一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：從"說教"到"參與"03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升政策倡導(dǎo)與影響研究查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里坐著等待換藥的銀屑病患者王阿姨——她正輕輕揉著發(fā)紅的手背，指縫間還粘著少許皮屑。這一幕讓我想起年初科室做的一項(xiàng)患者滿意度調(diào)查：在120份有效問卷中，67%的皮膚病患者提到"最擔(dān)心護(hù)理操作不專業(yè)導(dǎo)致病情反復(fù)"，42%的患者因"對疾病認(rèn)知不足"產(chǎn)生焦慮。作為從事皮膚?？谱o(hù)理15年的護(hù)士長，我深知：皮膚病護(hù)理絕非簡單的"涂藥換藥"，它是涵蓋生理照護(hù)、心理支持、健康指導(dǎo)的系統(tǒng)工程。2023年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《皮膚?？谱o(hù)理服務(wù)能力建設(shè)指南（試行）》明確指出："到2025年，需建立覆蓋全國的皮膚?？谱o(hù)理培訓(xùn)體系，將護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與患者預(yù)后、生活質(zhì)量直接關(guān)聯(lián)。"這正是我們今天查房的核心——以真實(shí)病例為切入點(diǎn)，探討護(hù)理培訓(xùn)如何落地，政策倡導(dǎo)如何推動服務(wù)質(zhì)量提升，最終讓每個像王阿姨這樣的患者，都能感受到"有溫度的專業(yè)照護(hù)"。02病例介紹病例介紹今天的主角是38歲的李女士，因"全身反復(fù)紅斑、脫屑伴瘙癢10年，加重2周"于2024年8月15日入院。她是一名中學(xué)教師，10年前因工作壓力大首次出現(xiàn)頭皮紅斑，后逐漸蔓延至軀干、四肢，診斷為"尋常型銀屑病"。既往治療以外用糖皮質(zhì)激素為主，但因擔(dān)心激素副作用，常自行停藥，導(dǎo)致病情反復(fù)。此次加重誘因是暑假帶高三學(xué)生補(bǔ)課，連續(xù)熬夜備課，皮損面積從20%擴(kuò)展至40%（PASI評分12分），伴夜間瘙癢評分7分（NRS量表），睡眠質(zhì)量PSQI評分14分（正常≤7分）。入院時查體：軀干、四肢可見彌漫性紅色斑塊，上覆銀白色鱗屑，部分融合成片狀，下肢伸側(cè)有抓痕及血痂；皮膚彈性減退，皮脂分泌減少；甲床可見"頂針樣"凹陷。輔助檢查：血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞升高（7.2%），血清IL-17水平18pg/ml（正常<10），肝腎功能未見異常。病例介紹李女士的丈夫陪同入院，兩人均表示"以前只知道看皮膚科醫(yī)生，從沒想過護(hù)理也這么重要"。她反復(fù)問我："護(hù)士，我這皮屑能不能不抓？涂藥是不是越厚越好？"這些問題，正是我們需要通過系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)解決的關(guān)鍵。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對李女士，我們的評估不能只盯著皮損——這是我?guī)Ы绦伦o(hù)士時反復(fù)強(qiáng)調(diào)的"全人護(hù)理"理念。生理評估皮膚狀態(tài)：除了PASI評分，我們用皮膚鏡觀察到皮損邊緣有毛細(xì)血管擴(kuò)張，鱗屑下可見點(diǎn)狀出血（Auspitz征陽性），提示處于進(jìn)展期；皮膚屏障功能檢測顯示經(jīng)表皮失水量（TEWL）35g/hm2（正常<15），保水能力嚴(yán)重下降。癥狀影響：瘙癢是最困擾她的問題，夜間加重導(dǎo)致日均睡眠不足5小時，晨起乏力、注意力不集中，已影響正常教學(xué)。用藥依從性：既往因擔(dān)心激素"會讓皮膚變薄"，常自行減少用藥次數(shù)，甚至停藥，此次入院前2周僅用了3次外用藥。心理社會評估李女士是骨干教師，夏季穿長袖遮擋皮損，曾因頸部斑塊被學(xué)生詢問"是不是傳染病"，產(chǎn)生社交回避；丈夫雖支持，但缺乏護(hù)理知識，家庭照護(hù)能力薄弱；經(jīng)濟(jì)壓力主要來自生物制劑治療費(fèi)用（年約8萬元），她多次猶豫是否繼續(xù)規(guī)范治療。