），通過微信傳給責(zé)任護(hù)士，系統(tǒng)自動生成“愈合評分”；24D敷料維護(hù)：告知她“敷料在溫暖環(huán)境（如洗澡前）會變軟，更換時(shí)要輕揭邊緣；如果滲液浸透敷料超過1/2，即使沒到2天也需要更換”；3足部保護(hù)：打印了一雙“防壓鞋模型”（標(biāo)注了足背位置需寬松），讓她買鞋時(shí)“把模型放進(jìn)去，剛好不擠就行”。提升層：疾病認(rèn)知深化010203糖尿病與傷口的關(guān)系：用4D打印的“血管模型”（顯示正常血管與糖尿病血管的區(qū)別），解釋“血糖高會讓血管變窄，傷口沒營養(yǎng)就長不好”；用藥依從性：制作“胰島素注射時(shí)間表”（用可擦寫的4D卡片，每天劃掉已注射的時(shí)間），避免漏打；運(yùn)動指導(dǎo)：打印了“足部活動圖譜”（包括踝泵運(yùn)動、腳趾抓毛巾等動作），標(biāo)注“每天3次，每次5分鐘，以不疼為限”。應(yīng)急層：危機(jī)情況處理疼痛加?。骸叭绻弁丛u分超過5分，且吃了止痛藥沒緩解，可能是感染加重，別硬扛”。血糖異常：“空腹血糖>13mmol/L或<4mmol/L，要吃含糖食物并就醫(yī)”；敷料異常：“如果敷料變成紫色，或傷口突然變大、出血，立即停止活動，抬高下肢，聯(lián)系我們”；CBA08總結(jié)總結(jié)合上查房本時(shí)，窗外的玉蘭正開得熱鬧。李阿姨出院那天，她穿著我們打印的防壓鞋，自己走下了樓梯——這是對我們護(hù)理工作最好的肯定。這次查房讓我深刻體會到：4D打印技術(shù)不僅是“工具”，更是“橋梁”——它連接了護(hù)理培訓(xùn)的“知”與“行”（年輕護(hù)士通過操作4D模型，更快掌握復(fù)雜創(chuàng)面的評估要點(diǎn)），連接了護(hù)理服務(wù)的“標(biāo)準(zhǔn)化”與“個(gè)性化”（用數(shù)據(jù)支撐的個(gè)性化方案，讓每個(gè)患者都感受到“被重視”），更連接了護(hù)患之間的“信任”與“希望”（當(dāng)患者看到自己的傷口在模型里“一天比一天小”，康