一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的護(hù)理培訓(xùn)與臨床實(shí)踐結(jié)合查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著窗外銀杏葉在秋風(fēng)里打著旋兒落下，我摸了摸白大褂口袋里那份查房記錄——這是今天要帶教的年輕護(hù)士們需要重點(diǎn)討論的病例。作為皮膚科工作了15年的資深護(hù)理組長(zhǎng)，我太清楚“皮膚護(hù)理”這四個(gè)字背后的分量。這些年，隨著環(huán)境變化、生活方式改變，皮膚科門診量逐年攀升20%，銀屑病、特應(yīng)性皮炎、重癥藥疹等復(fù)雜病例占比從十年前的12%漲到了現(xiàn)在的38%。更棘手的是，患者對(duì)“療效”的定義早已從“皮疹消退”延伸到“生活質(zhì)量提升”——他們不僅希望不癢、不疼，更在意能否正常社交、睡眠不受影響、藥物副作用可控。這對(duì)護(hù)理工作提出了更高要求：我們不能只做“涂藥的手”，更要成為“會(huì)思考的腦”和“有溫度的心”。前言可現(xiàn)實(shí)中，我?guī)Ы踢^的年輕護(hù)士里，有人把“皮膚護(hù)理”簡(jiǎn)單等同于“按時(shí)換藥”，有人面對(duì)患者焦慮時(shí)只會(huì)機(jī)械背誦宣教單，還有人在查房時(shí)漏掉關(guān)鍵體征觀察……去年科里做護(hù)理質(zhì)量分析，32%的護(hù)理缺陷源于“評(píng)估不系統(tǒng)”，21%的患者滿意度低分集中在“溝通不深入”。這讓我意識(shí)到：皮膚護(hù)理培訓(xùn)必須跳出“填鴨式授課”的框架，真正把臨床實(shí)踐中的真實(shí)場(chǎng)景、真實(shí)問題、真實(shí)案例搬進(jìn)課堂。所以今天的查房，我們不只是看一個(gè)病例，而是要通過“病例-評(píng)估-診斷-干預(yù)-隨訪”的全流程，把皮膚護(hù)理的核心邏輯串起來(lái)。就像我常和新護(hù)士說的：“每一次查房，都是一次帶著患者故事的學(xué)習(xí)；每一次護(hù)理，都是和患者共同對(duì)抗疾病的戰(zhàn)役?！?2病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上周剛收入院的一位患者——這是個(gè)能體現(xiàn)皮膚護(hù)理復(fù)雜性的典型案例。患者王女士，48歲，主因“全身紅斑、脫屑伴劇烈瘙癢10年，加重1周”入院。她是小學(xué)老師，性格開朗，但近3年因皮疹反復(fù)，逐漸減少了和同事的聚會(huì)，甚至不敢穿短袖、裙子。10年前無(wú)誘因出現(xiàn)頭皮紅斑，未重視；5年前發(fā)展至軀干、四肢，外院診斷“尋常型銀屑病”，間斷用激素軟膏，效果時(shí)好時(shí)壞；1周前因感冒后皮疹爆發(fā)，全身紅斑覆蓋面積超80%，伴大量脫屑（每天換床單都能掃出一小堆皮屑）、夜間瘙癢評(píng)分7分（0-10分量表），無(wú)法入睡，自行加大激素用量后無(wú)效，遂來(lái)我院。既往史：高血壓5年，規(guī)律服用氨氯地平；否認(rèn)糖尿病、藥物過敏史。病例介紹?？茩z查：全身皮膚可見彌漫性紅斑，上覆銀白色鱗屑，頭皮、背部、四肢伸側(cè)為重；部分皮疹因抓撓出現(xiàn)滲液、結(jié)痂；甲床可見“頂針樣凹陷”；皮膚彈性差，四肢末端皮膚干燥皸裂。輔助檢查：血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞升高（8.2%）；C反應(yīng)蛋白18mg/L（正常<10）；肝腎功能正常；皮膚活檢符合銀屑病病理改變（表皮增生、角化不全、Munro微膿腫）。入院時(shí)，王女士皺著眉頭說：“護(hù)士，我是不是沒治了？我現(xiàn)在連上課都不敢抬頭，學(xué)生們總盯著我胳膊看……”她的手無(wú)意識(shí)地?fù)钢矄?