一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025皮膚學皮膚病的家庭醫(yī)生服務查房課件01前言前言作為一名在社區(qū)家庭醫(yī)生崗位上工作了12年的全科醫(yī)生，我始終記得第一次跟著帶教老師入戶訪視皮膚病患者時的場景：78歲的王奶奶因帶狀皰疹后遺神經痛蜷縮在藤椅上，兒女工作忙，她獨自忍受著皮膚灼痛和失眠的折磨。那時我便意識到，皮膚病絕不僅僅是“皮膚的問題”——它可能是糖尿病的皮膚表現(xiàn)，可能與焦慮癥互為因果，更可能因家庭照護缺失而反復發(fā)作。2025年，隨著“健康中國2030”戰(zhàn)略的深入推進，家庭醫(yī)生服務已從“基礎簽約”轉向“精準健康管理”。皮膚病作為社區(qū)最常見的健康問題之一（據(jù)《中國皮膚性病學雜志》2024年數(shù)據(jù)，社區(qū)皮膚病首診率占全科門診的28.6%），其管理模式正經歷從“醫(yī)院-患者”單向診療向“家庭-醫(yī)生-患者”三方協(xié)同的轉變。家庭醫(yī)生不再是“臨時救火員”，而是成為皮膚病患者的“全程健康管家”：從急性發(fā)作期的快速干預，到緩解期的長期管理；從皮膚癥狀的控制，到心理狀態(tài)、生活環(huán)境的綜合調整。前言今天，我將以近期跟進的一位慢性濕疹患者的全程管理為例，與大家分享家庭醫(yī)生在皮膚病服務中的實踐與思考。希望通過這個案例，能讓各位更直觀地理解：家庭醫(yī)生如何用“有溫度的專業(yè)”，讓皮膚病患者從“反復就醫(yī)”走向“自主健康”。02病例介紹病例介紹先給大家介紹我的“老熟人”張阿姨——56歲，社區(qū)超市收銀員，2023年8月因“雙下肢反復紅斑、瘙癢10年，加重1周”首次簽約家庭醫(yī)生服務。主訴與現(xiàn)病史張阿姨說：“最近天熱，超市開著空調但地板總潮乎乎的，腿上的疹子又冒出來了，晚上癢得睡不著，抓得全是血痂?！?0年前她因接觸洗衣粉后雙下肢出現(xiàn)紅斑、丘疹，診斷為“慢性濕疹”，曾在三甲醫(yī)院皮膚科就診，外用激素藥膏（地塞米松乳膏）后緩解，但每年夏秋季節(jié)反復發(fā)作。近1周因超市濕度大、站立時間長（日均8小時），皮疹范圍擴大至大腿，伴滲液。既往史與用藥史生活習慣：喜食辛辣，每日1杯濃茶，睡眠質量差（因瘙癢每晚醒3-4次）。用藥史：自行購買“止癢藥膏”（成分不詳），發(fā)作期外用激素藥膏（未規(guī)律使用，常癥狀緩解即停藥）；過敏史：明確對塵螨、芒果過敏；基礎疾病：高血壓（5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；CBAD首次家庭訪視觀察當我第一次到張阿姨家時，她正穿著長牛仔褲坐在客廳，見到我第一句話是：“大夫，您看看我這腿是不是沒救了？”挽起褲腿的瞬間，我看到雙下肢伸側對稱性分布暗紅色斑片，上覆抓痕、血痂，腘窩處有0.5cm×0.5cm滲液面，皮膚紋理增粗（提示慢性苔蘚樣變）。她的床頭柜上擺著3種不同藥膏，其中一管已開封3個月，管口有霉斑。這個病例的典型性在于：它不僅是皮膚局部的炎癥反應，更交織著環(huán)境因素（超市潮濕）、生活習慣（辛辣飲食、不規(guī)范用藥）、心理壓力（因皮疹影響形象，不愿參加社區(qū)活動）等多重問題——這正是家庭醫(yī)生需要“拆解”和“整合”的管理難點。