一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育——從“治”到“防”的延伸03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)冷凍治療皮膚病查房課件01前言前言站在皮膚科治療室的窗前，看著護(hù)士小楊正拿著液氮噴霧槍，對(duì)著患者手背上的尋常疣精準(zhǔn)施術(shù)——白色霜霧騰起的瞬間，我總會(huì)想起2015年剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師拍著我肩膀說(shuō)的那句話：“冷凍不是‘一凍了之’，是溫度與組織的精密對(duì)話。”十年過(guò)去，冷凍治療已從單純的“物理破壞”發(fā)展為精準(zhǔn)調(diào)控的“皮膚修復(fù)藝術(shù)”，在尖銳濕疣、瘢痕疙瘩、皮膚腫瘤等20余種皮膚病中廣泛應(yīng)用。作為皮膚科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我深刻體會(huì)到：冷凍治療的療效，50%靠醫(yī)生的操作精度，50%靠護(hù)理的全程護(hù)航。從術(shù)前患者緊張情緒的安撫，到術(shù)中體位的精準(zhǔn)固定，再到術(shù)后水皰的細(xì)致處理，每個(gè)環(huán)節(jié)都像串起珍珠的線，缺一不可。今天，我們就以一例典型的尋常疣冷凍治療病例為切入點(diǎn)，展開(kāi)本次查房。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上周五剛收治的患者——張女士，42歲，家庭主婦。她走進(jìn)診室時(shí)，右手背裹著一層紗布，掀開(kāi)后能看到3×4cm的區(qū)域分布著7枚粟粒至黃豆大小的丘疹，表面粗糙角化，部分融合，像“小玉米?！睌€在一起?！按蠓颍@疙瘩長(zhǎng)了三年，剛開(kāi)始就一顆，我以為是繭子，拿指甲刀剪過(guò)，結(jié)果越剪越多。最近倆月癢得厲害，晚上睡覺(jué)都忍不住抓，怕傳染給孩子……”她的聲音里帶著焦慮。?？茩z查顯示：皮損邊界清，觸之質(zhì)硬，周圍皮膚無(wú)紅腫滲液；HPV分型檢測(cè)提示低危型6型陽(yáng)性（符合尋常疣病毒特征）；血常規(guī)、凝血功能未見(jiàn)異常。經(jīng)皮膚科團(tuán)隊(duì)討論，排除糖尿病、雷諾病等冷凍禁忌證后，制定了“分次液氮冷凍治療”方案——首次治療選擇4枚較大皮損（直徑＞5mm），冷凍時(shí)間15-20秒/次，間隔2周復(fù)診。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估了解了張女士的情況，我們從護(hù)理角度做了系統(tǒng)評(píng)估：健康史張女士既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史；否認(rèn)家族性皮膚病史；日常家務(wù)接觸洗潔精、洗衣粉頻繁，手部皮膚常有干燥脫屑（可能降低皮膚屏障功能，增加病毒感染風(fēng)險(xiǎn)）。身體狀況局部評(píng)估：皮損位于右手背伸側(cè)（活動(dòng)頻繁部位，易受摩擦），最大皮損直徑8mm，最小3mm；冷凍前皮膚溫度32℃（正常皮溫30-34℃），提示局部血供良好。全身評(píng)估：生命體征平穩(wěn)（BP120/75mmHg，HR78次/分），無(wú)寒戰(zhàn)、頭暈等全身反應(yīng)（冷凍可能誘發(fā)血管收縮，需警惕體弱患者出現(xiàn)不適）。心理社會(huì)評(píng)估張女士因皮損影響手部美觀（“洗菜時(shí)鄰居總問(wèn)我是不是長(zhǎng)了瘊子”）、擔(dān)心傳染（“孩子才5歲，我都不敢抱他”），Zung焦慮自評(píng)量表得分52分（輕度焦慮）；文化程度初中，對(duì)冷凍治療認(rèn)知僅停留在“聽(tīng)說(shuō)會(huì)起水皰”，存在知識(shí)盲區(qū)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷皮膚完整性受損：與冷凍導(dǎo)致表皮、真皮淺層細(xì)胞壞死（凍融周期破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)）有關(guān)。