一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025皮膚學皮膚病的護理培訓與團隊協(xié)作優(yōu)化查房課件01前言前言站在護士站的窗前，望著走廊里一位反復摩挲手臂鱗屑的銀屑病患者，我總會想起三年前剛?cè)肼毱つw科時的迷?！菚r的我以為“皮膚病護理”不過是換藥、涂藥，直到跟帶教老師參與第一次多學科查房，聽主任醫(yī)師說“皮膚是人體最大的器官，也是心理的鏡子”，才真正明白：皮膚病護理從不是單一的“處理皮損”，而是生理、心理、社會支持的系統(tǒng)工程。2023年科室質(zhì)控數(shù)據(jù)顯示，68%的皮膚病患者存在“護理措施執(zhí)行不到位”問題，根源在于護理培訓碎片化、團隊協(xié)作流程模糊。比如曾有位帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者，因責任護士未及時與疼痛科溝通，導致疼痛評估延遲3天，患者焦慮評分從42分飆升至68分。這些真實案例讓我們意識到：2025年的皮膚學護理，必須以“系統(tǒng)化培訓+高效團隊協(xié)作”為核心，通過優(yōu)化查房流程，將“經(jīng)驗式護理”升級為“標準化、個體化、多學科融合”的護理模式。前言今天，我將以近期參與的一例重癥銀屑病患者全程護理為例，與大家分享我們在護理培訓與團隊協(xié)作優(yōu)化中的實踐與思考。02病例介紹病例介紹患者王XX，男，45歲，建筑工程師，2024年8月15日因“全身紅斑鱗屑伴瘙癢3年，加重1周”入院?，F(xiàn)病史：患者3年前無誘因出現(xiàn)頭皮、軀干散在紅斑，上覆銀白色鱗屑，診斷為“尋常型銀屑病”，間斷外用激素軟膏（具體不詳），癥狀反復。1周前因連續(xù)加班、飲酒后，皮損泛發(fā)全身，伴劇烈瘙癢、夜間睡眠障礙（每日睡眠＜3小時），自行外用“偏方藥膏”（成分不明）后，胸背部出現(xiàn)水皰、滲液，遂急診入院。查體：T37.8℃，P92次/分，BP135/85mmHg；全身皮膚（頭面、軀干、四肢）可見彌漫性紅斑，覆蓋厚層銀白色鱗屑，胸背部可見3處5cm×7cm大小的糜爛面，有淡黃色滲液，尼氏征（-）；雙小腿輕度水腫，甲床凹陷（銀屑病甲）；患者情緒煩躁，反復搔抓上肢，可見抓痕及血痂。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC11.2×10?/L（↑），中性粒細胞78%（↑）；C反應蛋白28mg/L（↑）；肝腎功能未見明顯異常；皮膚活檢提示“銀屑病，表皮角化不全，棘層增厚，真皮淺層血管周圍炎細胞浸潤”；真菌鏡檢（-）。治療方案：入院后予甲氨蝶呤（10mg/周，口服）+阿維A（20mg/日，口服）控制病情，頭孢呋辛（1.5gbid，靜滴）預防感染，0.9%氯化鈉溶液+康復新液濕敷糜爛面，窄譜中波紫外線（NB-UVB）隔日照射。03護理評估護理評估接到患者入院通知時，我作為責任護士，立即啟動“皮膚病護理評估表”——這是我們2024年修訂的標準化工具，涵蓋“生理-心理-社會”三維評估，旨在避免遺漏關(guān)鍵信息。生理評估皮損特征：全身90%體表面積受累（PASI評分28分，屬重癥），糜爛面滲液量約5ml/24h，局部皮溫升高（38.2℃），觸痛（+）。皮膚屏障功能：經(jīng)表皮失水量（TEWL）檢測提示胸背部達35g/㎡h（正常＜15），皮膚pH值6.8（正常4.5-6.0），屏障嚴重受損。伴隨癥狀：瘙癢VAS評分8分（10分制），夜間因瘙癢驚醒4-5次；雙小腿凹陷性水腫（+），考慮與長期搔抓致局部循環(huán)障礙相關(guān)。心理社會評估首次溝通時，患者攥著病歷本說：“我現(xiàn)在不敢照鏡子，洗澡要關(guān)著燈，同事聚餐也推了……”SAS焦慮自評量表得分為65分（中度焦慮），SDS抑郁量表52分（輕度抑郁）。其妻子補充：“他最近總說‘活著沒意思’，我怕他想不開?！鄙鐣С址矫?，患者是家庭經(jīng)濟支柱，因住院已暫停項目，經(jīng)濟壓力顯著。輔助檢查解讀血常規(guī)提示輕度感染，需警惕糜爛面繼發(fā)膿毒血癥；肝酶（ALT42U/L）輕度升高，與阿維A潛在肝毒性相關(guān)，需動態(tài)監(jiān)測。