03護理評估護理評估家庭醫(yī)生的護理評估不同于醫(yī)院門診的“短平快”，需要“沉下來”觀察患者的生活場景，甚至“聞得到”環(huán)境中的潮濕味，“摸得到”被褥的濕度。針對張阿姨，我們從三方面展開評估：身體評估（聚焦皮膚與整體健康）皮膚?？圃u估：使用“濕疹面積及嚴重程度指數(shù)（EASI）”評分，張阿姨雙下肢皮疹面積占體表面積的8%（EASI評分12分，屬中度活動期）；皮膚溫度：局部皮溫升高（37.8℃vs正常皮膚36.5℃）；滲液量：腘窩處滲液每日約2ml（浸透1層紗布）；伴隨癥狀：夜間瘙癢VAS評分（視覺模擬評分）7分（0-10分），因搔抓導致睡眠質量PSQI評分（匹茲堡睡眠質量指數(shù)）12分（＞7分提示睡眠障礙）；系統(tǒng)關聯(lián)評估：檢查下肢靜脈（無明顯曲張）、血糖（空腹5.8mmol/L，正常）、肝腎功能（正常），排除糖尿病性皮膚病變或藥物性皮疹。心理社會評估（“癢”背后的情緒）訪談中，張阿姨多次提到：“超市新來的小姑娘總看我腿，我都不敢穿裙子?！彼纳鐣С窒到y(tǒng)薄弱：老伴早逝，兒子在外地工作，平時僅與小區(qū)幾位老姐妹往來，但“怕她們嫌我臟”，逐漸減少社交。焦慮自評量表（GAD-7）評分10分（≥10分提示中度焦慮），焦慮源主要來自“皮疹無法根治”“影響形象”“拖累孩子”。環(huán)境與行為評估（“看不見”的誘因）居住環(huán)境：老式小區(qū)，房間朝北，衣柜內衣物有霉味，床墊使用10年未更換（塵螨密度檢測＞500只/g，遠超安全值＜100只/g）；1工作環(huán)境：超市倉庫緊鄰衛(wèi)生間，地面濕度檢測75%（適宜濕度40%-60%），張阿姨工作時穿塑料鞋（不透氣）；2行為習慣：洗澡水溫偏高（自述“燙著才舒服”），使用肥皂清潔（pH值9-10，破壞皮膚屏障），搔抓頻率：日均15次（觀察30分鐘內搔抓3次）。3這三項評估環(huán)環(huán)相扣：皮膚炎癥是“果”，而環(huán)境潮濕、不當清潔、焦慮情緒則是“因”。家庭醫(yī)生的價值，就在于找到這些“因”，并制定針對性的干預方案。404護理診斷護理診斷基于評估結果，我們提煉出4個核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側編輯區(qū)輸入內容（一）皮膚完整性受損：與慢性濕疹導致的紅斑、滲液、抓痕有關（主要診斷）依據(jù)：雙下肢皮膚存在滲液面、血痂，EASI評分12分，搔抓行為頻繁。睡眠型態(tài)紊亂：與夜間劇烈瘙癢有關（直接影響生活質量）依據(jù)：PSQI評分12分，夜間因瘙癢覺醒≥3次/晚，白天精神萎靡（自述“頭暈、記不住商品價格”）。（三）焦慮：與疾病反復發(fā)作、社會形象受損有關（心理-生理惡性循環(huán)）依據(jù)：GAD-7評分10分，社交回避行為，反復詢問“能不能徹底好”。（四）知識缺乏（特定的）：缺乏濕疹規(guī)范治療、皮膚護理及誘因規(guī)避的知識（根本干預點）依據(jù)：自行使用成分不明藥膏，癥狀緩解即停藥，未掌握正確保濕方法，對環(huán)境誘因認知不足。這四個診斷不是孤立的：皮膚破損加重瘙癢，瘙癢導致睡眠差，睡眠差加劇焦慮，焦慮又因搔抓行為進一步破壞皮膚——形成“癢-抓-更癢”的惡性循環(huán)。