一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚疾病護(hù)理查房課件01前言前言作為從事臨床皮膚護(hù)理工作12年的護(hù)理人員，我深刻體會(huì)到：皮膚是人體最大的器官，不僅是抵御外界侵害的“第一道防線(xiàn)”，更是反映全身健康狀態(tài)的“鏡子”。近年來(lái)，隨著環(huán)境變化、生活方式改變及人口老齡化，皮膚疾病發(fā)病率逐年攀升，且病種趨于復(fù)雜——從傳統(tǒng)的感染性皮膚病，到自身免疫性大皰病、重癥藥疹等危重類(lèi)型，對(duì)護(hù)理工作提出了更高要求。護(hù)理查房是臨床護(hù)理工作的“把脈問(wèn)診”，通過(guò)對(duì)具體病例的深度剖析，能系統(tǒng)梳理護(hù)理邏輯、規(guī)范操作流程，更能在團(tuán)隊(duì)討論中碰撞出個(gè)性化護(hù)理的火花。今天，我們以本科室近期收治的一例“大皰性類(lèi)天皰瘡”患者為切入點(diǎn)，展開(kāi)本次護(hù)理查房。希望通過(guò)這一過(guò)程，既為同類(lèi)病例提供護(hù)理參考，也讓年輕護(hù)士更直觀地理解“皮膚護(hù)理不僅是創(chuàng)面處理，更是身心整體照護(hù)”的核心理念。02病例介紹病例介紹患者王XX，女，72歲，因“全身反復(fù)水皰伴瘙癢2月，加重1周”于2025年3月15日收入我科。這是我管床的第7位大皰性類(lèi)天皰瘡患者，但每次面對(duì)這類(lèi)患者，我仍會(huì)心頭一緊——老年人皮膚修復(fù)能力差，水皰破潰后極易感染，疼痛更會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。主訴：患者2月前無(wú)明顯誘因胸背部出現(xiàn)散在黃豆大小水皰，伴劇烈瘙癢，自行搔抓后部分破潰、滲液，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“氯雷他定、地塞米松軟膏”治療，癥狀稍緩解但反復(fù)。1周前因受涼后全身水皰驟增，波及頭面、四肢，最大水皰直徑約5cm，部分破潰后形成糜爛面，伴灼痛，遂來(lái)我院?，F(xiàn)病史：發(fā)病以來(lái)，患者食欲減退，睡眠差（每晚僅能入睡3-4小時(shí)），體重下降約3kg。否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史（但近期因瘙癢自行服用“復(fù)方甘草片”，具體劑量不詳）。病例介紹查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；神志清，精神萎靡；全身皮膚可見(jiàn)密集緊張性水皰，以胸背、四肢伸側(cè)為著，部分水皰破潰，基底潮紅，滲液明顯，尼氏征陰性；口腔黏膜未見(jiàn)水皰；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L（↑），中性粒細(xì)胞78%（↑）；血清總蛋白58g/L（↓），白蛋白32g/L（↓）；直接免疫熒光示基底膜帶IgG、C3沉積；皮膚組織病理符合大皰性類(lèi)天皰瘡改變。目前治療：甲潑尼龍40mgqd（逐步遞減方案）、雷公藤多苷20mgtid（免疫調(diào)節(jié)）、頭孢呋辛1.5gbid（預(yù)防感染）；局部予0.9%氯化鈉溶液濕敷+莫匹羅星軟膏外涂；營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診后予高蛋白飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（整蛋白型）。12303護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估“護(hù)理評(píng)估是制定方案的基石?！睅Ы汤蠋煹倪@句話(huà)我始終銘記。面對(duì)王阿姨，我從“身體-心理-社會(huì)”三維度展開(kāi)了細(xì)致評(píng)估。身體評(píng)估皮膚黏膜：全身皮膚見(jiàn)30余處水皰（直徑0.5-5cm），其中12處已破潰，形成3-8cm2不等的糜爛面，以背部、雙下肢為甚；創(chuàng)面滲液呈淡黃色，部分可見(jiàn)少量膿性分泌物（提示存在輕度感染）；周?chē)つw紅腫，觸痛明顯；皮膚彈性減退（與低蛋白血癥相關(guān)）。疼痛與瘙癢：患者主訴“水皰沒(méi)破時(shí)像螞蟻爬（瘙癢），破了像撒辣椒面（灼痛）”，數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分：靜息時(shí)3分，活動(dòng)/觸碰時(shí)6分；夜間因瘙癢、疼痛難以入睡。營(yíng)養(yǎng)狀況：身高158cm，體重45kg，BMI18.1（偏低）；血清白蛋白32g/L（正常40-55g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），提示存在蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良?；顒?dòng)能力：因雙下肢水皰破潰、疼痛，患者需攙扶行走，日常生活（如穿衣、如廁）需家屬協(xié)助。心理社會(huì)評(píng)估王阿姨是退休教師，性格要強(qiáng)，入院時(shí)反復(fù)說(shuō)“怎么老了老了成了‘破人’？”