，指縫間還粘著皮屑——這細(xì)節(jié)讓我心里一揪：皮膚問題早已超出了“身體癥狀”，成了她的“社交枷鎖”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到這樣的病例，我們首先要做的不是急著涂藥，而是系統(tǒng)評(píng)估。就像蓋房子要先看地基，護(hù)理干預(yù)的“地基”就是全面、動(dòng)態(tài)的評(píng)估。主觀資料評(píng)估癥狀評(píng)估：王女士主訴“瘙癢劇烈，夜間尤甚”，我們用“視覺模擬評(píng)分法（VAS）”量化，她白天瘙癢4-5分，夜間躺到床上30分鐘后逐漸加重，凌晨2-4點(diǎn)達(dá)到7-8分，常因抓撓導(dǎo)致皮疹破潰。她還提到“脫屑多的時(shí)候，衣服一蹭就往下掉，像下雪一樣”，這對(duì)她的自尊心是持續(xù)打擊。心理狀態(tài)：通過“醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）”測(cè)評(píng)，王女士焦慮得分12分（≥8分提示焦慮），抑郁得分9分（≥8分提示抑郁）。她反復(fù)說：“我以前特別愛旅游，現(xiàn)在連小區(qū)都不想逛”“學(xué)生家長(zhǎng)會(huì)不會(huì)覺得我傳染？”可見疾病已嚴(yán)重影響社會(huì)功能。認(rèn)知水平：?jiǎn)柤啊般y屑病是否傳染”，她回答“應(yīng)該不傳染，但別人總躲著我，我也不確定”；關(guān)于“激素軟膏使用”，她坦言“癢得厲害就多涂，不癢就停，沒人教過我正確用法”——這提示存在明顯的知識(shí)誤區(qū)?？陀^資料評(píng)估皮膚損害評(píng)估：采用“銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）”評(píng)分，王女士頭頸部1分、軀干3分、上肢2分、下肢3分，總面積評(píng)分4分（0-72分，越高越重），屬于中重度。特別注意到她背部有3處5cm×5cm的滲液區(qū)，邊緣有黃色結(jié)痂，提示可能合并輕度感染。生理指標(biāo)：生命體征平穩(wěn)（BP135/85mmHg，HR78次/分），但因長(zhǎng)期瘙癢導(dǎo)致睡眠不足，入院時(shí)精神萎靡，血色素110g/L（輕度貧血）。治療相關(guān)評(píng)估：目前醫(yī)囑予阿普米司特（口服靶向藥）、窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射、0.1%他克莫司軟膏（軀干）+5%水楊酸軟膏（四肢皸裂處）。需評(píng)估患者對(duì)藥物的認(rèn)知（她問“這個(gè)靶向藥會(huì)不會(huì)有副作用？”）、紫外線治療的耐受度（首次照射后訴“皮膚灼熱感明顯”）。評(píng)估中的關(guān)鍵細(xì)節(jié)查房時(shí)，我特意讓實(shí)習(xí)護(hù)士小劉觀察王女士的指甲——她甲床的“頂針樣凹陷”是銀屑病的典型體征，很多新手容易忽略；又讓她摸了摸患者小腿皮膚：“是不是像砂紙？這是角化過度的表現(xiàn)，涂藥前需要先軟化角質(zhì)，否則藥物吸收不好?！边@些細(xì)節(jié)評(píng)估，決定了后續(xù)護(hù)理措施的精準(zhǔn)性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5個(gè)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：皮膚完整性受損與銀屑病導(dǎo)致的表皮增生、脫屑及抓撓有關(guān)：依據(jù)是全身80%皮膚紅斑、脫屑，部分區(qū)域滲液、結(jié)痂。睡眠型態(tài)紊亂與夜間劇烈瘙癢有關(guān)：依據(jù)是VAS評(píng)分夜間7-8分，入睡困難，每日睡眠<4小時(shí)。焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、社會(huì)功能受損有關(guān)：依據(jù)是HADS焦慮評(píng)分12分，主訴“不敢社交”。知識(shí)缺乏（特定的）缺乏銀屑病規(guī)范治療及皮膚護(hù)理知識(shí)：依據(jù)是對(duì)藥物使用、傳染問題存在認(rèn)知誤區(qū)。