一、前言演講人2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)國(guó)際化發(fā)展查房課件01前言前言站在2025年的護(hù)理崗位上，我常望著病房里因皮膚病備受折磨的患者，心里總在琢磨：我們的護(hù)理服務(wù)，是否跟上了醫(yī)學(xué)進(jìn)步的速度？是否能滿足不同文化背景患者的需求？這兩年，隨著國(guó)際醫(yī)療合作增多、跨境就醫(yī)比例上升，我深切感受到——皮膚護(hù)理早已不是“涂藥、換藥”那么簡(jiǎn)單了。皮膚作為人體最大的器官，其疾病不僅影響生理功能，更直接關(guān)乎患者的社會(huì)交往與心理健康。世界衛(wèi)生組織2024年數(shù)據(jù)顯示，全球約30%人口受慢性皮膚病困擾，而我國(guó)皮膚科門診量年增長(zhǎng)8%，其中15%為國(guó)際患者或歸國(guó)就醫(yī)的華人。這意味著，我們的護(hù)理團(tuán)隊(duì)不僅要精通皮膚病理生理，更要掌握國(guó)際通用的評(píng)估工具、跨文化溝通技巧，甚至是多語(yǔ)言護(hù)理指導(dǎo)。前言今天的查房病例，是一位28歲的特應(yīng)性皮炎（AD）患者，病程8年，近期因工作壓力復(fù)發(fā)，伴嚴(yán)重瘙癢與睡眠障礙。選擇這個(gè)病例，是因?yàn)樗畜w現(xiàn)了現(xiàn)代皮膚病護(hù)理的三大挑戰(zhàn)：皮膚屏障修復(fù)的精細(xì)化管理、慢性瘙癢的多維度干預(yù)，以及國(guó)際化背景下患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的更高期待。希望通過(guò)這次查房，我們能共同梳理護(hù)理邏輯，探討如何將國(guó)際先進(jìn)理念融入日常實(shí)踐，讓護(hù)理服務(wù)既有“專業(yè)度”，更有“全球視野”。02病例介紹病例介紹患者小周，女，28歲，某國(guó)際學(xué)校英語(yǔ)教師，主因“全身皮疹伴劇烈瘙癢1周，加重3天”于2025年5月10日入院?，F(xiàn)病史：患者8歲起確診特應(yīng)性皮炎，青春期后癥狀緩解，近3年因工作壓力（需同時(shí)帶中、外籍學(xué)生，跨文化溝通任務(wù)重）、長(zhǎng)期佩戴口罩（面部摩擦）復(fù)發(fā)，自行外用激素藥膏（具體不詳）后緩解。1周前因籌備國(guó)際文化節(jié)熬夜加班，皮疹泛發(fā)至軀干、四肢，夜間瘙癢劇烈（自述“抓得出血才能稍微緩解”），3天來(lái)出現(xiàn)滲液、結(jié)痂，無(wú)法正常備課，遂來(lái)就診。既往史：過(guò)敏性鼻炎10年，對(duì)塵螨、貓毛過(guò)敏；無(wú)藥物過(guò)敏史；母親有AD病史。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞12%（正常0.5%-5%）；血清總IgE820IU/ml（正常<100IU/ml）；皮膚鏡檢見(jiàn)表皮增生、海綿水腫，局部細(xì)菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌（+）；SCORAD評(píng)分（特應(yīng)性皮炎嚴(yán)重程度評(píng)分）28分（中重度）；瘙癢VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分）8分（0-10分，10分為最嚴(yán)重）。目前治療：系統(tǒng)用藥（氯雷他定10mgqd，頭孢呋辛0.25gbid抗感染）；外用治療（0.03%他克莫司軟膏bid，保濕霜tid）；基礎(chǔ)護(hù)理（每日溫水浴1次，避免搔抓）。查房時(shí)見(jiàn)到小周，她的雙手背滿是抓痕，前臂可見(jiàn)片狀紅斑、滲液，頸后皮膚因反復(fù)摩擦已呈苔蘚樣變。她皺著眉說(shuō)：“李老師（護(hù)士長(zhǎng)），我明天有節(jié)外教的公開(kāi)課，可現(xiàn)在癢得根本沒(méi)法集中精神備課……”語(yǔ)氣里帶著焦慮，也帶著對(duì)我們的期待。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于小周的病情，我們從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開(kāi)評(píng)估，這也是國(guó)際護(hù)理協(xié)會(huì)（ICN）2023年更新的皮膚病護(hù)理核心框架。