一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)免疫組化檢查查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著窗外的梧桐葉在秋風(fēng)里打著旋兒，我手里攥著今天要查房的病例資料——這是一例讓全科討論了三次的皮膚病變患者。最近五年，皮膚學(xué)領(lǐng)域的免疫組化技術(shù)發(fā)展得太快了，從最初的輔助診斷工具，到如今成為精準(zhǔn)分型、指導(dǎo)靶向治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。上周科會(huì)上，主任還說：“現(xiàn)在的皮膚病理診斷，離開了免疫組化就像老中醫(yī)沒了脈枕——心里沒底?！弊鳛槠つw科的臨床護(hù)理骨干，我深刻體會(huì)到：免疫組化檢查不僅是病理科的“技術(shù)活”，更是護(hù)理工作的“關(guān)鍵點(diǎn)”。從患者檢查前的心理建設(shè)、皮膚準(zhǔn)備，到檢查后的傷口護(hù)理、結(jié)果解讀帶來的心理干預(yù)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)介入。今天的查房，我們不僅要梳理這例患者的診療過程，更要總結(jié)免疫組化檢查全流程的護(hù)理要點(diǎn)，讓每一位護(hù)士都能在類似病例中“心中有數(shù)，手頭有招”。02病例介紹病例介紹先說說今天的主角——張阿姨，68歲，退休教師。第一次見到她是在三個(gè)月前的門診，她攥著袖口，聲音發(fā)顫：“大夫，我胳膊上這個(gè)‘痣’變大了，還總癢，會(huì)不會(huì)是癌？”掀開袖子，左前臂伸側(cè)可見一個(gè)2.5cm×3cm的不規(guī)則斑塊，邊界模糊，表面粗糙，局部有少量滲液。追問病史，張阿姨說這個(gè)“痣”存在五六年了，近半年明顯增大，夜間瘙癢影響睡眠，自行涂過皮炎平，沒效果。門診初診考慮“皮膚惡性腫瘤待排”，遂行皮膚活檢，常規(guī)病理提示“不典型增生，來源待查”。這時(shí)候，免疫組化就成了關(guān)鍵——我們給病理科送了CK（細(xì)胞角蛋白）、S-100（神經(jīng)源性標(biāo)記）、Ki-67（增殖指數(shù)）、Melan-A（黑色素細(xì)胞標(biāo)記）四項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果回報(bào)：CK7（+）、CK20（-）、S-100（-）、Ki-67（約30%）、Melan-A（-）。結(jié)合病理形態(tài)，最終診斷為“皮膚原發(fā)腺癌”。病例介紹現(xiàn)在張阿姨已經(jīng)完成手術(shù)切除，病理切緣陰性，但她總念叨：“護(hù)士，那個(gè)‘免疫組化’到底是啥？為啥我這瘤子還要查這么多標(biāo)記？”她的疑惑，正是我們今天查房要解答的——不僅要關(guān)注檢查結(jié)果，更要關(guān)注患者對(duì)檢查本身的認(rèn)知需求。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)張阿姨的情況，我們從生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度做了系統(tǒng)評(píng)估。生理評(píng)估：生命體征平穩(wěn)（T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg）；手術(shù)切口愈合良好，無紅腫滲液；疼痛評(píng)估（數(shù)字評(píng)分法）0分；但患者主訴“切口周圍皮膚發(fā)緊，活動(dòng)時(shí)牽拉不適”；既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右；無糖尿病、凝血功能障礙等基礎(chǔ)疾病。心理評(píng)估：入院時(shí)焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要焦慮源為“擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)”“害怕免疫組化結(jié)果提示惡性”；術(shù)后雖確診為早期腺癌，但仍存在“檢查結(jié)果是否準(zhǔn)確”的疑慮，表現(xiàn)為反復(fù)詢問醫(yī)護(hù)人員“這個(gè)標(biāo)記（CK7）陽性到底啥意思？”“Ki-6730%是不是很危險(xiǎn)？”