護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)與皮膚屏障破壞、滲液有關(guān)：依據(jù)是背部滲液區(qū)存在黃色結(jié)痂，CRP升高。這里要強(qiáng)調(diào)：護(hù)理診斷不是“拍腦袋”想出來(lái)的，必須有明確的“問題-原因-依據(jù)”邏輯鏈。比如“皮膚完整性受損”，不能只寫“與疾病有關(guān)”，要具體到“表皮增生、脫屑及抓撓”——因?yàn)樽鲜腔颊咦陨硇袨?，這提示我們需要干預(yù)患者的搔抓習(xí)慣。05護(hù)理目標(biāo)與措施短期目標(biāo)（1周內(nèi)）010203皮膚滲液減少，無(wú)新增破潰；夜間瘙癢評(píng)分降至4分以下，睡眠≥6小時(shí)/日；患者能復(fù)述銀屑病非傳染性及藥物正確用法。長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）010203PASI評(píng)分下降30%以上；HADS焦慮評(píng)分≤7分；掌握家庭皮膚護(hù)理流程，能獨(dú)立完成用藥及皮膚保濕。具體護(hù)理措施皮膚護(hù)理（核心措施）清潔與保濕：每日用32-35℃溫水（水溫過高會(huì)加重瘙癢）淋浴5-10分鐘，禁用肥皂（堿性刺激），選用弱酸性沐浴露（如絲塔芙）。淋浴后3分鐘內(nèi)（皮膚未完全干燥時(shí)）全身涂抹醫(yī)用保濕乳（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸），重點(diǎn)區(qū)域（四肢皸裂處）加涂凡士林軟膏。用藥指導(dǎo)：他克莫司軟膏需冷藏保存，取綠豆大小涂于皮疹處，用指腹打圈按摩至吸收（避免摩擦加重?fù)p傷）；水楊酸軟膏用于四肢時(shí)，先厚涂一層，用保鮮膜封包1小時(shí)（軟化角質(zhì)），再擦掉多余藥膏。特別提醒患者：“激素軟膏你以前用錯(cuò)了——不能大面積長(zhǎng)期用，但在醫(yī)生指導(dǎo)下，小范圍短期用是安全的，別自己亂加量?！狈雷细深A(yù)：給王女士戴棉質(zhì)手套（避免指甲直接抓撓），床頭掛“防抓撓”提示卡；教會(huì)她“替代止癢法”——癢的時(shí)候輕拍皮膚、冷敷（用濕毛巾包裹冰袋，每次10分鐘），或者起來(lái)做簡(jiǎn)單拉伸轉(zhuǎn)移注意力。具體護(hù)理措施瘙癢與睡眠管理調(diào)整病房環(huán)境：保持溫度22-24℃、濕度50-60%（干燥會(huì)加重瘙癢），夜間拉遮光窗簾，減少噪音；藥物輔助：遵醫(yī)囑睡前30分鐘口服氯雷他定（第二代抗組胺藥，嗜睡副作用?。?，聯(lián)合維生素B1（營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)）；行為干預(yù)：教王女士“漸進(jìn)式肌肉放松法”——從腳趾開始，依次收緊-放松各部位肌肉，配合深呼吸，幫助她從“越癢越焦慮，越焦慮越癢”的惡性循環(huán)中跳出來(lái)。010203具體護(hù)理措施心理護(hù)理（容易被忽視的“隱形戰(zhàn)場(chǎng)”）共情式溝通：查房時(shí)我握著王女士的手說：“我能理解您的難受——以前有位患者和您一樣，不敢穿短袖，后來(lái)我們一起想辦法，現(xiàn)在她不僅穿裙子，還成了銀屑病患者互助會(huì)的志愿者?！边@句話讓她眼眶泛紅，打開了話匣子。社會(huì)支持引入：聯(lián)系科室“皮膚健康俱樂部”的康復(fù)患者，和王女士視頻聊天，分享“如何應(yīng)對(duì)他人異樣眼光”“怎樣和學(xué)生解釋病情”；同時(shí)和她的丈夫溝通，教他“回家后多夸她‘今天皮膚看起來(lái)好多了’”——家人的正向反饋比任何藥物都管用。