C急性疼痛：與冷凍時(shí)低溫刺激神經(jīng)末梢（-196℃液氮導(dǎo)致局部組織冰晶形成）及術(shù)后炎癥反應(yīng)（前列腺素、組胺釋放）有關(guān)。B焦慮：與皮損影響外觀、擔(dān)心治療效果及傳染性有關(guān)（患者反復(fù)詢問(wèn)“能去根嗎？”“水皰破了會(huì)留疤嗎？”）。D基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出4項(xiàng)主要護(hù)理診斷：A知識(shí)缺乏：缺乏冷凍治療圍術(shù)期護(hù)理知識(shí)（如“術(shù)后能碰水嗎？”“結(jié)痂能摳嗎？”）。E05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程護(hù)理方案，目標(biāo)是：術(shù)后24小時(shí)疼痛評(píng)分≤3分（NRS數(shù)字評(píng)分法）、創(chuàng)面無(wú)感染、14天內(nèi)結(jié)痂自然脫落、焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤50分）、患者掌握3項(xiàng)以上關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)。術(shù)前護(hù)理——消除顧慮，做好準(zhǔn)備“張姐，您看這是我們之前患者的恢復(fù)對(duì)比圖，冷凍后7天開(kāi)始結(jié)痂，2周基本掉干凈，皮膚顏色慢慢就恢復(fù)了。”我拿著平板給她看案例時(shí)，她湊得很近，手指輕輕碰了碰屏幕上的“術(shù)前照”。我們重點(diǎn)做了3件事：心理疏導(dǎo)：用“比喻法”解釋原理（“就像冬天手被凍傷會(huì)起水皰，液氮是更冷的‘小冰彈’，精準(zhǔn)‘凍掉’壞細(xì)胞”），播放5分鐘冷凍治療短視頻（畫(huà)面無(wú)血腥，重點(diǎn)展示醫(yī)生操作的輕柔、患者微皺眉的表情），緩解她對(duì)“疼痛”的過(guò)度想象。皮膚準(zhǔn)備：指導(dǎo)用溫水清潔手背（避免用力搓擦），修剪指甲（防止術(shù)后抓撓），暴露皮損周圍5cm皮膚（方便標(biāo)記治療范圍）。體位訓(xùn)練：冷凍時(shí)需保持手背平伸、掌心向下，我們讓她用枕頭墊高手肘練習(xí)5分鐘，確保治療時(shí)體位穩(wěn)定（避免因晃動(dòng)導(dǎo)致冷凍范圍偏差）。術(shù)中護(hù)理——精準(zhǔn)配合，動(dòng)態(tài)觀察治療室溫度調(diào)至24℃（避免患者因環(huán)境過(guò)冷緊張），我站在張女士右側(cè)，左手輕扶她的手腕：“您感覺(jué)涼了就告訴我，如果疼得厲害咱們就停一會(huì)兒。”主治醫(yī)生持噴霧槍距皮損1cm，均勻噴灑液氮，3秒后皮損表面凝結(jié)白霜，張女士吸了口氣：“有點(diǎn)像抹了風(fēng)油精，涼得有點(diǎn)扎。”我們同步做：疼痛監(jiān)測(cè)：每5秒詢問(wèn)一次感受（“現(xiàn)在疼幾分？0分不疼，10分最疼”），她反饋“2分”，屬可耐受范圍。范圍控制：用無(wú)菌棉簽標(biāo)記未治療皮損（防止遺漏或重復(fù)），觀察冷凍區(qū)域是否超出皮損邊緣1-2mm（確保徹底破壞病毒感染灶）。全身觀察：監(jiān)測(cè)面色（始終紅潤(rùn)）、有無(wú)寒戰(zhàn)（無(wú)）、心率（從78升至82次/分，屬應(yīng)激正常波動(dòng)）。術(shù)后護(hù)理——科學(xué)干預(yù)，促進(jìn)修復(fù)治療結(jié)束10分鐘后，皮損區(qū)出現(xiàn)水腫性紅斑，2小時(shí)后逐漸隆起為水皰（最大直徑1.2cm）。我們指導(dǎo)張女士：“這水皰是好現(xiàn)象，說(shuō)明冷凍起效了，里面是組織液，別擔(dān)心?！本唧w措施：01疼痛管理：術(shù)后30分鐘冰敷（用干毛巾包裹冰袋，每次10分鐘，間隔20分鐘），降低局部代謝率減輕炎癥；疼痛評(píng)分4分時(shí)（術(shù)后6小時(shí)），予布洛芬0.2g口服（患者無(wú)消化道潰瘍史），30分鐘后評(píng)分降至2分。