一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚疾病鑒別診斷查房課件前言作為一名從事皮膚科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我深知皮膚疾病的鑒別診斷對(duì)后續(xù)治療和護(hù)理的關(guān)鍵意義。皮膚是人體最大的器官，也是最直觀反映健康狀態(tài)的“窗口”——一個(gè)看似普通的紅斑、丘疹，可能是接觸性皮炎，也可能是濕疹、銀屑病甚至藥疹；一次反復(fù)的瘙癢，可能源于過(guò)敏，也可能是系統(tǒng)性疾病的皮膚表現(xiàn)。在臨床工作中，我常遇到患者因早期誤診導(dǎo)致病情遷延，或因護(hù)理不當(dāng)加重皮膚損傷的情況。因此，規(guī)范的皮膚疾病鑒別診斷流程，不僅是醫(yī)生的“必修課”，更是護(hù)士精準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理的基礎(chǔ)。今天的查房病例，是一位因“全身反復(fù)紅斑、水皰伴瘙癢2周，加重3天”入院的患者。通過(guò)這個(gè)病例，我們將從護(hù)理視角出發(fā)，結(jié)合皮膚?？铺攸c(diǎn)，梳理鑒別診斷的關(guān)鍵點(diǎn)，探討如何通過(guò)細(xì)致評(píng)估制定個(gè)性化護(hù)理方案。希望通過(guò)這次查房，能讓大家更深刻理解“皮膚疾病無(wú)小事”——每一處皮損都是身體發(fā)出的信號(hào)，而我們的責(zé)任，正是讀懂這些信號(hào)，為患者提供“有溫度的照護(hù)”。病例介紹患者張某，女，32歲，全職媽媽，因“全身反復(fù)紅斑、水皰伴瘙癢2周，加重3天”于2024年11月15日收入我科。主訴與現(xiàn)病史：2周前患者無(wú)明顯誘因軀干出現(xiàn)散在紅斑，伴輕度瘙癢，未予重視；3天后紅斑擴(kuò)大至四肢，部分區(qū)域出現(xiàn)粟粒大小水皰，搔抓后有滲液，自行外用“皮炎平”（復(fù)方醋酸地塞米松乳膏），癥狀稍緩解但反復(fù)。3天前因接觸新購(gòu)毛絨玩具后癥狀驟重：紅斑融合成片狀，水皰增多（最大直徑約0.5cm），滲液明顯，夜間瘙癢影響睡眠，遂來(lái)就診。既往史：體健，無(wú)慢性疾病史；否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史（但自述“換季時(shí)偶爾皮膚干燥發(fā)癢”）；月經(jīng)規(guī)律，育有1子（5歲），無(wú)妊娠哺乳史。病例介紹個(gè)人史與生活環(huán)境：居住環(huán)境潮濕（南方城市，近期梅雨季）；日常接觸洗潔精、洗衣粉（未戴手套）；發(fā)病前1周曾使用新品牌沐浴露。?？茩z查：體溫36.8℃，脈搏78次/分；全身皮膚可見(jiàn)：軀干、四肢伸側(cè)片狀紅斑（邊界不清），上覆密集粟粒至綠豆大小水皰（部分破裂），基底潮紅，可見(jiàn)黃色滲液及結(jié)痂；雙前臂屈側(cè)、手背可見(jiàn)抓痕及少量血痂；皮膚彈性正常，無(wú)脫屑；黏膜（口腔、外陰）未見(jiàn)受累。輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.6×10?/L（正常0.02-0.52）；血清總IgE210IU/mL（正常<100）；過(guò)敏原篩查提示塵螨（++）、羊毛（+）；皮膚鏡檢查：紅斑區(qū)可見(jiàn)表皮海綿水腫，水皰位于表皮內(nèi)；真菌鏡檢（-）；斑貼試驗(yàn)（48小時(shí)）：對(duì)“新沐浴露成分（椰油酰胺丙基甜菜堿）”呈陽(yáng)性反應(yīng)。初步診斷：接觸性皮炎（遲發(fā)型超敏反應(yīng)）。