具體護(hù)理措施感染預(yù)防每日觀察滲液區(qū)：記錄顏色（黃色→淡黃色提示好轉(zhuǎn)）、氣味（無(wú)異味→有臭味提示感染加重）、面積（用無(wú)菌標(biāo)尺測(cè)量）；01滲液處用0.9%氯化鈉溶液清洗后，外敷藻酸鹽敷料（吸收滲液、促進(jìn)愈合），周圍皮膚涂莫匹羅星軟膏（預(yù)防細(xì)菌感染）；02監(jiān)測(cè)體溫、CRP變化，若體溫>38℃或CRP持續(xù)升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病本身不致命，但并發(fā)癥可能“雪上加霜”。結(jié)合王女士的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：皮膚感染這是最常見的并發(fā)癥，尤其在滲液、破潰區(qū)域。觀察要點(diǎn)：皮疹周圍是否紅腫熱痛、滲液是否變渾濁有異味、患者是否發(fā)熱。上周三查房時(shí)，小劉發(fā)現(xiàn)王女士背部滲液區(qū)邊緣有點(diǎn)發(fā)紅，我們立即加強(qiáng)了局部消毒，3天后紅腫消退——這就是“早發(fā)現(xiàn)早處理”的重要性。藥物副作用王女士用的阿普米司特可能引起惡心、腹瀉（發(fā)生率約15%），我們每天詢問她“吃飯香不香？大便幾次？”；他克莫司軟膏可能導(dǎo)致局部灼熱感（通常1周內(nèi)緩解），需提前告知患者“這是正常反應(yīng)，別因?yàn)殡y受就停藥”。關(guān)節(jié)損害（銀屑病關(guān)節(jié)炎）約30%銀屑病患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，王女士主訴“最近手腕有點(diǎn)疼”，我們給她做了關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估（腕關(guān)節(jié)背伸30，掌屈50，正常范圍），并提醒她“如果疼痛加重或出現(xiàn)腫脹，一定要及時(shí)說”。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是“家庭護(hù)理戰(zhàn)”的開始。我們的健康教育必須“可操作、能記住、用得上”。疾病知識(shí)普及用“三句話原則”：“銀屑病不傳染，是自身免疫??；治得好但易復(fù)發(fā)，規(guī)范治療能控制；別信‘根治偏方’，正規(guī)醫(yī)院最可靠?！蓖跖坑洸蛔I(yè)術(shù)語(yǔ)，我們就打比方：“您的免疫系統(tǒng)像個(gè)‘小衛(wèi)士’，本來(lái)該保護(hù)皮膚，現(xiàn)在認(rèn)錯(cuò)了敵人，誤攻擊自己的皮膚細(xì)胞，所以才長(zhǎng)皮疹。藥物就是幫‘小衛(wèi)士’認(rèn)清敵人?！庇盟幹笇?dǎo)做一張“用藥清單表”，把藥名、用法、時(shí)間、注意事項(xiàng)畫成圖（王女士是老師，喜歡表格）：阿普米司特：早餐后口服，若惡心可隨餐吃；NB-UVB：每周3次，照射前清潔皮膚，照射后2小時(shí)內(nèi)不洗澡（避免影響療效）；保濕乳：每天2次，“像涂面霜一樣，薄薄一層，全身抹到”。生活方式調(diào)整飲食：忌辛辣、酒精（王女士愛喝紅酒，特意提醒“實(shí)在想喝，每周最多1次，每次不超過100ml”）；多吃富含Omega-3的食物（三文魚、亞麻籽），有助于抗炎。運(yùn)動(dòng)：推薦瑜伽、游泳（溫水對(duì)皮膚友好），避免劇烈出汗（汗液刺激皮疹）。情緒管理：教她用“情緒日記”——每天記錄3件“開心小事”（比如“今天學(xué)生送了我一顆糖”），幫助她建立積極心理暗示。隨訪計(jì)劃出院后第1周、第2周、第1個(gè)月門診復(fù)查，每次復(fù)查前1天發(fā)微信提醒；建立“銀屑病患者群”，每周推送1條護(hù)理小視頻（比如“正確涂藥手法”“冬季皮膚保濕技巧”），王女士說：“有這個(gè)群，我心里踏實(shí)多了?！?8總結(jié)總結(jié)站在查房結(jié)束的走廊里，王女士拉著我的手說：“護(hù)士，今天你們講的我都記在本子上了，我覺得有希望了?！彼劾锏墓猓屛蚁肫饎?cè)胄袝r(shí)帶教老師說的話：“皮膚護(hù)理，護(hù)的是皮，理的是心?！边@次查房，我們不僅梳理了“評(píng)估-診斷-干預(yù)-教育”的全流程，更重要的是驗(yàn)證了“培訓(xùn)與