一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚病漏診病例查房課件01前言前言作為一名從事皮膚科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說過一句話：“皮膚病是‘長(zhǎng)在外面的內(nèi)科病’，表象之下藏著無數(shù)可能?！边@句話在近年的臨床實(shí)踐中愈發(fā)深刻——我們?cè)龅竭^因皮疹形態(tài)不典型被誤診為“濕疹”的銀屑病，也見過以“老年斑”為表象的皮膚鱗癌，更有因患者主訴模糊導(dǎo)致漏診的自身免疫性大皰病。這些案例反復(fù)提醒我們：皮膚病漏診不僅影響患者治療時(shí)機(jī)，更可能加劇身心負(fù)擔(dān)。2024年，我所在的三甲醫(yī)院皮膚科牽頭成立了“疑難病例多學(xué)科查房小組”，每月選取1-2例漏診或誤診病例進(jìn)行復(fù)盤。今天要分享的，是2024年11月收治的一例“慢性濕疹”漏診為“特應(yīng)性皮炎”，最終確診為“皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（早期）”的典型病例。通過這例查房，我們希望從護(hù)理視角梳理漏診的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，探討如何通過系統(tǒng)評(píng)估與多學(xué)科協(xié)作減少類似問題，這也是本次查房的核心意義。02病例介紹病例介紹患者張某，男，52歲，建筑工人，2024年9月首次就診于我院社區(qū)門診。主訴：“軀干、四肢反復(fù)紅斑、脫屑伴瘙癢6個(gè)月，外院按‘濕疹’治療無效。”初診經(jīng)過：外院接診醫(yī)生根據(jù)“對(duì)稱性分布、劇烈瘙癢、外用激素軟膏（地塞米松乳膏）后短暫緩解但易復(fù)發(fā)”的表現(xiàn)，診斷為“特應(yīng)性皮炎”，予口服抗組胺藥（氯雷他定）+中效激素軟膏（糠酸莫米松）治療。2個(gè)月后患者癥狀未緩解，反出現(xiàn)“皮損增厚、色素沉著，夜間瘙癢影響睡眠”，遂轉(zhuǎn)診我院。我院接診情況：2024年11月3日首次入院時(shí)，患者精神萎靡，反復(fù)搔抓腰背部，自述“癢得睡不著，用熱水燙能暫時(shí)緩解，但之后更嚴(yán)重”。查體：軀干、四肢可見散在錢幣狀紅斑，部分融合成片狀，邊界欠清，表面覆少量細(xì)碎鱗屑，局部因搔抓出現(xiàn)抓痕、血痂；雙肘窩、腘窩無典型“苔蘚樣變”（特應(yīng)性皮炎特征）；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞正常（0.2×10?/L），血清總IgE正常（65IU/ml），這與特應(yīng)性皮炎常見的“嗜酸性粒細(xì)胞升高、IgE升高”不符，但初診醫(yī)生仍考慮“難治性濕疹”，加用環(huán)孢素A口服。漏診關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：治療1周后，患者皮損未改善，且出現(xiàn)“單個(gè)皮損固定擴(kuò)大（原3cm×3cm增至5cm×4cm）、表面出現(xiàn)少量光澤性丘疹”。責(zé)任護(hù)士（我）在晨間護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)這一變化，立即提醒主管醫(yī)生。皮膚科會(huì)診予皮膚鏡檢查，提示“非典型血管模式+片狀無結(jié)構(gòu)區(qū)”，高度懷疑皮膚腫瘤；進(jìn)一步行皮膚活檢，病理回報(bào)“真皮淺層異型T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，符合皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（早期）”。病例介紹從初診到確診歷時(shí)4個(gè)月，漏診的核心原因在于：①醫(yī)生過度依賴“瘙癢+對(duì)稱分布”的表象，忽略了特應(yīng)性皮炎的典型實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（IgE、嗜酸性粒細(xì)胞）；②未動(dòng)態(tài)觀察皮損變化（固定擴(kuò)大、形態(tài)演變）；③護(hù)理觀察的“補(bǔ)位”作用未被充分重視——若能早期關(guān)注到“激素治療無效”“皮損形態(tài)非典型”的線索，可能提前2個(gè)月確診。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估在明確診斷后，我們對(duì)患者進(jìn)行了系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估，旨在為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。健康史評(píng)估23145生活習(xí)慣：吸煙20年（10支/日），飲酒（白酒2兩/日），睡眠質(zhì)量差（因瘙癢每晚僅睡3-4小時(shí)）。用藥史：外院曾自行使用“偏方藥膏”（成分不明）3個(gè)月，停藥后癥狀反跳；既往史：否認(rèn)哮喘、過敏性鼻炎等特應(yīng)性疾病史（特應(yīng)性皮炎常見共?。?