評估小結(jié)：這是一例“重癥銀屑病急性發(fā)作伴皮膚屏障破壞、感染風險、中重度焦慮”的復雜病例，護理需兼顧皮損管理、癥狀控制、心理干預及多學科協(xié)作。04護理診斷護理診斷0504020301基于NANDA護理診斷標準，結(jié)合評估結(jié)果，我們團隊（責任護士、護士長、皮膚科醫(yī)師、心理治療師）共同討論，確定以下核心護理診斷：皮膚完整性受損：與銀屑病皮損泛發(fā)、糜爛滲液及搔抓行為相關(guān)（依據(jù)：全身90%體表面積紅斑鱗屑，胸背部糜爛面滲液）。急性疼痛（瘙癢）：與皮膚炎癥反應、神經(jīng)末梢敏感化相關(guān)（依據(jù)：VAS評分8分，夜間睡眠障礙）。焦慮：與疾病反復發(fā)作、外觀改變及經(jīng)濟壓力相關(guān)（依據(jù)：SAS65分，自述“不敢社交”）。潛在并發(fā)癥：感染（與皮膚屏障破壞、WBC升高相關(guān)）、藥物不良反應（與甲氨蝶呤、阿維A肝毒性相關(guān)）。護理診斷知識缺乏：缺乏銀屑病規(guī)范治療、皮膚護理及瘙癢管理的知識（依據(jù)：自行使用偏方藥膏，對藥物副作用認知不足）。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“72小時短期目標+2周長期目標”，并通過“責任護士主導、多學科協(xié)作”的模式推進。（一）皮膚完整性受損——目標：3天內(nèi)滲液減少50%，7天內(nèi)糜爛面結(jié)痂措施：創(chuàng)面護理：采用“階梯式清創(chuàng)+濕性愈合”方案：①用0.9%氯化鈉溶液（37℃）輕柔沖洗糜爛面（避免用力擦拭）；②滲液多的區(qū)域予藻酸鹽敷料覆蓋（吸收滲液），干燥脫屑區(qū)涂凡士林軟膏（封包保濕）；③每日2次觀察創(chuàng)面顏色（目標：從暗紅轉(zhuǎn)淡紅）、滲液量（目標：＜2.5ml/24h）及周圍皮膚有無紅腫（警惕感染）。搔抓干預：為患者佩戴棉質(zhì)手套，床頭懸掛“避免搔抓”提示卡；指導其“癢時輕拍代替抓”“冷敷（4℃毛巾敷5分鐘）”等替代行為；夜間加用約束帶（需家屬知情同意），防止無意識搔抓。護理目標與措施（二）急性疼痛（瘙癢）——目標：24小時內(nèi)VAS評分≤5分，48小時內(nèi)睡眠≥5小時/日措施：藥物干預：遵醫(yī)囑予左西替利嗪（5mgqn）+多慮平（25mgqn），前者抗組胺，后者兼具止癢與助眠作用；觀察用藥后30分鐘、1小時瘙癢緩解情況（患者反饋“1小時后癢感減輕”）。非藥物干預：每日16:00-17:00進行“正念呼吸訓練”（指導患者用鼻深吸4秒，屏息2秒，口呼6秒，重復10次），轉(zhuǎn)移對瘙癢的注意力；病房保持溫度22-24℃、濕度50-60%（研究顯示，干燥環(huán)境會加重瘙癢）。護理目標與措施（三）焦慮——目標：1周內(nèi)SAS評分≤50分，主動參與治療決策措施：認知行為干預：制作“銀屑病知識手冊”（含疾病誘因、規(guī)范治療案例、成功控制的患者照片），與患者共同閱讀，糾正“銀屑病=治不好”的錯誤認知；用“情緒溫度計”（1-10分）讓患者每天19:00記錄情緒，引導其發(fā)現(xiàn)“治療后皮損減輕→情緒好轉(zhuǎn)”的正反饋。社會支持：聯(lián)系患者單位工會，協(xié)調(diào)項目暫時交接，減輕經(jīng)濟壓力；安排“銀屑病患者互助小組”線上交流（邀請1位已控制病情的工程師分享經(jīng)驗），患者反饋：“聽他說‘我現(xiàn)在能正常上班’，我覺得有希望了?！弊o理目標與措施（四）潛在并發(fā)癥預防——目標：住院期間無感染加重、無藥物性肝損傷措施：感染監(jiān)測：每4小時監(jiān)測體溫（目標：≤37.5℃），每日檢查糜爛面氣味（目標：無異味）、滲液性質(zhì)（目標：無膿性）；定期復查血常規(guī)（3天1次）、C反應蛋白（5天1次）。藥物副作用管理：與藥師協(xié)作，建立“甲氨蝶呤/阿維A用藥監(jiān)測表”，記錄患者用藥時間（固定每周六晚8點）、有無惡心/脫發(fā)（甲氨蝶呤常見反應）；每7天復查肝功能（目標：ALT≤40U/L），發(fā)現(xiàn)ALT升至58U/L時，及時聯(lián)系醫(yī)師調(diào)整阿維A劑量（減至10mg/日）。