環(huán)境評估家中居住環(huán)境潮濕（濕度70%），臥室未配備加濕器；日常使用肥皂清潔皮膚，水溫偏高（自述"燙一點(diǎn)才洗得干凈"），這些都加重了皮膚干燥。評估結(jié)束時，李女士輕聲說："原來我平時好多習(xí)慣都錯了，早知道該早點(diǎn)問護(hù)士。"這句話讓我更確信：專業(yè)的護(hù)理評估不僅是診斷的基礎(chǔ)，更是建立信任的第一步。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷皮膚完整性受損（與銀屑病皮損、搔抓行為有關(guān)）：依據(jù)為軀干四肢彌漫性斑塊、抓痕血痂，TEWL異常。睡眠型態(tài)紊亂（與夜間瘙癢加劇有關(guān)）：依據(jù)為PSQI評分14分，自述"每晚要抓撓1-2小時才能入睡"。知識缺乏（特定疾病護(hù)理知識）（與未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)）：依據(jù)為自行停藥、錯誤清潔習(xí)慣、對激素認(rèn)知偏差。焦慮（與病情反復(fù)、社交影響有關(guān)）：依據(jù)為SAS焦慮量表評分52分（輕度焦慮），自述"擔(dān)心治不好，影響工作"。基于NANDA國際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合李女士的評估結(jié)果，我們明確了以下5項(xiàng)核心診斷：護(hù)理診斷家庭照護(hù)能力不足（與家屬缺乏皮膚護(hù)理知識有關(guān)）：依據(jù)為丈夫無法協(xié)助正確用藥，對環(huán)境調(diào)整無認(rèn)知。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——皮膚受損引發(fā)瘙癢，瘙癢影響睡眠，睡眠不足加重焦慮，而知識缺乏和家庭支持薄弱則讓整個問題陷入惡性循環(huán)。這也提示我們：護(hù)理干預(yù)必須多維度同步推進(jìn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)槔钆恐贫?1周-1月-3月"分層目標(biāo)：短期（1周）控制瘙癢、改善睡眠；中期（1月）促進(jìn)皮損消退、糾正錯誤習(xí)慣；長期（3月）建立自我管理能力，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。具體措施如下：皮膚護(hù)理：從"經(jīng)驗(yàn)"到"循證"以往科里有的護(hù)士會說"涂藥要涂厚點(diǎn)"，但2024年《中國銀屑病護(hù)理指南》明確：外用藥物應(yīng)薄涂按摩至吸收，過量可能增加副作用。我們?yōu)槔钆恐贫?清潔-保濕-用藥"三步流程：清潔：每日1次溫水淋?。?7℃），禁用肥皂，使用弱酸性（pH5.5）沐浴露，時間≤10分鐘；保濕：淋浴后3分鐘內(nèi)全身涂抹醫(yī)用凡士林（含神經(jīng)酰胺），重點(diǎn)部位（四肢伸側(cè)）每4小時補(bǔ)涂；用藥：早間外用卡泊三醇軟膏（薄涂按摩），晚間外用中效激素（糠酸莫米松），避免用于面部及皮膚褶皺處。責(zé)任護(hù)士每天用皮膚測量儀監(jiān)測TEWL，3天后數(shù)值降至28g/hm2，李女士說："皮膚沒那么緊繃了，抓撓次數(shù)也少了。"瘙癢管理：打破"癢-抓-更癢"的循環(huán)我們采用"藥物+非藥物"聯(lián)合方案：藥物：睡前口服第二代抗組胺藥（左西替利嗪），聯(lián)合窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射（初始劑量0.3J/cm2，每周3次）；非藥物：指導(dǎo)"冷毛巾輕拍法"替代搔抓，夜間佩戴棉質(zhì)手套；病房保持22-24℃、50-60%濕度，減少皮膚刺激。第5天，李女士的NRS瘙癢評分降至3分，PSQI評分9分，她笑著說："昨晚居然睡了6個小時，好久沒這么踏實(shí)了。"心理與家庭支持：從"個體"到"系統(tǒng)"我們組織了"銀屑病患者互助小組"，邀請治療效果好的老患者分享經(jīng)驗(yàn)；與李女士的丈夫進(jìn)行1對1培訓(xùn)，教他如何觀察皮損變化、協(xié)助涂抹藥物；針對她的焦慮，責(zé)任護(hù)士每天用10分鐘進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，糾正"銀屑病=治不好"的錯誤認(rèn)知。