生理評(píng)估皮膚損害：軀干、四肢伸側(cè)為主的紅斑、丘疹，部分融合成片狀，前臂可見(jiàn)0.5cm×1cm滲液區(qū)，頸后皮膚增厚、紋理加深（苔蘚樣變），符合AD慢性期表現(xiàn)；01皮膚屏障功能：使用TEWL（經(jīng)表皮失水量）檢測(cè)儀測(cè)得前臂皮損區(qū)TEWL值32g/（hm2）（正常<10），提示屏障嚴(yán)重受損；02繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)：滲液區(qū)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，局部皮溫略高（37.8℃），需警惕蜂窩織炎；03瘙癢強(qiáng)度：患者主訴“白天尚能忍耐，夜間12點(diǎn)后加重，平均每小時(shí)醒2-3次”，VAS評(píng)分8分，屬于重度瘙癢。04心理社會(huì)評(píng)估小周是獨(dú)生女，父母在外地，獨(dú)居；職業(yè)要求她保持良好的外在形象（如穿短袖襯衫上課），但皮疹讓她不敢穿短袖，近期拒絕了外教的合作邀請(qǐng)；睡眠不足導(dǎo)致她情緒低落，查房時(shí)多次提到“怕學(xué)生覺(jué)得我沒(méi)精神”“外教會(huì)不會(huì)認(rèn)為我不專業(yè)”。漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分14分（≥14分提示輕度焦慮）。生活方式與認(rèn)知評(píng)估飲食：喜食辛辣（因工作壓力常點(diǎn)外賣），否認(rèn)飲酒；環(huán)境：住所為老小區(qū)，臥室有地毯（塵螨滋生），養(yǎng)1只貓（過(guò)敏原）；用藥：既往自行購(gòu)買激素藥膏，“癢了就涂，不癢就?！?，對(duì)“階梯治療”“維持治療”無(wú)概念；國(guó)際背景：日常需用英語(yǔ)與外教溝通，對(duì)護(hù)理指導(dǎo)的術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確性有較高要求（如曾問(wèn)“moisturizer和emollient有什么區(qū)別？”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下護(hù)理診斷（參照NANDA國(guó)際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)2025版）：皮膚完整性受損：與AD導(dǎo)致的表皮炎癥、抓撓行為有關(guān)（依據(jù)：皮疹滲液、抓痕，TEWL升高）；睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢加劇、睡眠周期中斷有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分8分，主訴每小時(shí)醒2-3次）；焦慮：與疾病影響職業(yè)形象、社交回避有關(guān)（依據(jù)：HAMA評(píng)分14分，拒絕外教合作邀請(qǐng)）；知識(shí)缺乏（自我管理）：與未系統(tǒng)接受AD護(hù)理指導(dǎo)、對(duì)激素/鈣調(diào)磷酸酶抑制劑使用認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：自行不規(guī)律使用激素藥膏，不知曉維持治療的重要性）；護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：皮膚感染加重（蜂窩織炎）：與皮膚屏障破壞、金黃色葡萄球菌定植有關(guān)（依據(jù)：滲液區(qū)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，局部皮溫升高）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“2025國(guó)際皮膚護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”為指導(dǎo)，制定了短期（住院7天）與長(zhǎng)期（出院后3個(gè)月）目標(biāo)，并融入跨文化護(hù)理元素（如用英語(yǔ)解釋關(guān)鍵術(shù)語(yǔ)，尊重患者對(duì)“保持職業(yè)形象”的需求）。