護(hù)理評(píng)估拿到病例后，我第一時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，重點(diǎn)圍繞“皮膚損害、癥狀影響、心理狀態(tài)、環(huán)境與行為因素”四方面展開(kāi)。1.皮膚損害評(píng)估：視診：紅斑呈片狀分布，以軀干、四肢伸側(cè)為主，符合接觸性皮炎“暴露部位好發(fā)”特點(diǎn)（患者日常抱孩子、做家務(wù)時(shí)，軀干、手臂易接觸外界物質(zhì)）；水皰大小不一，部分破裂后滲液明顯，提示炎癥處于急性期。觸診：皮損區(qū)皮溫稍高（+0.5℃），輕壓紅斑褪色（提示毛細(xì)血管擴(kuò)張），無(wú)明顯浸潤(rùn)感（與銀屑病的斑塊狀浸潤(rùn)不同）。滲出與結(jié)痂：滲液為淡黃色澄清液體（非膿性），結(jié)合真菌鏡檢陰性，排除感染；結(jié)痂薄而軟（非銀屑病的厚層鱗屑）。護(hù)理評(píng)估2.癥狀影響評(píng)估：瘙癢程度：采用VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬量表），患者自述“白天3-4分，夜間8-9分”（10分為最痛），嚴(yán)重影響睡眠（近3天日均睡眠<4小時(shí)）。生活質(zhì)量：因瘙癢不敢抱孩子（怕抓撓傳染）、不敢洗澡（怕刺激皮損），日常家務(wù)受限，產(chǎn)生“無(wú)用感”。3.心理狀態(tài)評(píng)估：患者反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留疤？”“是不是過(guò)敏體質(zhì)？”“還能照顧孩子嗎？”，語(yǔ)速加快、眼神焦慮，SAS（焦慮自評(píng)量表）得分52分（輕度焦慮）。其丈夫陪同就診，但表示“不太懂皮膚病，只能盡量幫忙”，家庭支持系統(tǒng)需加強(qiáng)。護(hù)理評(píng)估4.環(huán)境與行為因素評(píng)估：通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)患者日常接觸“高風(fēng)險(xiǎn)物質(zhì)”的行為：①家務(wù)時(shí)不戴手套（洗潔精含表面活性劑，破壞皮膚屏障）；②新購(gòu)毛絨玩具未清洗直接使用（含塵螨、染料）；③新沐浴露使用后未觀察皮膚反應(yīng)（首次接觸致敏原可能延遲24-72小時(shí)發(fā)病）。護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，整理護(hù)理診斷如下：02皮膚完整性受損：與接觸致敏原導(dǎo)致表皮水皰、滲液有關(guān)（主要診斷）。03急性疼痛（瘙癢）：與炎癥介質(zhì)（組胺、前列腺素）釋放刺激神經(jīng)末梢有關(guān)。04睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢加劇有關(guān)。05焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、影響家庭角色有關(guān)。06知識(shí)缺乏（特定）：缺乏接觸性皮炎誘因識(shí)別、日常防護(hù)的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“短期控制癥狀、長(zhǎng)期預(yù)防復(fù)發(fā)”的雙階段目標(biāo)，并通過(guò)多維度措施落實(shí)。（一）短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：皮損滲液減少，無(wú)繼發(fā)感染；瘙癢VAS評(píng)分降至4分以下，夜間睡眠≥6小時(shí)；焦慮情緒緩解（SAS≤50分）。