；職業(yè)暴露：長(zhǎng)期接觸水泥、粉塵（可能誘發(fā)或加重皮膚病，但與淋巴瘤無直接關(guān)聯(lián)）；通過與患者及家屬溝通，收集到以下關(guān)鍵信息：身體評(píng)估（重點(diǎn)皮膚?？疲?3伴隨癥狀：無滲液、水皰（區(qū)別于急性濕疹），搔抓后可見點(diǎn)狀出血（Auspitz征，銀屑病典型表現(xiàn)，但本例為淋巴瘤細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致）；02皮損形態(tài)：?jiǎn)蝹€(gè)皮損直徑2-5cm，圓形/類圓形，邊界由模糊逐漸清晰，表面鱗屑細(xì)薄，部分區(qū)域可見“光澤性丘疹”（病理證實(shí)為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)灶）；01皮損分布：軀干（胸背部為主）、四肢伸側(cè)，非對(duì)稱（與初診“對(duì)稱性”判斷矛盾）；04皮膚屏障功能：經(jīng)表皮失水量（TEWL）檢測(cè)提示局部區(qū)域升高（35g/hm2，正常＜20），提示屏障受損。心理社會(huì)評(píng)估STEP3STEP2STEP1情緒狀態(tài)：患者因“反復(fù)治療無效”產(chǎn)生明顯焦慮（SAS評(píng)分58分，中度焦慮），自述“覺得治不好了，拖累家人”；社會(huì)支持：妻子務(wù)農(nóng)，兒子在外打工，家庭經(jīng)濟(jì)壓力較大（每月藥費(fèi)約800元）；認(rèn)知水平：對(duì)“皮膚淋巴瘤”認(rèn)知幾乎為零，認(rèn)為“皮膚病就是‘皮外傷’，沒想到會(huì)是腫瘤”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下核心問題：皮膚完整性受損與皮膚T細(xì)胞淋巴瘤浸潤(rùn)、搔抓行為有關(guān)依據(jù)：軀干、四肢可見紅斑、鱗屑、抓痕及血痂，TEWL升高，皮膚屏障功能受損。睡眠型態(tài)紊亂與夜間劇烈瘙癢有關(guān)依據(jù)：患者主訴“每晚僅睡3-4小時(shí)”，白天精神萎靡，注意力不集中。焦慮與疾病診斷不明、治療效果不佳及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)依據(jù)：SAS評(píng)分58分，自述“擔(dān)心治不好”“拖累家人”。4.知識(shí)缺乏（特定疾?。┤狈ζつwT細(xì)胞淋巴瘤的疾病知識(shí)及自我護(hù)理技能在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者對(duì)疾病本質(zhì)、治療方式、日常注意事項(xiàng)了解不足，曾自行使用偏方。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、長(zhǎng)期改善生活質(zhì)量、全程心理支持”的分層目標(biāo)，并采取多維度干預(yù)措施。目標(biāo)1（1周內(nèi)）：皮膚瘙癢緩解≥50%，抓痕減少，無新發(fā)感染瘙癢管理：①物理止癢：指導(dǎo)患者使用“冷敷法”（4℃生理鹽水紗布濕敷10分鐘/次，每日3次）替代搔抓；②藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏），避免激素依賴（患者曾長(zhǎng)期用激素?zé)o效）；③環(huán)境控制：病房溫度22-24℃，濕度50-60%，減少汗液刺激。皮膚保護(hù)：①清潔護(hù)理：使用pH5.5-6.0的溫和潔面乳（如絲塔芙），避免熱水燙洗（水溫≤38℃）；②保濕修復(fù)：每日2次涂抹含神經(jīng)酰胺的保濕霜（如Cerave），修復(fù)屏障；③行為干預(yù)：為患者佩戴棉質(zhì)手套，夜間約束雙手（需家屬協(xié)助），減少無意識(shí)搔抓。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2（2周內(nèi)）：睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時(shí)間≥6小時(shí)睡眠環(huán)境調(diào)整：病房使用遮光窗簾，夜間降低燈光亮度（≤30lux），播放白噪音（如雨聲）；睡前干預(yù)：指導(dǎo)患者21:00后避免咖啡因，22:00進(jìn)行“漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練”（從腳趾到頭部逐組肌肉收縮-放松，持續(xù)15分鐘）；藥物輔助：遵醫(yī)囑睡前口服小劑量鎮(zhèn)靜抗組胺藥（酮替芬1mg），緩解瘙癢引發(fā)的失眠。目標(biāo)3（住院期間）：焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤50分），建立治療信心認(rèn)知干預(yù)：用“圖文手冊(cè)+視頻”形式向患者及家屬講解皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（早期）的特點(diǎn)——“進(jìn)展緩慢、規(guī)范治療可長(zhǎng)期控制”，對(duì)比治療前后病理圖片，直觀展示疾病可逆性；護(hù)理目標(biāo)與措施社會(huì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請(qǐng)“大病醫(yī)療補(bǔ)助”，減輕經(jīng)濟(jì)壓力；組織“病友交流會(huì)”，邀請(qǐng)2例相似病例（已控制5年）分享經(jīng)驗(yàn)；情感支持：責(zé)任護(hù)士每日至少30分鐘陪伴，傾聽患者主訴（如“癢得想撞墻”“怕兒子擔(dān)心”），用“我理解您的痛苦”“我們一起想辦法”等共情語言回應(yīng)。