一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚浸漬查房課件01前言前言作為從事臨床護(hù)理工作十余年的專科護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)：“皮膚是人體最大的器官，也是最直觀的健康‘晴雨表’?！倍つw浸漬（maceration）作為皮膚科、外科及長(zhǎng)期照護(hù)領(lǐng)域的常見(jiàn)問(wèn)題，雖不如壓瘡、燒傷等病癥“顯眼”，卻常因早期癥狀隱匿、護(hù)理干預(yù)不及時(shí)，演變?yōu)橛绊懟颊呱钯|(zhì)量甚至誘發(fā)感染的“隱形麻煩”。皮膚浸漬，指皮膚長(zhǎng)期處于潮濕環(huán)境中，角質(zhì)層吸收過(guò)多水分導(dǎo)致結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為表皮發(fā)白、起皺、菲薄，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)糜爛、滲液甚至繼發(fā)感染。它常見(jiàn)于大小便失禁患者的會(huì)陰部、長(zhǎng)期佩戴造口袋的造口周圍、肥胖人群的皮膚褶皺處，或是因職業(yè)需要（如醫(yī)護(hù)人員、廚師）長(zhǎng)期戴手套/穿膠鞋者的手部、足部。在2023年我院皮膚護(hù)理門(mén)診統(tǒng)計(jì)中，皮膚浸漬相關(guān)主訴占比達(dá)18.7%，其中60%以上患者因未及時(shí)干預(yù)發(fā)展為濕疹樣改變或淺表感染，這讓我們深刻意識(shí)到：對(duì)皮膚浸漬的早期識(shí)別、規(guī)范護(hù)理及預(yù)防，是提升患者舒適度、降低醫(yī)療成本的重要環(huán)節(jié)。前言今天的查房，我們以本科室近期收治的一例典型皮膚浸漬患者為例，從病例回顧到護(hù)理全流程拆解，希望通過(guò)“實(shí)戰(zhàn)”式討論，為臨床護(hù)理同仁提供可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹患者張阿姨，68歲，因“腦出血術(shù)后3個(gè)月，會(huì)陰部皮膚紅腫、滲液1周”于2025年3月15日收入我科。初次見(jiàn)到張阿姨時(shí)，她半臥位躺在病床上，眉頭緊蹙，家屬一邊抹淚一邊說(shuō)：“老太太不能動(dòng)，我們每天都給擦身子，怎么就爛成這樣了？”回顧病史：患者3個(gè)月前因腦出血行開(kāi)顱手術(shù)，術(shù)后遺留右側(cè)肢體偏癱，長(zhǎng)期臥床，留置尿管，大便失禁（每日2-3次稀便）。1周前家屬發(fā)現(xiàn)其會(huì)陰部皮膚發(fā)紅，未予重視；3天前局部出現(xiàn)白色“起皺”區(qū)域，伴有淡黃色滲液，張阿姨開(kāi)始頻繁呻吟，夜間睡眠受影響。入院時(shí)體溫36.8℃，心率88次/分，血壓135/80mmHg；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.2×10?/L（正常），C反應(yīng)蛋白8mg/L（略升高）；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：BMI22.1（正常），血清白蛋白38g/L（正常）。病例介紹專科檢查：會(huì)陰部（包括陰阜、大陰唇、肛周及雙側(cè)腹股溝）皮膚可見(jiàn)約15cm×10cm浸漬區(qū)域，中心區(qū)表皮發(fā)白、菲薄，觸之易剝脫，可見(jiàn)點(diǎn)狀滲血；周圍皮膚潮紅、邊界不清，壓之褪色；局部皮溫略高，無(wú)明顯異味；患者主訴“灼痛”，VAS疼痛評(píng)分4分（0-10分）。