一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病的基因治療展望查房課件01前言前言站在2025年的年中，我翻看著科室最新的《皮膚基因治療臨床進(jìn)展》手冊，封皮上的燙金字體在陽光下泛著光。作為從業(yè)15年的皮膚科護(hù)士長，我見證了從“激素+免疫抑制劑”的傳統(tǒng)治療時代，到如今基因編輯、病毒載體遞送等精準(zhǔn)治療技術(shù)的跨越。記得2018年，科里收過一個大皰性表皮松解癥（EB）患兒，全身水皰像“玻璃皮膚”，換藥時孩子疼得直抖，父母哭著問：“這病就沒根兒治嗎？”那時我只能握著他們的手說“再等等”。如今，隨著CRISPR-Cas9技術(shù)優(yōu)化、AAV（腺相關(guān)病毒）載體靶向性提升，以及我國首個皮膚病基因治療藥物“重組人COL7A1基因凝膠”獲批，曾經(jīng)的“絕癥”正逐漸被改寫。今天的查房，我們以一例泛發(fā)性營養(yǎng)不良型EB基因治療病例為切入點，從護(hù)理視角梳理基因治療的全程管理。這不僅是技術(shù)的迭代，更是“以患者為中心”護(hù)理理念的深化——當(dāng)治療手段精準(zhǔn)到基因?qū)用?，我們的護(hù)理也需從“創(chuàng)面處理”向“全周期、多維度支持”升級。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科正在跟進(jìn)的病例：患者小劉，17歲，男性，因“全身反復(fù)水皰、破潰17年，加重伴感染1月”于2025年3月20日入院。小劉是典型的常染色體隱性遺傳營養(yǎng)不良型EB（RDEB），致病基因為COL7A1（編碼VII型膠原蛋白），基因檢測顯示c.3745C>T（p.Arg1249Trp）純合突變，導(dǎo)致VII型膠原蛋白缺失，表皮-真皮連接異常，輕微摩擦即出現(xiàn)水皰、糜爛。既往治療以創(chuàng)面護(hù)理（無菌敷料覆蓋）、預(yù)防感染（口服抗生素）、疼痛管理（阿片類藥物）為主，但年均住院6-8次，生活質(zhì)量極差。今年2月，小劉父母通過“中國罕見病基因治療登記平臺”了解到我院正在開展“局部注射AAV9-COL7A1載體+外用基因凝膠”的II期臨床試驗，經(jīng)多學(xué)科評估（遺傳科、皮膚科、免疫科）排除嚴(yán)重免疫抑制、載體過敏史后，于3月25日啟動治療：病例介紹第一階段（3.25-4.10）：對軀干、四肢重度皮損區(qū)域（約體表面積30%）進(jìn)行局部注射AAV9-COL7A1載體（每平方厘米1×1011vg），共注射12個位點；01截至今日（5月15日），小劉軀干水皰基本干涸，四肢新發(fā)水皰頻率從“每日5-8處”降至“3-5日1處”，疼痛VAS評分從8分（治療前）降至3分（當(dāng)前），生活自理能力（如穿衣、進(jìn)食）顯著提升。03第二階段（4.11起）：每日兩次外用“重組人COL7A1基因凝膠”（含小干擾RNA抑制異常蛋白表達(dá)+外源性COL7A1mRNA），配合窄譜UVB照射促進(jìn)藥物滲透。0203護(hù)理評估護(hù)理評估針對小劉的基因治療全程，我們從“治療前-治療中-治療后”三階段展開動態(tài)評估，重點關(guān)注以下維度：治療前評估：風(fēng)險預(yù)判是關(guān)鍵基因治療適應(yīng)性評估：除了基因檢測結(jié)果，我們聯(lián)合免疫科檢測了小劉的AAV9中和抗體滴度（<1:50，符合入組標(biāo)準(zhǔn)），并通過皮膚活檢確認(rèn)注射區(qū)域無活動性感染（治療前3日創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陰性）；01生理狀態(tài)評估：營養(yǎng)狀況（BMI16.2，存在中度營養(yǎng)不良）、疼痛閾值（冷刺激測試顯示痛覺過敏）、肝腎功能（ALT28U/L，Cr65μmol/L，無載體代謝負(fù)擔(dān)）；02心理社會評估：小劉因長期皮損自卑，治療前SDS抑郁量表評分52分（輕度抑郁），父母對基因治療期望值極高（“希望徹底不長水皰”），需警惕后續(xù)療效未達(dá)預(yù)期時的心理波動。03治療中評估：精準(zhǔn)監(jiān)測保安全注射AAV載體當(dāng)天，我們每15分鐘監(jiān)測一次生命體征（重點關(guān)注體溫、心率，警惕載體相關(guān)炎癥反應(yīng)）；外用凝膠后，觀察局部是否出現(xiàn)紅斑、瘙癢（過敏反應(yīng)），并記錄藥物吸收時間（小劉平均吸收時間為12分鐘，較說明書推薦的15分鐘偏快，提示可能需調(diào)整涂抹厚度）。