護(hù)理評(píng)估社會(huì)評(píng)估：退休教師，家庭支持良好，女兒每周陪伴2-3次；經(jīng)濟(jì)狀況中等，醫(yī)保覆蓋大部分費(fèi)用；文化程度較高（本科），對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)有一定理解能力，但缺乏專業(yè)背景，易受網(wǎng)絡(luò)信息干擾（曾提到“百度說Ki-67高就是惡性程度高，我這30%算不算高？”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷：焦慮與擔(dān)心腫瘤預(yù)后、免疫組化結(jié)果解讀不確定性有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問檢查意義及結(jié)果）；知識(shí)缺乏（特定的）與缺乏皮膚免疫組化檢查相關(guān)知識(shí)、腫瘤治療知識(shí)有關(guān)（依據(jù)：患者主動(dòng)詢問“免疫組化查什么”“標(biāo)記物陽性代表什么”）；舒適度改變（切口牽拉感）與手術(shù)創(chuàng)傷后局部組織修復(fù)有關(guān)（依據(jù)：主訴“切口周圍皮膚發(fā)緊，活動(dòng)時(shí)牽拉不適”）；潛在并發(fā)癥：切口感染、出血與手術(shù)創(chuàng)傷、免疫組化活檢史有關(guān)（依據(jù)：存在皮膚開放性傷口，雖已愈合但仍需警惕）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)1患者焦慮程度降低（SAS評(píng)分≤50分），能正確理解免疫組化檢查的意義及結(jié)果；2患者掌握皮膚免疫組化檢查相關(guān)知識(shí)，能復(fù)述3項(xiàng)以上檢查前后注意事項(xiàng)；4住院期間無切口感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生。3患者切口牽拉感減輕，日常生活活動(dòng)（ADL）能力不受限；護(hù)理措施針對(duì)焦慮：認(rèn)知干預(yù)：責(zé)任護(hù)士每日晨間護(hù)理時(shí)與患者進(jìn)行10-15分鐘“一對(duì)一”溝通，用通俗語言解釋免疫組化的原理（“就像給細(xì)胞‘貼標(biāo)簽’，通過特殊染色看細(xì)胞來源”），結(jié)合張阿姨的檢查結(jié)果舉例：“您的CK7陽性說明細(xì)胞來自腺上皮，就像在人群中通過‘工牌’找到‘腺上皮細(xì)胞’這一組，幫助醫(yī)生確定腫瘤類型”；家屬參與：邀請(qǐng)女兒參與健康宣教，指導(dǎo)其用“共情+正向引導(dǎo)”與母親溝通（如“媽，醫(yī)生說免疫組化幫咱們把腫瘤‘看透了’，現(xiàn)在手術(shù)切干凈了，咱們聽護(hù)士的好好恢復(fù)就行”）；放松訓(xùn)練：教授深呼吸法（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），每日2次，每次5分鐘，觀察到患者執(zhí)行后自述“心里沒那么堵得慌了”。護(hù)理措施針對(duì)知識(shí)缺乏：制作“免疫組化小手冊(cè)”：內(nèi)容包括檢查目的（“輔助診斷腫瘤類型、判斷惡性程度”）、檢查流程（“皮膚活檢→固定→切片→染色→閱片”）、常見標(biāo)記物意義（如CK提示上皮來源，S-100提示神經(jīng)/黑色素來源，Ki-67越高細(xì)胞增殖越活躍）；提問-反饋法：每次宣教后請(qǐng)患者復(fù)述重點(diǎn)，如問“張阿姨，您說Ki-6730%說明什么？”，患者從最初“可能是惡性”到后來能正確回答“說明有30%的細(xì)胞在活躍生長，您的結(jié)果不算特別高，手術(shù)切干凈就好了”；糾正誤區(qū)：針對(duì)患者提到的“百度說Ki-67高就是惡性程度高”，解釋“Ki-67是參考指標(biāo)之一，還要結(jié)合腫瘤大小、位置、切緣情況綜合判斷，您的手術(shù)切緣陰性，Ki-6730%在早期腺癌中屬于可控范圍”。護(hù)理措施針對(duì)舒適度改變：物理干預(yù)：指導(dǎo)患者每日用40℃溫毛巾熱敷切口周圍（避開切口），每次10分鐘，促進(jìn)血液循環(huán)；功能鍛煉：制定“上肢活動(dòng)計(jì)劃”，從握拳（每日3組，每組10次）到屈肘（角度從30逐步增加至90），活動(dòng)時(shí)提醒“感到輕微牽拉是正常的，慢慢適應(yīng)就好了”；心理暗示：告知“切口牽拉感是瘢痕增生的正常過程，3-6個(gè)月會(huì)逐漸緩解”，減輕患者對(duì)“異常癥狀”的擔(dān)憂。