這例患者的特殊性在于：她并非終末期惡液質(zhì)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，而是因“二便失禁-局部潮濕-皮膚屏障破壞”的惡性循環(huán)導(dǎo)致浸漬，且家屬已盡力清潔卻未掌握關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)——這正是我們需要通過(guò)查房解決的典型問(wèn)題。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨的情況，我們團(tuán)隊(duì)遵循“局部-全身-社會(huì)心理”三維評(píng)估原則，逐步梳理問(wèn)題。局部評(píng)估：抓住“潮濕-摩擦-時(shí)間”三要素皮膚狀態(tài)：用“皮膚評(píng)估工具（SIT）”量化：表皮發(fā)白面積占比60%（中心區(qū)），滲液量約5ml/24h（少量），周圍皮膚紅斑（炎癥反應(yīng)），無(wú)深部組織損傷（觸診未及硬結(jié)）。潮濕來(lái)源：明確是尿液、糞便還是汗液？張阿姨的浸漬區(qū)域以會(huì)陰部為中心，結(jié)合留置尿管（尿液外滲）及大便失禁（稀便污染），主要潮濕源為二便混合刺激。局部環(huán)境：查看床單、紙尿褲是否及時(shí)更換——家屬自述“每天換3次紙尿褲”，但未注意大便后即時(shí)清潔；患者體型偏豐滿，雙側(cè)腹股溝皮膚褶皺深，易積留水分。010203全身評(píng)估：排除“幕后推手”營(yíng)養(yǎng)狀況：雖白蛋白正常，但長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢，大便稀軟（增加清潔難度）；010203基礎(chǔ)疾?。耗X出血后神經(jīng)功能障礙，無(wú)法自主表達(dá)不適（家屬常因“老太太沒(méi)喊疼”而忽視早期變化）；用藥影響：患者長(zhǎng)期服用降壓藥（無(wú)明顯皮膚副作用），未用激素或免疫抑制劑（降低感染風(fēng)險(xiǎn)）。社會(huì)心理評(píng)估：家屬照護(hù)能力是關(guān)鍵1與家屬溝通發(fā)現(xiàn)：他們知道要“保持干燥”，但存在兩大誤區(qū)——2清潔時(shí)用力擦拭（認(rèn)為“擦得越干凈越好”），反而加重表皮損傷；5這一步評(píng)估讓我們明確：護(hù)理干預(yù)不僅要處理局部皮膚問(wèn)題，更要糾正照護(hù)者的認(rèn)知誤區(qū)，關(guān)注患者心理狀態(tài)。4張阿姨本人因疼痛和異味產(chǎn)生羞恥感，拒絕家屬觸碰會(huì)陰部，甚至說(shuō)“不如死了算了”——心理壓力進(jìn)一步影響配合度。3過(guò)度使用爽身粉（以為“吸潮”），但粉末遇濕結(jié)塊，形成“摩擦顆粒”，加劇浸漬。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：皮膚完整性受損：與會(huì)陰部長(zhǎng)期受二便刺激、表皮角質(zhì)層水合過(guò)度有關(guān)（核心問(wèn)題）；急性疼痛：與皮膚屏障破壞、神經(jīng)末梢暴露及炎癥反應(yīng)有關(guān)（影響患者舒適度和睡眠）；有感染的危險(xiǎn)：與浸漬區(qū)域表皮缺損、滲液為細(xì)菌提供培養(yǎng)基有關(guān)（潛在風(fēng)險(xiǎn)）；知識(shí)缺乏（家屬）：缺乏皮膚浸漬的預(yù)防及護(hù)理知識(shí)（需重點(diǎn)干預(yù)的照護(hù)環(huán)節(jié)）；焦慮/自尊紊亂：與疼痛、異味及依賴他人照護(hù)有關(guān)（心理支持不可忽視）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：皮膚受損引發(fā)疼痛，疼痛導(dǎo)致患者抗拒護(hù)理，護(hù)理不到位又加重皮膚問(wèn)題，同時(shí)家屬因知識(shí)缺乏陷入“越用心越出錯(cuò)”的困境，最終形成惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“72小時(shí)控制滲出、5天內(nèi)表皮開(kāi)始修復(fù)、1周疼痛評(píng)分≤2分、家屬掌握規(guī)范照護(hù)技能”的短期目標(biāo)，及“出院前建立個(gè)性化預(yù)防方案、3個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)”的長(zhǎng)期目標(biāo)。