有天查房，她丈夫主動說："護(hù)士，我昨晚按你教的，用保鮮膜給她的小腿做了封包，她說保濕效果更好了。"這讓我們看到：家庭照護(hù)能力的提升，是患者出院后持續(xù)康復(fù)的關(guān)鍵。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚病護(hù)理中，并發(fā)癥就像"潛伏的雷"，稍不注意就可能讓前期努力前功盡棄。針對李女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：皮膚感染1銀屑病皮損屏障破壞，加上搔抓，極易繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染。我們每天觀察：2局部：紅斑是否擴(kuò)大、邊緣是否隆起，有無黃色滲液、膿皰；4處理：一旦發(fā)現(xiàn)感染，立即留取分泌物培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整外用藥（如加用莫匹羅星軟膏），必要時口服抗生素。3全身：體溫是否>37.5℃，血常規(guī)中性粒細(xì)胞是否升高；藥物副作用李女士使用中效激素，需警惕局部皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張。我們每3天檢查用藥部位：觀察皮膚是否變薄、發(fā)亮，有無紫紋；告知患者"激素連續(xù)使用不超過2周，面部禁用"；若出現(xiàn)副作用，及時換用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如他克莫司軟膏）。心理并發(fā)癥加重焦慮可能導(dǎo)致患者再次自行停藥，我們通過SAS量表每周評估：若評分>55分（中度焦慮），聯(lián)系心理科進(jìn)行干預(yù)；鼓勵李女士回歸社交，比如先參加線上教師交流群，逐步重建自信。這些觀察不是"紙上談兵"——上周有位類似患者因忽視感染跡象，導(dǎo)致皮損化膿，延長了住院時間。這提醒我們：并發(fā)癥護(hù)理的關(guān)鍵是"早發(fā)現(xiàn)、早處理"。07健康教育：從"說教"到"參與"健康教育：從"說教"到"參與"健康教育不是發(fā)張傳單就完事，而是要讓患者"聽得懂、記得住、做得到"。我們?yōu)槔钆吭O(shè)計(jì)了"三維度教育"：住院期：手把手教誤區(qū)糾正：用對比圖展示"正確保濕vs錯誤清潔"的皮膚變化，解釋"肥皂破壞屏障"的原理；用藥指導(dǎo)：制作"用藥日歷"，標(biāo)注每天用藥時間、部位，避免漏用或過量。操作示范：護(hù)士現(xiàn)場演示涂藥手法，讓李女士跟著做，直到她能獨(dú)立完成；出院前：情景模擬設(shè)置"出院后第一周"場景："如果周末要參加家長會，皮膚有點(diǎn)癢，你會怎么做？"李女士一開始說"忍忍"，經(jīng)引導(dǎo)后回答："先涂保濕霜，用冷毛巾拍一拍，不去抓。"這種"做中學(xué)"的方式，比單純講解效果好3倍。出院后：持續(xù)跟進(jìn)通過科室微信公眾號推送"銀屑病護(hù)理周課"，責(zé)任護(hù)士每月電話隨訪，了解用藥情況、皮損變化；建立"患者-護(hù)士-醫(yī)生"三方群，有問題24小時內(nèi)回應(yīng)。出院時，李女士說："以前總覺得護(hù)士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才明白，你們教我的這些，比吃藥還重要。"這句話，是對我們護(hù)理工作最好的肯定。08總結(jié)總結(jié)站在2024年的尾巴回望，李女士的案例像一面鏡子，照見了皮膚護(hù)理的變遷：從"重治療輕護(hù)理"到"醫(yī)護(hù)協(xié)同、全人照護(hù)"，從"經(jīng)驗(yàn)主導(dǎo)"到"循證規(guī)范"，從"個體服務(wù)"到"體系支持"。但我們也清醒地認(rèn)識到：要實(shí)現(xiàn)2025年的目標(biāo)，單靠科室努力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠——政策層面，需要推動"皮膚專科護(hù)士認(rèn)證體系"落地，讓更多基層護(hù)士接受系統(tǒng)培訓(xùn)；資源層面，需要增加醫(yī)用保濕劑、皮膚測量儀等基礎(chǔ)設(shè)備的配置，縮小城鄉(xiāng)差距；社會層面，需要加強(qiáng)科普宣傳，消除