目標(biāo)4（出院前）：患者/家屬掌握疾病自我管理技能用藥指導(dǎo)：示范他克莫司軟膏的正確涂抹方法（薄涂、覆蓋皮損邊緣0.5cm），強(qiáng)調(diào)“癥狀緩解后仍需維持用藥2周”；監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：教會(huì)患者觀察“皮損變化”（如是否擴(kuò)大、出現(xiàn)結(jié)節(jié)）、“全身癥狀”（如發(fā)熱、體重下降），并記錄“瘙癢日記”（時(shí)間、程度、誘因）；生活方式指導(dǎo)：戒煙（提供尼古丁貼片）、限酒（每周白酒＜200ml），避免搔抓、摩擦皮損，穿著寬松棉質(zhì)衣物。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（早期）雖進(jìn)展較慢，但治療及疾病本身可能引發(fā)以下并發(fā)癥，需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：皮膚感染觀察要點(diǎn)：皮損區(qū)出現(xiàn)紅腫熱痛、滲液增多、膿性分泌物，體溫＞37.5℃；護(hù)理措施：加強(qiáng)皮損清潔（0.9%生理鹽水沖洗），遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏，必要時(shí)口服抗生素（如頭孢呋辛）；指導(dǎo)患者避免與感冒患者接觸，勤洗手。藥物副作用（以他克莫司為例）觀察要點(diǎn)：局部灼熱感（用藥初期常見）、皮膚萎縮（長(zhǎng)期使用）、血肌酐升高（系統(tǒng)吸收）；護(hù)理措施：用藥前告知“灼熱感1周內(nèi)會(huì)緩解”，若持續(xù)加重需停藥；定期監(jiān)測(cè)腎功能（每2周查血常規(guī)、血生化）；避免大面積涂抹（體表面積＜20%）。心理危機(jī)（如抑郁）觀察要點(diǎn)：患者情緒持續(xù)低落、興趣減退、自述“活著沒意義”；護(hù)理措施：聯(lián)合心理科進(jìn)行PHQ-9抑郁量表評(píng)估，必要時(shí)予舍曲林抗抑郁治療；鼓勵(lì)家屬多陪伴，安排每日30分鐘戶外散步（病房陽臺(tái)），接觸自然光線。07健康教育健康教育健康教育是減少漏診復(fù)發(fā)、提升患者自我管理能力的關(guān)鍵。我們針對(duì)患者及家屬制定了“院內(nèi)外一體化”教育方案：院內(nèi)教育（住院期間）03復(fù)診計(jì)劃：明確出院后2周首次復(fù)診（查皮損變化、血常規(guī)），之后每1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月定期隨訪，必要時(shí)復(fù)查皮膚活檢。02誤區(qū)糾正：強(qiáng)調(diào)“激素不是萬能藥”“瘙癢時(shí)搔抓會(huì)加重皮損”“偏方可能掩蓋病情”；01疾病知識(shí)：通過PPT講解皮膚T細(xì)胞淋巴瘤的病因（可能與病毒感染、免疫異常有關(guān)）、分型（本例為早期斑塊期）、治療目標(biāo)（控制皮損、延緩進(jìn)展）；院外教育（出院后）STEP3STEP2STEP1發(fā)放手冊(cè)：包含“瘙癢應(yīng)對(duì)技巧”“用藥時(shí)間表”“復(fù)診提醒卡”；線上隨訪：加入科室“皮膚腫瘤患者群”，責(zé)任護(hù)士每周推送科普文章（如“如何識(shí)別皮損惡化信號(hào)”），及時(shí)解答疑問；家庭支持：指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)“皮損觀察法”（對(duì)比出院時(shí)照片）、“情緒安撫技巧”（如轉(zhuǎn)移注意力、傾聽而非說教）。08總結(jié)總結(jié)參與這例漏診病例的查房，對(duì)我而言是一次深刻的職業(yè)成長(zhǎng)。它讓我更清晰地認(rèn)識(shí)到：皮膚科護(hù)理絕非“僅做基礎(chǔ)護(hù)理”，而是需要“眼觀皮損、心揣全局”——從細(xì)微的皮損變化中捕捉異常線索，從患者的只言片語中察覺心理需求，從護(hù)理評(píng)估的細(xì)節(jié)中為醫(yī)生提供診斷依據(jù)。這例病例的漏診，暴露了“重癥狀輕指標(biāo)、重經(jīng)驗(yàn)輕動(dòng)態(tài)”的診療慣性，但也驗(yàn)證了“護(hù)理觀察+多學(xué)科協(xié)作”的重要性——責(zé)任護(hù)士對(duì)“皮損固定擴(kuò)大”的敏銳發(fā)現(xiàn)，推動(dòng)了進(jìn)一步檢查；護(hù)理評(píng)估中“IgE正常、無特應(yīng)病史”的信息，為推翻“特應(yīng)性皮炎”診斷提供了依據(jù)；心理護(hù)理的介入，讓患者從“絕望”轉(zhuǎn)向“配合”。