治療后評估：療效與并發(fā)癥雙追蹤目前小劉已完成4周治療，我們通過以下指標(biāo)評估進(jìn)展：客觀指標(biāo)：皮膚活檢顯示注射區(qū)域VII型膠原蛋白表達(dá)量從0%提升至25%（免疫熒光法）；主觀指標(biāo)：小劉自述“洗澡時搓背沒以前那么疼了”，父母反饋“孩子愿意和同學(xué)視頻聊天了”；潛在風(fēng)險指標(biāo)：每周檢測血常規(guī)（中性粒細(xì)胞計數(shù)穩(wěn)定在3.2×10?/L）、炎癥因子（IL-6從治療前45pg/mL降至18pg/mL），暫未發(fā)現(xiàn)脫靶效應(yīng)或免疫排斥。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.皮膚完整性受損與基因缺陷導(dǎo)致表皮-真皮連接脆弱、基因治療操作（注射/藥物滲透）相關(guān)依據(jù)：軀干、四肢可見陳舊性瘢痕（占體表面積40%）、新發(fā)水皰（直徑0.5-2cm，部分破潰滲液）。慢性疼痛與皮膚破損、神經(jīng)末梢暴露及長期痛覺敏化有關(guān)010203在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：VAS評分3分（治療后），但仍存在“夜間靜息痛”（自述“半夜翻身壓到后背會疼醒”）。依據(jù)：AAV9中和抗體雖陰性，但載體注射后可能誘導(dǎo)IgG4升高（文獻(xiàn)報道約15%患者出現(xiàn)）。3.有免疫反應(yīng)的風(fēng)險與AAV載體觸發(fā)體液/細(xì)胞免疫應(yīng)答有關(guān)依據(jù)：血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），3日飲食記錄顯示日均蛋白質(zhì)攝入42g（需60g）。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少、創(chuàng)面滲出丟失蛋白質(zhì)有關(guān)焦慮與疾病不確定性、對基因治療療效的擔(dān)憂有關(guān)依據(jù)：治療前SAS焦慮量表評分55分（中度焦慮），父母多次詢問“萬一沒效果怎么辦”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“短期（2周）-中期（1月）-長期（3月）”分層目標(biāo)，并落實到具體護(hù)理行動中。皮膚完整性受損：從“保護(hù)”到“修復(fù)”目標(biāo)：2周內(nèi)新發(fā)水皰≤2處/周，4周內(nèi)創(chuàng)面愈合率≥70%。措施：注射區(qū)域護(hù)理：注射后24小時內(nèi)保持局部干燥，使用無菌透明敷料（如3MTegaderm）覆蓋，避免摩擦；凝膠使用指導(dǎo)：協(xié)助小劉及家屬掌握“清潔-干燥-薄涂-按摩”四步法（生理鹽水清洗創(chuàng)面→無菌紗布輕蘸干→取豌豆大小凝膠均勻涂抹→指腹打圈按摩至吸收）；環(huán)境干預(yù)：病房溫度控制22-24℃（減少出汗刺激），床單更換為絲綢材質(zhì)（摩擦系數(shù)比棉質(zhì)低30%），衣物選擇前開襟款式（避免脫穿時摩擦皮膚）。慢性疼痛：多模式鎮(zhèn)痛+行為干預(yù)目標(biāo)：1周內(nèi)夜間靜息痛VAS≤2分，1月內(nèi)停用阿片類藥物（目前為羥考酮5mgbid）。措施：藥物鎮(zhèn)痛：與醫(yī)生協(xié)商調(diào)整用藥方案，改為“對乙酰氨基酚（1gtid）+加巴噴丁（300mgqn）”（針對神經(jīng)病理性疼痛）；非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)小劉使用“漸進(jìn)式肌肉放松法”（睡前10分鐘收縮-放松四肢肌肉），播放白噪音（雨聲頻率400Hz，研究顯示可降低痛覺敏感度）；疼痛日記：設(shè)計簡易表格，記錄疼痛時間、部位、誘因（如“19:00后背翻身時”），幫助識別規(guī)律。免疫反應(yīng)：早發(fā)現(xiàn)、早處理目標(biāo)：全程無3級及以上免疫相關(guān)不良事件（irAEs）。措施：癥狀監(jiān)測：每日詢問“有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹”，觸診注射區(qū)域淋巴結(jié)（如腋窩、腹股溝）是否腫大；實驗室預(yù)警：每周檢測抗AAV9IgG抗體（目標(biāo)值<1:100）、C反應(yīng)蛋白（CRP<10mg/L），若IgG驟升或CRP>20mg/L，立即報告醫(yī)生；應(yīng)急準(zhǔn)備：床旁備腎上腺素（1mg）、甲潑尼龍（40mg），培訓(xùn)家屬識別“過敏三聯(lián)征”（呼吸急促、面部腫脹、全身蕁麻疹）。