，眼眶泛紅；子女均在外地工作，由老伴陪床，老伴年近七旬，對(duì)護(hù)理知識(shí)了解有限，常因“不敢碰她的傷口”而焦慮；患者擔(dān)心“激素副作用”“治不好拖累家人”，夜間常獨(dú)自嘆氣。輔助檢查動(dòng)態(tài)入院3天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞9.8×10?/L（較前下降），中性粒細(xì)胞65%；血清白蛋白34g/L（上升2g）；創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)示表皮葡萄球菌（對(duì)頭孢呋辛敏感）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)討論后明確了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：1皮膚完整性受損：與大皰破潰、糜爛滲出有關(guān)（依據(jù)：全身多處水皰破潰，形成糜爛面）。2急性疼痛：與皮膚破損刺激神經(jīng)末梢、炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分3-6分，夜間睡眠差）。3有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)：與皮膚屏障破壞、低蛋白血癥、高齡有關(guān)（依據(jù)：創(chuàng)面有膿性分泌物，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高）。4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與食欲減退、蛋白質(zhì)攝入不足、創(chuàng)面滲出丟失有關(guān)（依據(jù)：BMI18.1，血清白蛋白32g/L）。5焦慮：與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：患者情緒低落，反復(fù)提及“拖累家人”）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可實(shí)現(xiàn)”。我們?yōu)橥醢⒁讨贫?周內(nèi)的短期目標(biāo)（如創(chuàng)面滲出減少、疼痛評(píng)分≤3分）和1個(gè)月的長(zhǎng)期目標(biāo)（如白蛋白≥35g/L、焦慮情緒緩解），并針對(duì)性落實(shí)措施。皮膚完整性受損——“讓創(chuàng)面‘長(zhǎng)好’是第一步”創(chuàng)面護(hù)理：每日2次用37℃生理鹽水清洗創(chuàng)面（溫度過(guò)低會(huì)刺激，過(guò)高易燙傷），輕柔拭去滲液及壞死組織（避免用力摩擦）；小水皰（<1cm）予無(wú)菌注射器低位抽吸液體（保留皰壁覆蓋創(chuàng)面），大水皰（≥1cm）在消毒后剪去部分皰壁（保留健康皰壁）；清洗后予銀離子敷料覆蓋（抑制細(xì)菌、吸收滲液），外層用無(wú)菌紗布輕裹（避免過(guò)緊影響血運(yùn)）。體位管理：協(xié)助每2小時(shí)翻身1次，背部、骶尾部墊軟枕，避免創(chuàng)面受壓；雙下肢抬高15（促進(jìn)靜脈回流，減少水腫）。環(huán)境控制：病房溫度22-24℃，濕度50-60%（利于創(chuàng)面干燥）；每日紫外線(xiàn)消毒2次（每次30分鐘），限制探視（減少交叉感染）。急性疼痛——“止痛不是‘小事’，是尊嚴(yán)”疼痛評(píng)估：每日8:00、16:00、22:00用NRS評(píng)分動(dòng)態(tài)記錄，觀察疼痛與活動(dòng)、換藥的關(guān)系。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑在換藥前30分鐘予口服對(duì)乙酰氨基酚0.5g（避免與激素聯(lián)用增加胃腸道風(fēng)險(xiǎn)）；夜間疼痛明顯時(shí)，加用多塞平25mg（兼具抗焦慮與止癢作用）。非藥物鎮(zhèn)痛：換藥時(shí)播放患者喜歡的戲曲（分散注意力）；指導(dǎo)老伴用手輕拍（避開(kāi)創(chuàng)面）周?chē)つw緩解瘙癢；睡前用40℃溫水泡腳10分鐘（促進(jìn)循環(huán)，放松身心）。感染加重的風(fēng)險(xiǎn)——“防線(xiàn)破了，我們來(lái)守”21嚴(yán)格手衛(wèi)生：接觸患者前后用含氯消毒液洗手（七步洗手法），操作時(shí)戴無(wú)菌手套；告知家屬接觸前需消毒雙手。合理使用抗生素：頭孢呋辛嚴(yán)格按q8h給藥（維持血藥濃度），觀察有無(wú)皮疹、腹瀉等過(guò)敏或腸道菌群失調(diào)表現(xiàn)。觀察感染跡象：每日監(jiān)測(cè)體溫（若>37.5℃需警惕），觀察創(chuàng)面滲液顏色（轉(zhuǎn)為黃綠色提示感染加重）、氣味（惡臭為嚴(yán)重感染信號(hào)）；每周復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白。3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——“吃進(jìn)去的，都是修復(fù)的‘材料’”飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科制定“三餐兩點(diǎn)”方案：早餐牛奶200ml+雞蛋1個(gè)+全麥面包1片；午餐清蒸魚(yú)150g+豆腐50g+西蘭花100g+米飯100g；加餐酸奶100ml+堅(jiān)果10g；晚餐瘦肉粥（瘦肉50g+大米50g）+蒸南瓜100g；避免辛辣、海鮮（可能加重瘙癢）?？诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：每日10:00、16:00予整蛋白型營(yíng)養(yǎng)劑（能全素）200ml（溫水沖調(diào)至40℃，避免刺激胃腸道）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每周測(cè)體重（目標(biāo)每周增加0.5kg），每3天復(fù)查血清白蛋白（目標(biāo)2周內(nèi)≥35g/L）。焦慮——“她需要的，是‘被聽(tīng)見(jiàn)’”No.3心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)留10分鐘傾聽(tīng)（“阿姨，昨天晚上睡得怎么樣？”“您覺(jué)得哪里最難受？”）；用手機(jī)展示同類(lèi)患者康復(fù)案例（圖片經(jīng)本人同意），強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療后80%患者能控制”。家庭支持：?jiǎn)为?dú)與老伴溝通，教他“每天夸她一句”（如“今天創(chuàng)面好像干了點(diǎn)，您真厲害”）；聯(lián)系子女每周視頻2次（子女說(shuō)“媽?zhuān)覀冋?qǐng)了假下周回來(lái)看您”時(shí)，王阿姨眼眶紅了）。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），每日3次，每次5分鐘；播放輕音樂(lè)（《漁舟唱晚》是她的最?lèi)?ài)）助眠。No.2No.106并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理大皰性類(lèi)天皰瘡若護(hù)理不當(dāng)，易并發(fā)感染性休克、壓瘡、深靜脈血栓等，其中最常見(jiàn)的是感染擴(kuò)散和壓瘡。感染擴(kuò)散觀察要點(diǎn)：體溫持續(xù)>38.5℃、創(chuàng)面滲液突然增多且呈膿性、患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、意識(shí)模糊（提示膿毒癥）。護(hù)理措施：立即報(bào)告醫(yī)生，配合抽取血培養(yǎng)+藥敏；加強(qiáng)創(chuàng)面換藥（必要時(shí)用含碘消毒液）；建立兩條靜脈通路（一條補(bǔ)液，一條抗生素）；監(jiān)測(cè)血壓、尿量（每小時(shí)尿量<30ml提示灌注不足）。壓瘡觀察要點(diǎn)：骨隆突處（骶尾、足跟）皮膚有無(wú)發(fā)紅、發(fā)白或水皰（即使未破潰，也是壓瘡Ⅰ期信號(hào)）。護(hù)理措施：使用氣墊床（壓力均勻分布）；每次翻身時(shí)用50%乙醇按摩受壓部位（避開(kāi)創(chuàng)面）；足跟墊軟枕懸空，避免直接接觸床面。深靜脈血栓觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹、皮溫升高、疼痛（Homan征陽(yáng)性）。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每日3組，每組20次）；穿醫(yī)用彈力襪；高齡患者遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（需監(jiān)測(cè)凝血功能）。07健康教育健康教育“出院不是終點(diǎn)，是自我管理的開(kāi)始?！蔽覀?yōu)橥醢⒁讨贫恕叭浇】到逃ā?，確保她和家屬“聽(tīng)得懂、記得住、做得到”。疾病知識(shí)用通俗語(yǔ)言解釋?zhuān)骸澳牟∈且驗(yàn)樯眢w里的‘防御兵’認(rèn)錯(cuò)了皮膚細(xì)胞，攻擊后形成水皰。激素是‘指揮棒’，要慢慢減，不能自己停藥?！庇盟幹笇?dǎo)激素：“甲潑尼龍要早餐后吃（減少胃腸道刺激），每天同一時(shí)間服用；如果漏服，超過(guò)4小時(shí)就不要補(bǔ)了，第二天正常吃；出現(xiàn)‘滿(mǎn)月臉’‘飯量變大’是暫時(shí)的，慢慢減藥會(huì)好轉(zhuǎn)?！蓖庥盟帲骸澳チ_星軟膏要薄涂，涂之前用生理鹽水擦干凈創(chuàng)面，棉簽只能用一次（避免污染）?！逼つw護(hù)理技巧清潔：“洗澡用37℃溫水，不用肥皂（堿性刺激），用毛巾輕拍吸干水分，不要搓擦?！狈雷希骸梆W時(shí)用涼毛巾敷（不要熱敷），剪短指甲，戴棉質(zhì)手套?！睆?fù)診計(jì)劃“出院后2周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血清白蛋白；如果出現(xiàn)水皰增多、發(fā)熱、胃痛（可能是激素引起潰瘍），立即來(lái)院?！?8總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，王阿姨拉著我的手說(shuō)：“閨女，我今天創(chuàng)面沒(méi)那么疼了，昨晚睡了5個(gè)小時(shí)?！边@句話(huà)比任何數(shù)據(jù)都讓我欣慰。