具體措施如下：局部皮膚管理：從“清潔-保護(hù)-修復(fù)”三步推進(jìn)清潔：溫和≠用力大便后：立即用溫水（38-40℃）蘸洗（而非擦拭），選擇pH5.5-6.5的弱酸性清潔液（如含椰油酰胺丙基甜菜堿的無(wú)皂基清潔劑），避免堿性肥皂破壞皮膚屏障；尿液污染后：用生理鹽水棉球輕沾，無(wú)需每次都“徹底”清洗（過(guò)度清潔會(huì)去除皮膚天然油脂）；重點(diǎn)：清潔后用軟毛巾“按壓吸干”，而非“摩擦擦干”——這是家屬最易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)，我們現(xiàn)場(chǎng)示范“從外圍向中心按壓”的手法，讓家屬反復(fù)練習(xí)。局部皮膚管理：從“清潔-保護(hù)-修復(fù)”三步推進(jìn)保護(hù)：構(gòu)建“防潮屏障”潮濕期（前3天）：使用親水性纖維敷料（如藻酸鹽敷料）覆蓋滲液區(qū)，吸收多余水分同時(shí)保留皮膚表面生理性濕度（濕度太高或太低都不利修復(fù)）；干燥期（3天后滲出減少）：換用水膠體敷料（如透明貼），其半透膜結(jié)構(gòu)允許氣體交換，同時(shí)阻擋二便污染；褶皺處（腹股溝）：用柔軟的紗布條或硅膠間隔墊分開(kāi)皮膚，避免摩擦，每日更換2次。修復(fù)：促進(jìn)角質(zhì)層再生局部涂抹含神經(jīng)酰胺、膽固醇的皮膚屏障修復(fù)乳（每日2次），模擬皮膚天然脂質(zhì)成分，加速角質(zhì)層重建；紅光照射（每日1次，每次10分鐘）：通過(guò)630nm波長(zhǎng)促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕炎癥，觀察到3天后紅斑明顯消退。疼痛管理：“藥物+非藥物”雙管齊下藥物：外用含利多卡因的凝膠（每日2次），局部麻醉神經(jīng)末梢；口服對(duì)乙酰氨基酚（每次500mg，必要時(shí)），避免使用非甾體類抗炎藥（可能影響血小板功能，增加滲血風(fēng)險(xiǎn)）；非藥物：通過(guò)播放張阿姨喜歡的戲曲分散注意力，調(diào)整體位時(shí)用枕頭墊高臀部，減少局部壓迫；查房時(shí)握著她的手說(shuō)：“阿姨，我們輕輕擦，疼的話您捏捏我的手。”——建立信任能顯著降低痛覺(jué)感知。感染預(yù)防：“觀察+干預(yù)”并重每日觀察：浸漬區(qū)域是否出現(xiàn)紅腫擴(kuò)大、滲液變渾濁/有異味、局部皮溫升高（＞對(duì)側(cè)2℃），張阿姨入院第4天滲液減少，無(wú)感染跡象；預(yù)防性措施：避免使用抗生素軟膏（易誘發(fā)耐藥），改用含銀離子的敷料（有廣譜抑菌作用），但需注意銀離子可能染色皮膚（提前告知家屬）。家屬教育：從“替代操作”到“獨(dú)立勝任”010203操作培訓(xùn)：通過(guò)“示教-家屬?gòu)?fù)述-回示教”模式，重點(diǎn)練習(xí)“蘸洗-按壓吸干-涂抹修復(fù)乳-粘貼敷料”的連貫步驟，直到家屬能在5分鐘內(nèi)完成；認(rèn)知糾正：用模型演示“爽身粉遇濕結(jié)塊”的實(shí)驗(yàn)，讓家屬直觀看到錯(cuò)誤做法的危害；解釋“過(guò)度清潔”會(huì)破壞皮膚表面的“酸性保護(hù)膜”（pH值），就像“把墻皮刮掉再刷漆”；心理支持：告訴家屬“你們已經(jīng)做得很好了，只是需要調(diào)整方法”，減輕其自責(zé)情緒；指導(dǎo)他們多與張阿姨溝通：“媽，今天我們擦得可輕了，您覺(jué)得舒服點(diǎn)不？”——讓照護(hù)過(guò)程有情感流動(dòng)。