家庭醫(yī)生需要“打斷”這個循環(huán)，從最易干預的環(huán)節(jié)入手。05護理目標與措施護理目標與措施我們與張阿姨共同制定了“1周快速緩解-1月控制穩(wěn)定-3月建立習慣”的分層目標，并細化為具體措施（家庭場景可操作）。短期目標（1周）：減輕瘙癢、控制滲液，睡眠改善措施：規(guī)范用藥指導：停用成分不明藥膏，改用0.1%糠酸莫米松乳膏（弱效激素，適合慢性濕疹），每日1次薄涂（指尖單位法：1指尖單位覆蓋成人手掌面積，張阿姨雙下肢需2個指尖單位）；滲液處先用生理鹽水濕敷（6層紗布，每次15分鐘，每日2次），待干燥后再涂藥膏；（解釋：激素藥膏規(guī)范使用是關鍵，張阿姨之前“不敢用激素”“好了就停”是誤區(qū)，需強調“小劑量、短療程、序貫使用”）止癢與睡眠干預：睡前口服第二代抗組胺藥（左西替利嗪5mg），并指導“瘙癢替代療法”：瘙癢時輕拍而非抓撓，用涼毛巾冷敷（4℃-8℃，每次5分鐘）；調整臥室環(huán)境：更換防螨床品（張阿姨兒子網(wǎng)購了一套，我?guī)兔χ笇绾握_清洗），臥室濕度控制在50%（用小型除濕機，超市下班后帶回家）；短期目標（1周）：減輕瘙癢、控制滲液，睡眠改善（細節(jié)：張阿姨一開始擔心“吃藥會犯困”，我解釋“第二代抗組胺藥嗜睡作用輕，且睡前服用正好助眠”，并約定3天后隨訪睡眠情況）心理支持“小技巧”：教她做“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒）緩解焦慮，每次瘙癢發(fā)作時做2組；我每天下班前發(fā)一條微信：“張阿姨，今天腿上的滲液有沒有變少？”這種“被關注”的感覺，比單純說教更有力量。（二）中期目標（1月）：皮疹面積減少50%，EASI評分≤6分，建立正確皮膚護理習慣措施：皮膚屏障修復：指導使用醫(yī)用保濕霜（神經酰胺類，pH值5-6），每日2次（晨起、睡前），涂藥后10分鐘再涂保濕霜（“封包”鎖住藥效）；短期目標（1周）：減輕瘙癢、控制滲液，睡眠改善（現(xiàn)場示范：我用張阿姨的手背做演示，先涂藥膏，用指腹打圈按摩至吸收，再涂保濕霜，強調“量要足，像給皮膚蓋一層‘保鮮膜’”）生活習慣調整：洗澡：水溫32℃-35℃（用溫度計測量），時間≤10分鐘，禁用肥皂，改用弱酸性沐浴露（pH值5.5）；穿著：工作時換透氣布鞋，回家穿棉襪（每日更換），衣物用60℃熱水清洗（殺滅塵螨）；飲食：記錄“飲食-皮疹日記”，發(fā)現(xiàn)張阿姨吃辣椒后次日瘙癢加重，建議減少辛辣，濃茶改為淡綠茶（含茶多酚有助于抗炎）。短期目標（1周）：減輕瘙癢、控制滲液，睡眠改善家庭支持動員：聯(lián)系張阿姨兒子，指導他“遠程關懷”：每周視頻時先問“媽媽今天腿怎么樣？”，每月寄一次防螨床品清潔套裝；我和社區(qū)網(wǎng)格員溝通，幫張阿姨調整工作崗位（從收銀崗換到倉庫整理崗，減少站立時間）。