措施：皮膚護(hù)理（核心）：清潔：用37℃生理鹽水（避免熱水刺激）輕柔擦拭滲液部位，每日2次；破裂水皰處用無(wú)菌棉簽吸凈滲液，禁用酒精/碘酒（刺激創(chuàng)面）。護(hù)理目標(biāo)與措施濕敷：滲出明顯區(qū)域予0.1%依沙吖啶溶液（雷夫奴爾）冷濕敷（4-6層紗布，濕潤(rùn)不滴水，每次15分鐘，每日3次），利用滲透作用減少滲液、收斂抗炎。用藥輔助：無(wú)滲液處薄涂地奈德乳膏（弱效激素，避免長(zhǎng)期使用），水皰未破處外用爐甘石洗劑（搖勻后涂抹，每日4次），止癢收斂。保護(hù)屏障：每次清潔后，在正常皮膚（非皮損區(qū)）涂抹醫(yī)用保濕霜（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸），修復(fù)屏障（患者之前未重視保濕，導(dǎo)致皮膚干燥加重瘙癢）。瘙癢管理：物理止癢：指導(dǎo)患者用“拍打法”代替搔抓（手掌輕拍皮損周圍），或冷敷（用干凈毛巾包裹冰袋，每次5-10分鐘，避開(kāi)破潰處）。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑口服氯雷他定（10mg/日），晚間加用酮替芬（1mg）（兼具抗過(guò)敏與鎮(zhèn)靜作用，助眠）。環(huán)境調(diào)控：病房溫度22-24℃，濕度50-60%（過(guò)熱過(guò)干會(huì)加重瘙癢）；床單更換為純棉材質(zhì)（減少摩擦）。睡眠支持：調(diào)整用藥時(shí)間：氯雷他定晨起服用（避免日間嗜睡），酮替芬睡前1小時(shí)服用；建立睡眠儀式：指導(dǎo)患者睡前30分鐘聽(tīng)輕音樂(lè)、溫水泡腳（避開(kāi)皮損部位），關(guān)閉病房強(qiáng)光（使用小夜燈）。心理護(hù)理：護(hù)理目標(biāo)與措施認(rèn)知干預(yù)：用圖片對(duì)比（展示接觸性皮炎典型病程），告知“急性期1-2周可控制，規(guī)范護(hù)理不易留疤”，糾正“留疤”的錯(cuò)誤認(rèn)知；情感支持：鼓勵(lì)患者表達(dá)焦慮（“我理解您擔(dān)心不能照顧孩子的心情”），聯(lián)系其丈夫參與護(hù)理（如協(xié)助涂抹保濕霜），強(qiáng)化家庭支持；放松訓(xùn)練：教患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒），每日3次，緩解緊張情緒。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后1個(gè)月）：皮損完全愈合，無(wú)復(fù)發(fā)；掌握接觸性皮炎誘因識(shí)別及防護(hù)方法；建立科學(xué)的皮膚護(hù)理習(xí)慣。護(hù)理目標(biāo)與措施措施：誘因規(guī)避指導(dǎo)：通過(guò)過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果，明確“塵螨、羊毛、椰油酰胺丙基甜菜堿”為主要誘因，指導(dǎo)患者：①毛絨玩具清洗后暴曬（55℃以上熱水可滅活塵螨）；②選擇無(wú)香精、無(wú)皂基的沐浴露（如醫(yī)用械字號(hào)產(chǎn)品）；③家務(wù)時(shí)佩戴棉質(zhì)手套（外層加橡膠手套，避免直接接觸洗滌劑）。皮膚屏障維護(hù)：出院后堅(jiān)持每日2次涂抹保濕霜（尤其洗澡后3分鐘內(nèi)），避免過(guò)度清潔（每日洗澡1次，時(shí)間≤15分鐘）。自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者觀察“預(yù)警信號(hào)”——皮膚出現(xiàn)輕微紅斑、刺痛時(shí)，立即停用可疑產(chǎn)品并冷敷，及時(shí)就診。