營養(yǎng)支持：從“量”到“質(zhì)”的提升目標(biāo)：1月內(nèi)BMI≥18.5，血清前白蛋白≥250mg/L。措施：飲食定制：聯(lián)合營養(yǎng)科制定“高蛋白+維生素C”食譜（如早餐雞蛋羹+獼猴桃，午餐魚丸湯+西蘭花，加餐希臘酸奶）；進(jìn)食輔助：針對小劉因口周瘢痕導(dǎo)致咀嚼困難，將食物加工為軟食（如用輔食機打碎肉類），使用吸管杯減少口唇摩擦；營養(yǎng)補充：口服短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（每日200kcal），糾正蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良。焦慮管理：建立“希望-現(xiàn)實”平衡目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評分≤50分，1月內(nèi)患者及家屬能理性討論治療預(yù)期。措施：認(rèn)知教育：用“基因治療作用圖譜”（手繪圖表）解釋“藥物需要3-6個月才能穩(wěn)定表達(dá)膠原蛋白”，避免“立竿見影”的誤解；同伴支持：聯(lián)系已完成治療的EB患者（現(xiàn)就讀大學(xué)）視頻交流，分享“治療3個月后水皰減少70%，現(xiàn)在能騎自行車”的經(jīng)歷；家庭參與：每周開展1次“家屬課堂”，教父母記錄“進(jìn)步小確幸”（如“今天孩子自己穿了襪子”），用正向反饋緩解焦慮。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理基因治療雖精準(zhǔn)，卻非“零風(fēng)險”。結(jié)合小劉的治療階段，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：載體相關(guān)炎癥反應(yīng)（CAR）多發(fā)生在注射后48小時內(nèi)，表現(xiàn)為低熱（37.5-38.5℃）、注射部位紅腫（直徑>2cm）。我們的應(yīng)對策略是：體溫<38℃時物理降溫（冰袋敷額頭），>38.5℃時遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚；紅腫處用硫酸鎂濕敷（50%溶液，每日3次），避免抓撓。脫靶效應(yīng)（Off-target）理論上CRISPR編輯可能誤切正常基因，但本例使用的是“外源性基因補充”而非“編輯”，風(fēng)險較低。我們通過監(jiān)測皮膚以外的系統(tǒng)癥狀（如血尿、黑便提示內(nèi)臟損傷），并每3月復(fù)查全外顯子測序（目標(biāo)：無新發(fā)有害突變）。凝膠過敏反應(yīng)小劉在使用凝膠第5天，雙上肢出現(xiàn)散在紅斑，伴輕度瘙癢。我們立即暫停用藥，予氯雷他定10mgqd，24小時后紅斑消退，48小時后小劑量（原量1/3）重新用藥，未再出現(xiàn)反應(yīng)——這提示“基因治療藥物的過敏可能呈‘遲發(fā)性’，需延長觀察期”。07健康教育健康教育基因治療的效果不僅取決于醫(yī)療技術(shù)，更依賴患者的長期配合。我們通過“三階段教育法”（住院期-出院前-隨訪期），幫助小劉一家掌握“自我管理工具箱”。住院期：手把手教A操作培訓(xùn)：用模擬皮膚模型練習(xí)凝膠涂抹（父母輪流操作，護(hù)士在旁糾正“涂抹過厚”“未覆蓋邊緣”等問題）；B預(yù)警信號：制作“紅色警報卡”（內(nèi)容：發(fā)熱>38.5℃、水皰24小時內(nèi)增大>1cm、出現(xiàn)呼吸困難→立即就診）；C心理建設(shè)：教小劉用“情緒溫度計”（1-10分）記錄每日心情，鼓勵“如果今天比昨天好1分，就是進(jìn)步”。出院前：清單確認(rèn)213發(fā)放《基因治療居家護(hù)理手冊》，包含：藥物保存（凝膠2-8℃冷藏，避免冷凍）；創(chuàng)面觀察（用手機拍照對比，標(biāo)注日期）；4復(fù)診計劃（出院后2周、1月、3月門診復(fù)查，查VII型膠原蛋白表達(dá)量、中和抗體）。隨訪期：動態(tài)支持通過“微信護(hù)理群”每日答疑，每月安排1次視頻查房（重點看皮膚狀態(tài)、藥物使用情況）。上周小劉媽媽發(fā)來照片：“孩子今天自己去超市買了牛奶，后背沒起水皰！”——這比任何數(shù)據(jù)都讓我們欣慰。08總結(jié)總結(jié)站在治療室窗前，看著小劉穿著薄T恤在走廊散步，陽光透過窗戶灑在他不再布滿水皰的后背上，我想起15年前那個因疼痛不敢走路的EB患兒。基因治療不僅是“修復(fù)基因”，更是“修復(fù)人生”——它讓曾經(jīng)“玻璃般脆弱”的皮膚重獲韌性，讓被疾病困住的青春重新奔跑。作為護(hù)理工作者，我們的角色也在進(jìn)化：從“執(zhí)行醫(yī)囑”到“參與決策”