護理目標與措施（五）知識缺乏——目標：出院前掌握“正確涂藥、瘙癢管理、復診要點”措施：分階段教育：入院第1天（急性期）：重點教“如何正確濕敷”“避免搔抓的方法”；入院第5天（病情緩解期）：教“外用藥順序（先水劑→軟膏→乳劑）”“NB-UVB照射后皮膚護理（2小時內(nèi)不洗澡）”；出院前1天：強調(diào)“不能自行停藥/加藥”“出現(xiàn)哪些癥狀需立即就診（如眼干、唇裂→阿維A過量）”。情景模擬：用模型皮膚演示“涂藥手法（薄涂、打圈按摩至吸收）”，讓患者家屬現(xiàn)場操作，護士糾正“涂太厚→阻礙藥物吸收”等錯誤。護理目標與措施團隊協(xié)作亮點：每日10:00的“皮膚護理查房”中，責任護士匯報進展，醫(yī)師補充病理機制，藥師解讀藥物相互作用，心理治療師分析情緒變化，護士長協(xié)調(diào)資源（如聯(lián)系外院獲取特殊敷料）。這種“多學科同頻溝通”讓護理措施更精準——比如心理治療師發(fā)現(xiàn)患者“拒絕照鏡子”，我們便調(diào)整為“先讓患者觸摸皮損（感知‘不再滲液’），再逐步看局部照片，最后直面鏡子”，避免了強行要求“正視皮損”導致的抵觸。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理住院第4天，患者出現(xiàn)新情況：胸背部糜爛面邊緣發(fā)紅，滲液變渾濁，體溫升至38.5℃——這是我們最擔心的“創(chuàng)面感染”?？焖僮R別與處理立即啟動“皮膚感染應急預案”：①取滲液做細菌培養(yǎng)（結(jié)果：金黃色葡萄球菌，對頭孢呋辛敏感）；②加強創(chuàng)面護理（改為每日3次清創(chuàng)，用含銀離子敷料抗感染）；③物理降溫（冰袋敷腋窩，避免酒精擦浴刺激皮膚）；④心理安撫（患者緊張地說“是不是治不好了？”，我們握著他的手說：“感染在控制范圍內(nèi)，您看昨天滲液是5ml，今天是3ml，已經(jīng)在好轉(zhuǎn)了”）。經(jīng)驗總結(jié)這次事件讓我們意識到：并發(fā)癥觀察不能僅靠“指標”，更要關(guān)注“動態(tài)變化”。比如患者入院時WBC僅輕度升高，但感染發(fā)生時，除了體溫和滲液變化，他的“搔抓頻率突然增加”（因感染導致瘙癢加重）也是重要預警信號。此后我們修訂了“皮膚感染觀察表”，新增“瘙癢程度變化”“患者主觀感覺（如‘創(chuàng)面發(fā)燙’）”等主觀指標。07健康教育健康教育出院前1天，患者握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在敢看自己的皮膚了，也知道怎么護理了?！边@是對我們健康教育最好的肯定。內(nèi)容設計：從“知道”到“做到”疾病知識：用“因果圖”解釋“銀屑病誘因（壓力/飲酒/感染）→皮損→瘙癢→搔抓→加重”的惡性循環(huán)，強調(diào)“控制誘因比單純用藥更重要”。日常護理：發(fā)放“皮膚護理日歷”（標注每日涂藥時間、UVB照射次數(shù)），教患者“洗澡水溫≤38℃”“用無皂基沐浴露”“浴后3分鐘內(nèi)涂保濕霜（鎖住水分）”。用藥指導：制作“藥物副作用自查表”（如阿維A需關(guān)注“唇炎、眼干”，甲氨蝶呤需關(guān)注“口腔潰瘍”），提醒“每周固定時間用藥，漏服不補”。復診計劃：明確“2周后復查肝功能、PASI評分”“出現(xiàn)發(fā)熱/皮損突然擴大立即就診”。形式創(chuàng)新：從“單向灌輸”到“雙向互動”我們采用“視頻+模擬”的方式：用手機拍攝患者“正確涂藥”的過程，讓他自己看視頻糾正“涂得太厚”的問題；用“角色扮演”讓家屬模擬“患者癢得想抓”時，如何用“遞冷敷袋”代替“說‘別抓了’”?；颊叻答仯骸斑@樣學記得牢，回家也不怕忘?！?8總結(jié)總結(jié)回顧這例患者的護理全程，從入院時的焦慮搔抓，到出院時的微笑道謝，我們深刻體會到：皮膚病護理的本質(zhì)，是“治療皮損”與“治愈心傷”的雙重使命。而完成這一使命，離不開兩方面的“優(yōu)化”——01一方面是護理培訓的系統(tǒng)化：通過修訂評估工具、制定標準化操作流程（如創(chuàng)面護理SOP）、開展“案例復盤會”（每月分析1例復雜病例），護士的“評估-判斷-干預”能力顯著提升。本例中，責任護士能快速識別“瘙癢加重→感染可能”，正是培訓成果的體現(xiàn)。02另一方面是團隊協(xié)作的高效化：多學科查房不是“湊人數(shù)”，而