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理接觸性皮炎急性期若護(hù)理不當(dāng)，易并發(fā)感染、皮膚屏障功能障礙，甚至因搔抓導(dǎo)致“自體敏感性皮炎”（全身泛發(fā)皮疹），需重點(diǎn)觀察：1.感染：觀察要點(diǎn)：滲液是否變?yōu)槟撔裕S色渾濁）、皮損區(qū)是否出現(xiàn)紅腫熱痛加劇、體溫是否升高（>37.5℃）、血常規(guī)中性粒細(xì)胞是否升高。護(hù)理措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作（如濕敷時(shí)紗布需高壓滅菌）；滲液多的部位暴露療法（避免覆蓋不透氣敷料）；一旦感染，遵醫(yī)囑外用莫匹羅星軟膏（抗生素），必要時(shí)口服頭孢類藥物（需排除過(guò)敏史）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.皮膚屏障功能障礙：觀察要點(diǎn)：皮損愈合后是否出現(xiàn)干燥、脫屑、緊繃感（提示屏障未修復(fù)）；是否頻繁出現(xiàn)“敏感肌”表現(xiàn)（遇熱、日曬后發(fā)紅）。護(hù)理措施：避免使用含酒精、酸類（如維A酸）的護(hù)膚品；推薦使用“修護(hù)類”醫(yī)用敷料（如膠原蛋白貼），加速屏障重建；定期隨訪（出院后1周、1月復(fù)查），評(píng)估皮膚狀態(tài)。3.自體敏感性皮炎：觀察要點(diǎn)：原皮損周圍或遠(yuǎn)隔部位（如面部、頸部）是否出現(xiàn)新的紅斑、丘疹；是否伴劇烈瘙癢。護(hù)理措施：立即報(bào)告醫(yī)生，暫停外用刺激性藥物；遵醫(yī)囑短期口服小劑量激素（如潑尼松15mg/日），控制炎癥擴(kuò)散；安撫患者情緒（避免因焦慮加重搔抓）。健康教育健康教育是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，我們通過(guò)“一對(duì)一講解+圖文手冊(cè)+視頻演示”多形式開(kāi)展，確?；颊摺奥?tīng)得懂、記得住、做得到”。1.疾病認(rèn)知教育：用通俗語(yǔ)言解釋“接觸性皮炎”的發(fā)病機(jī)制：“您的皮膚對(duì)某些物質(zhì)（比如新沐浴露里的成分）過(guò)敏，就像‘皮膚在抗議’，出現(xiàn)紅斑、水皰。避免接觸這些物質(zhì)，皮膚就能慢慢恢復(fù)?！?.日常防護(hù)指導(dǎo)：“三不”原則：不抓撓（指甲剪短，戴棉質(zhì)手套睡覺(jué)）、不燙洗（水溫≤40℃）、不濫用激素（避免自行購(gòu)買“強(qiáng)效激素藥膏”）；“三記”技巧：記錄“接觸史”（新用的護(hù)膚品、接觸的植物/動(dòng)物）、記錄“發(fā)作時(shí)間”（幫助追溯誘因）、記錄“護(hù)理效果”（哪種保濕霜用了舒服）。健康教育3.家庭支持教育：與患者丈夫溝通：“您的支持對(duì)她很重要，比如幫忙洗玩具、準(zhǔn)備無(wú)刺激的沐浴露，她會(huì)更有信心恢復(fù)?！敝笇?dǎo)其學(xué)習(xí)“拍打法”幫助患者止癢，參與家庭環(huán)境清潔（如定期除螨）。總結(jié)回顧這個(gè)病例，從鑒別診斷到護(hù)理實(shí)施，我深刻體會(huì)到：皮膚疾病的護(hù)理絕不是“簡(jiǎn)單涂藥”，而是“精準(zhǔn)評(píng)估-科學(xué)干預(yù)-人文關(guān)懷”的整體過(guò)程。接觸性皮炎與濕疹、藥疹的鑒別（如本例通過(guò)斑貼試驗(yàn)明確接觸致敏原，排除了內(nèi)因性濕疹