針對(duì)潛在并發(fā)癥：切口觀察：每日檢查切口有無紅腫（用尺子測量紅腫范圍）、滲液（觀察敷料是否滲透）、壓痛（詢問患者“輕按這里疼不疼？”）；護(hù)理措施預(yù)防措施：指導(dǎo)患者“避免抓撓切口”“洗澡時(shí)用防水敷貼保護(hù)”“穿寬松棉質(zhì)衣物減少摩擦”；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：告知“如果切口突然變腫、滲液變多或發(fā)燒，一定要第一時(shí)間找護(hù)士”，并在床頭卡標(biāo)注“皮膚活檢術(shù)后”提醒全體醫(yī)護(hù)關(guān)注。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫組化檢查本身是病理診斷的一部分，但檢查前的皮膚活檢（張阿姨在門診已完成）和檢查后的診療過程中，仍可能出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下兩類：活檢相關(guān)并發(fā)癥：出血、感染張阿姨的活檢是在門診局麻下進(jìn)行的，取了2mm×2mm的組織。術(shù)后第3天她曾來換藥，當(dāng)時(shí)敷料有少量滲血（約2cm×2cm），我們指導(dǎo)她“按壓5分鐘，若仍滲血及時(shí)返院”。幸運(yùn)的是，她回家后滲血自行停止。這提示我們：活檢后24小時(shí)內(nèi)是出血高發(fā)期，護(hù)理需強(qiáng)調(diào)“避免劇烈活動(dòng)”“勿揉搓活檢部位”；感染多發(fā)生在術(shù)后3-5天，表現(xiàn)為局部紅腫熱痛、滲液渾濁，需指導(dǎo)患者“保持傷口干燥”“按醫(yī)囑使用抗生素軟膏”。檢查結(jié)果相關(guān)心理應(yīng)激張阿姨在等待免疫組化結(jié)果的5天里，曾出現(xiàn)失眠（每日睡眠＜5小時(shí)）、食欲下降（每餐僅吃小半碗飯）。這是典型的“結(jié)果等待期焦慮”。我們的應(yīng)對(duì)措施是：主動(dòng)告知報(bào)告時(shí)間（“張阿姨，您的報(bào)告下周三下午出，我們到時(shí)候第一時(shí)間通知您”），提供情緒出口（“如果等結(jié)果這幾天心里著急，可以隨時(shí)找護(hù)士聊天”），家屬支持強(qiáng)化（“女兒多陪媽媽散散步，轉(zhuǎn)移注意力”）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埌⒁讨贫藗€(gè)性化健康教育方案，重點(diǎn)包括三部分：免疫組化檢查相關(guān)“阿姨，您這次的免疫組化幫醫(yī)生‘看清’了腫瘤的‘身份’，以后如果遇到其他皮膚問題，可能還會(huì)用到這個(gè)檢查。記住三點(diǎn)：第一，檢查前別在病變部位涂藥膏，會(huì)影響取樣；第二，活檢后24小時(shí)別沾水，避免感染；第三，結(jié)果出來后別急著自己查百度，找醫(yī)生結(jié)合病理一起看更準(zhǔn)。”術(shù)后康復(fù)“切口雖然長好了，但瘢痕還在修復(fù)，接下來3個(gè)月要注意：①避免陽光直射切口（紫外線會(huì)刺激瘢痕增生），出門戴袖套；②別吃太辣太咸的，清淡飲食有助于恢復(fù)；③每天做10分鐘上肢拉伸（示范動(dòng)作），防止瘢痕粘連。”隨訪與監(jiān)測“您的腫瘤是早期，切干凈了，但定期復(fù)查很重要。術(shù)后1個(gè)月回門診查切口愈合情況，3個(gè)月做一次皮膚鏡檢查（看看其他部位有沒有異常），每年做一次全身皮膚體檢。如果發(fā)現(xiàn)身上有新的‘痣’變大、變癢，或者原來的痣顏色變深、邊界模糊，一定要及時(shí)來醫(yī)院?！?8總結(jié)總結(jié)送走張阿姨那天，她拉著我的手說：“護(hù)士，現(xiàn)在我算明白了，那個(gè)免疫組化就像給腫瘤‘照鏡子’，你們護(hù)理的這些事兒，就像給我‘撐傘’——照清了路，也護(hù)住了心?！边@次查房讓我更深刻地認(rèn)識(shí)到：皮膚學(xué)免疫組化檢查不僅是病理科的“技術(shù)關(guān)”，更是護(hù)理工作的“人文關(guān)”。從檢查前的“解釋清楚”到檢查中的“護(hù)理到位”，再到檢查后的“心理兜底”，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要我們用專業(yè)知識(shí)搭建信任，用共情能力傳