短期目標(biāo)（住院7天）皮膚滲液停止，抓痕愈合，TEWL值降至20g/（hm2）以下；01夜間瘙癢VAS評(píng)分≤5分，睡眠周期恢復(fù)為連續(xù)4小時(shí)/次；02焦慮情緒緩解（HAMA評(píng)分≤7分）；03掌握規(guī)范用藥、皮膚清潔/保濕的具體方法。04具體措施皮膚屏障修復(fù)與感染預(yù)防（對(duì)應(yīng)“皮膚完整性受損”“潛在并發(fā)癥”）清潔護(hù)理：指導(dǎo)溫水浴（32-37℃，10分鐘內(nèi)），禁用肥皂（pH值高破壞酸性膜），用無(wú)菌生理鹽水清洗滲液區(qū)，避免摩擦；保濕干預(yù)：選擇無(wú)香精、無(wú)酒精的醫(yī)學(xué)類保濕霜（如神經(jīng)酰胺類），浴后3分鐘內(nèi)厚涂（“一元硬幣/手掌面積”原則），每日3次；查房時(shí)我示范了“按壓式涂抹法”（避免指尖摩擦），小周跟著練習(xí)后說(shuō)：“原來(lái)不是隨便抹勻就行，手法真的會(huì)影響吸收！”外用藥物指導(dǎo)：他克莫司軟膏與保濕霜間隔15分鐘使用（先藥膏后保濕），解釋“鈣調(diào)磷酸酶抑制劑無(wú)激素依賴性，但初期可能有灼熱感（正常反應(yīng)）”；滲液區(qū)加用莫匹羅星軟膏（抗生素），強(qiáng)調(diào)“涂藥前洗手，避免交叉感染”；防抓撓措施：夜間佩戴棉質(zhì)手套（小周擔(dān)心“戴手套影響翻書(shū)備課”，我們選了半指款），床頭懸掛“防抓撓提示卡”（中英雙語(yǔ)，標(biāo)注“抓撓會(huì)延長(zhǎng)愈合時(shí)間”）。06瘙癢與睡眠管理（對(duì)應(yīng)“睡眠型態(tài)紊亂”）瘙癢與睡眠管理（對(duì)應(yīng)“睡眠型態(tài)紊亂”）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑睡前加用西替利嗪（第二代抗組胺藥，嗜睡作用輕），解釋“白天用氯雷他定，夜間用西替利嗪，覆蓋24小時(shí)止癢”；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)“冷濕敷法”（4℃生理鹽水紗布敷瘙癢部位，每次5分鐘）、“正念呼吸訓(xùn)練”（睡前平躺，專注呼吸10分鐘）；調(diào)整病房環(huán)境（夜間燈光調(diào)至30lux，濕度50%-60%）；小周嘗試后反饋：“冷濕敷真的能快速止癢，比抓撓管用多了！”睡眠監(jiān)測(cè)：使用智能手環(huán)記錄睡眠周期，次日晨與小周一起分析數(shù)據(jù)（如“昨晚深睡眠2小時(shí)，比前天多了半小時(shí)，進(jìn)步啦！”），增強(qiáng)她的信心。心理支持與社交適應(yīng)（對(duì)應(yīng)“焦慮”）認(rèn)知行為干預(yù)：用“疾病日記”幫助小周記錄“瘙癢-情緒-行為”的關(guān)聯(lián)（如“昨晚備課到11點(diǎn)，焦慮值上升，瘙癢加重”），引導(dǎo)她識(shí)別壓力源；瘙癢與睡眠管理（對(duì)應(yīng)“睡眠型態(tài)紊亂”）職業(yè)形象重建：與小周討論“現(xiàn)階段可接受的著裝方案”（如輕薄長(zhǎng)袖襯衫，搭配絲巾遮擋頸后皮疹），聯(lián)系醫(yī)院社工為她拍攝“教師工作場(chǎng)景模擬視頻”（皮疹處打馬賽克），她看后笑著說(shuō)：“原來(lái)我還是能保持專業(yè)形象的！”跨文化溝通支持：考慮到她需用英語(yǔ)與外教溝通，我們整理了“AD相關(guān)護(hù)理術(shù)語(yǔ)中英對(duì)照卡”（如“moisturizer（保濕霜）”“itch（瘙癢）”），小周說(shuō)：“這樣解釋給外教聽(tīng)，他們更能理解我為什么需要調(diào)整課程安排了?！弊晕夜芾斫逃▽?duì)應(yīng)“知識(shí)缺乏”）用藥階梯：用“金字塔圖”解釋AD治療分級(jí)（基礎(chǔ)保濕→外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑→短期激素），強(qiáng)調(diào)“維持治療（每周2-3次用藥）預(yù)防復(fù)發(fā)”；瘙癢與睡眠管理（對(duì)應(yīng)“睡眠型態(tài)紊亂”）過(guò)敏原規(guī)避：指導(dǎo)“塵螨控制四步法”（更換防螨床品、每周55℃水洗床單、移除地毯、貓暫時(shí)送父母家）；壓力管理：推薦“微放松技巧”（如課間5分鐘深呼吸、備課時(shí)播放輕音樂(lè)），結(jié)合她的教師職業(yè)，設(shè)計(jì)“課堂間隙皮膚護(hù)理流程”（如擦保濕霜、檢查是否抓撓）。