02創(chuàng)面護(hù)理：水皰用無(wú)菌紗布覆蓋（避免摩擦），交代“如果水皰破了，別撕皮，用碘伏輕擦周圍，抹點(diǎn)莫匹羅星軟膏”；指導(dǎo)用保鮮膜包裹手部洗手（避免長(zhǎng)時(shí)間浸泡）。03心理支持：術(shù)后當(dāng)天電話隨訪：“張姐，水皰有沒(méi)有變大？癢的話輕輕拍，別抓。您看，今天您配合得特別好，下周復(fù)查肯定能看到變化?！彼χf(shuō)：“本來(lái)?yè)?dān)心疼得受不了，結(jié)果真沒(méi)那么夸張。”0406并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理冷凍治療雖創(chuàng)傷小，但仍可能出現(xiàn)4類并發(fā)癥，我們總結(jié)了“三早”原則（早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早宣教）。疼痛觀察：術(shù)后0-24小時(shí)為疼痛高峰期，需每4小時(shí)評(píng)估一次（尤其兒童、老年患者痛閾低）。處理：輕度疼痛（≤3分）予冷敷+分散注意力（聽(tīng)音樂(lè)、聊天）；中重度（＞3分）遵醫(yī)囑用非甾體抗炎藥，避免使用阿片類（可能掩蓋感染癥狀）。水皰/血皰觀察：術(shù)后2-24小時(shí)出現(xiàn)，注意大小（直徑＞2cm需警惕張力性水皰）、顏色（血性提示損傷較深）、部位（關(guān)節(jié)處水皰易因活動(dòng)破裂）。處理：小水皰（＜1cm）保持皰壁完整，待自行吸收；大水皰（≥1cm）用1ml注射器低位穿刺抽液（保留皰壁作為“生物敷料”），碘伏消毒后覆蓋無(wú)菌紗布。色素異常觀察：術(shù)后1-3個(gè)月出現(xiàn)，色素減退多見(jiàn)于深膚色患者（黑素細(xì)胞對(duì)低溫更敏感），色素沉著多因炎癥后黑素沉積。處理：提前告知“大部分6-12個(gè)月可自行恢復(fù)”，避免日曬（嚴(yán)格防曬），必要時(shí)用氫醌霜（需醫(yī)生評(píng)估后使用）。感染觀察：創(chuàng)面紅腫熱痛加重、滲液增多、有膿性分泌物，伴發(fā)熱（＞38℃）。處理：立即清創(chuàng)（生理鹽水沖洗），取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，外用夫西地酸乳膏，嚴(yán)重時(shí)口服抗生素（如頭孢類，需排除過(guò)敏史）。07健康教育——從“治”到“防”的延伸健康教育——從“治”到“防”的延伸查房最后，我們要把“被動(dòng)護(hù)理”轉(zhuǎn)化為“主動(dòng)健康管理”。針對(duì)張女士這類患者，我們制作了“冷凍治療三步口訣”：術(shù)前：“三準(zhǔn)備”STEP03STEP01STEP02心理準(zhǔn)備：提前1天了解治療過(guò)程，可帶家屬陪同；皮膚準(zhǔn)備：治療前24小時(shí)不涂護(hù)手霜（避免影響冷凍傳導(dǎo)）；物品準(zhǔn)備：帶寬松手套（術(shù)后保護(hù)創(chuàng)面）、充電寶（等待時(shí)緩解焦慮）。術(shù)后：“三不要”不要摳痂：讓痂皮自然脫落（約7-14天），強(qiáng)行撕脫可能留疤；不要暴曬：外出戴防曬手套（SPF30+），避免紫外線刺激色素沉著；不要大意：如果水皰突然變大、疼痛加劇，2小時(shí)內(nèi)返院處理。預(yù)防：“三注意”1注意家庭隔離：毛巾、臉盆單獨(dú)使用（尋常疣可通過(guò)直接接觸傳染）。32注意避免外傷：做家務(wù)戴橡膠手套（減少皮膚破損）；注意手部保濕：每天涂2次尿素維E乳膏（修復(fù)屏障，降低病毒入侵風(fēng)險(xiǎn)）；08總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們從一例尋常疣病例出發(fā)，梳理了冷凍治療的全程護(hù)理邏輯。我想起上周隨訪張女士時(shí)，她發(fā)來(lái)照片——手背的水皰已結(jié)痂，脫落處皮膚略紅，但沒(méi)有留疤。她在微信里說(shuō)：“沒(méi)想到冷凍治療這么‘溫柔’，護(hù)士姑娘們比我還操心?！边@讓我更深切地體會(huì)到：冷凍治療的溫度是-196℃，但護(hù)理