（三）長期目標（3月）：EASI評分≤3分（臨床緩解），焦慮評分≤7分，自主管理能力達標措施：建立“濕疹管理檔案”：每月家庭訪視1次，記錄皮疹變化、用藥依從性、生活習慣執(zhí)行情況；組織“社區(qū)皮膚健康沙龍”：張阿姨作為“康復榜樣”分享經驗（她一開始猶豫，我說“您的故事能幫很多和您一樣的阿姨”，后來她主動帶了自制的“止癢冷敷包”來分享）；短期目標（1周）：減輕瘙癢、控制滲液，睡眠改善動態(tài)調整方案：3個月時，張阿姨皮疹基本消退，激素藥膏改為“間歇療法”（每周2次維持），重點轉向“預防復發(fā)”（如入夏前提前使用保濕霜，避免潮濕環(huán)境）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理皮膚病的并發(fā)癥往往“藏在細節(jié)里”，家庭醫(yī)生需要教會患者和家屬“像偵探一樣觀察”。針對張阿姨的情況，我們重點關注以下3類并發(fā)癥：皮膚感染（最常見）觀察要點：皮疹處出現(xiàn)膿性分泌物、局部紅腫熱痛加劇、體溫＞37.5℃；護理措施：一旦發(fā)現(xiàn)，立即停用激素藥膏，改用莫匹羅星軟膏（每日3次），口服抗生素（如頭孢呋辛，需排除過敏史），并縮短訪視間隔（2天1次）；（張阿姨曾在第2周出現(xiàn)少量黃色滲液，我用棉簽取分泌物做了快速檢測，確認是金黃色葡萄球菌感染，及時調整用藥后3天控制）皮膚增厚與苔蘚樣變（慢性化標志）觀察要點：皮膚紋理增粗、彈性下降（用拇指和食指輕捏皮膚，正常應快速回彈，增厚皮膚回彈慢）；護理措施：加用尿素軟膏（10%濃度）軟化角質，配合每周2次“封包治療”（涂藥后用保鮮膜包裹30分鐘）；心理問題加重（易被忽視）觀察要點：焦慮評分＞10分、社交完全回避、出現(xiàn)“皮膚羞恥”（如拒絕就醫(yī)、遮蓋過度）；護理措施：聯(lián)系社區(qū)心理醫(yī)生進行認知行為治療（CBT），我則定期與她“拉家?！保瑥娬{“濕疹是常見病，和高血壓一樣需要管理，但不影響您的價值”。07健康教育健康教育家庭醫(yī)生的健康教育不是“填鴨式說教”，而是“生活化指導”。我們?yōu)閺埌⒁淘O計了“三階段教育”：急性期（第1周）：“先解決最痛的問題”重點：止癢方法、正確用藥、避免搔抓；01工具：制作“用藥時間表”（貼在冰箱上）、“瘙癢應對卡片”（寫著“拍一拍”“敷一敷”“做呼吸”）；02語言：用張阿姨能理解的話：“藥膏不是毒藥，就像高血壓藥一樣，按規(guī)矩用才能控制住疹子?！?3緩解期（第2-4周）：“教您當自己的醫(yī)生”重點：皮膚護理流程（清潔-保濕-用藥）、環(huán)境控制（除濕、防螨）、飲食調整；工具：帶張阿姨到超市選保濕霜（教她看成分表，避開酒精、香精），一起測量洗澡水溫（用她的電子體溫計）；互動：讓她復述“今天回家要做哪三件事”，我做“考官”，答對了豎大拇指：“阿姨記的比我還清楚！”020103穩(wěn)定期（第3月起）：“把健康管一輩子”延伸：推薦她加入社區(qū)“皮膚健康互助群”，既能分享經驗，又能獲得同伴支持。重點：復發(fā)預警信號（如局部輕微瘙癢、皮膚干燥脫屑）、季節(jié)預防（夏秋季節(jié)提前用保濕霜）、心理調適；工具：建立“濕疹日記”（用手機備忘錄，記錄日期、皮疹變化、飲食、環(huán)境），每月和我一起分析“誘因地圖”；08總結總結現(xiàn)在，張阿姨的故事有了溫暖的進展：上周她來社區(qū)衛(wèi)生服務中心復查，穿著淡藍色連衣裙，雙下肢皮膚光滑，僅留淡褐色色素沉著。她拉著我的手說：“大夫，我現(xiàn)在敢參加廣場舞了，兒子說我最近氣色好