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理中，并發(fā)癥往往是“無(wú)聲的危機(jī)”。針對(duì)小周的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下兩點(diǎn)：皮膚感染加重（蜂窩織炎）觀察要點(diǎn)：每日監(jiān)測(cè)體溫（正常≤37.3℃）、局部皮溫（正常與對(duì)側(cè)對(duì)比無(wú)明顯升高）、滲液量（正常應(yīng)逐日減少）；若出現(xiàn)紅腫范圍擴(kuò)大（>原皮疹2cm）、疼痛加劇、發(fā)熱（>38℃），需立即報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作（換藥前手消、使用無(wú)菌紗布）；指導(dǎo)小周“不要自行擠破水皰”；若感染加重，配合醫(yī)生行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整抗生素（如改用夫西地酸乳膏）。皮膚苔蘚樣變進(jìn)展觀察要點(diǎn)：頸后皮膚厚度（用皮膚測(cè)厚儀監(jiān)測(cè)）、紋理清晰度（皮膚鏡觀察）；若出現(xiàn)“皮革樣”改變（厚度>2mm），提示慢性炎癥持續(xù)。護(hù)理措施：加強(qiáng)局部保濕（夜間封包治療：涂保濕霜后裹保鮮膜30分鐘）；避免摩擦（如更換低領(lǐng)睡衣）；必要時(shí)聯(lián)合窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射（需醫(yī)生評(píng)估后實(shí)施）。08健康教育健康教育出院前，我們?yōu)樾≈苤贫恕皞€(gè)性化健康教育手冊(cè)”（中英雙語(yǔ)），分階段指導(dǎo)：住院期（出院前3天）應(yīng)急處理：發(fā)放“瘙癢急救卡”（標(biāo)注“冷濕敷→涂保濕霜→口服抗組胺藥”三步法）；復(fù)診計(jì)劃：預(yù)約2周后皮膚科門診（復(fù)查SCORAD評(píng)分、IgE），提醒“若滲液復(fù)發(fā)、發(fā)熱，24小時(shí)內(nèi)就診”。示范考核：小周需獨(dú)立完成“洗澡-保濕-涂藥”全流程（我們?cè)谂约m錯(cuò)），確?！八疁?、時(shí)間、手法”達(dá)標(biāo)；出院后1-3個(gè)月維持治療：每周2-3次外用他克莫司（非皮疹區(qū)），記錄“用藥日記”（日期、部位、是否瘙癢）；環(huán)境管理：每月隨訪1次（電話/視頻），指導(dǎo)“塵螨控制效果評(píng)估”（如用塵螨檢測(cè)試紙）；心理支持：推薦加入“國(guó)際特應(yīng)性皮炎患者社群”（中英文平臺(tái)），鼓勵(lì)她分享“教師視角的AD管理經(jīng)驗(yàn)”。小周出院時(shí)說(shuō)：“以前我總覺(jué)得AD是‘治不好的病’，現(xiàn)在才知道，護(hù)理比吃藥更重要。等我好了，想給學(xué)生們講‘皮膚健康課’，讓更多人了解正確的護(hù)理方法?！甭?tīng)她這么說(shuō)，我知道我們的健康教育成功了——不僅教會(huì)了她護(hù)理，更點(diǎn)燃了她幫助他人的力量。09總結(jié)總結(jié)這次查房，我們從一個(gè)特應(yīng)性皮炎患者的護(hù)理切入，探討了2025年皮膚護(hù)理的兩個(gè)核心命題：精細(xì)化護(hù)理培訓(xùn)與服務(wù)國(guó)際化發(fā)展。從培訓(xùn)角度看，皮膚病護(hù)理需要“專科+全科”的復(fù)合能力——既要掌握TEWL檢測(cè)、SCORAD評(píng)分等國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)工具，也要學(xué)會(huì)用“患者聽(tīng)得懂的語(yǔ)言”解釋病理（比如用“皮膚像裂開(kāi)的墻，保濕是在補(bǔ)墻縫”比喻屏障修復(fù)）。從國(guó)際化發(fā)展看，護(hù)理服務(wù)要“有界更有界”——“有界”是遵循國(guó)際