心理護(hù)理：重建患者“掌控感”尊重隱私：清潔時(shí)用屏風(fēng)遮擋，僅留必要照護(hù)人員；01賦予“選擇權(quán)”：詢問(wèn)張阿姨“今天想用玫瑰味還是無(wú)味的修復(fù)乳？”“聽(tīng)京劇還是評(píng)??？”，讓她感受到對(duì)自身護(hù)理的控制；02正向反饋：每次護(hù)理后說(shuō)：“阿姨，今天皮膚顏色好多了，您配合得特別好！”——及時(shí)強(qiáng)化積極行為。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚浸漬若干預(yù)不當(dāng)，最易繼發(fā)兩種并發(fā)癥，我們?cè)谧o(hù)理中始終保持警惕：淺表感染表現(xiàn)為浸漬區(qū)域紅腫加劇、滲液增多（呈膿性）、出現(xiàn)異味，患者可能低熱（＞37.5℃）。張阿姨入院時(shí)C反應(yīng)蛋白略高，我們每日監(jiān)測(cè)體溫及局部變化，第2天復(fù)查CRP降至5mg/L，未出現(xiàn)感染跡象。若發(fā)生感染，需取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，針對(duì)性使用抗生素軟膏（如莫匹羅星），同時(shí)加強(qiáng)局部清潔頻率（每2-3小時(shí)檢查一次）。濕疹樣改變長(zhǎng)期潮濕刺激會(huì)誘發(fā)接觸性皮炎，表現(xiàn)為浸漬周圍皮膚出現(xiàn)丘疹、水皰、劇烈瘙癢。我們通過(guò)“保持皮膚微干”（避免過(guò)度潮濕）和“使用修復(fù)乳”（強(qiáng)化屏障）預(yù)防，張阿姨入院第5天，周圍紅斑消退，未出現(xiàn)瘙癢。若發(fā)生濕疹，需加用弱效激素軟膏（如地奈德），但需嚴(yán)格控制使用時(shí)間（不超過(guò)7天），避免激素依賴。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埌⒁毯图覍僦贫恕凹彝フ兆o(hù)手冊(cè)”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“預(yù)防＞治療”：日常護(hù)理“三及時(shí)”030201及時(shí)清潔：大便后10分鐘內(nèi)處理（稀便酸性強(qiáng)，腐蝕皮膚更快）；尿液污染后每2小時(shí)檢查一次紙尿褲，潮濕即更換；及時(shí)保護(hù)：清潔后3分鐘內(nèi)涂抹修復(fù)乳（皮膚微濕時(shí)吸收最佳），褶皺處用透氣的棉墊分隔；及時(shí)觀察：每天上午10點(diǎn)（皮膚狀態(tài)最穩(wěn)定時(shí)）檢查會(huì)陰部，若出現(xiàn)“皮膚發(fā)白＞30分鐘不恢復(fù)”或“紅斑范圍擴(kuò)大”，立即聯(lián)系社區(qū)護(hù)士。用品選擇“三避免”避免使用含酒精的濕巾（會(huì)刺激破損皮膚）；避免使用化纖材質(zhì)的紙尿褲（不透氣，增加潮濕）；避免反復(fù)粘貼/撕拉敷料（選擇“低致敏性”敷料，撕除時(shí)用生理鹽水濕潤(rùn)邊緣）。030102心理調(diào)適“三多”多表達(dá)：鼓勵(lì)張阿姨說(shuō)出“哪里疼”“哪里癢”，哪怕只是哼哼；多記錄：用手機(jī)拍照記錄皮膚變化（同一時(shí)間、同一角度），直觀看到好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)信心。多互動(dòng)：家屬每天花10分鐘陪她聊家常，轉(zhuǎn)移對(duì)皮膚問(wèn)題的過(guò)度關(guān)注；08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，張阿姨的會(huì)陰部皮膚已基本修復(fù)：中心區(qū)表皮恢復(fù)淡粉色，無(wú)滲液，VAS疼痛評(píng)分0分；家屬能熟練完成清潔-保護(hù)-觀察全流程，甚至主動(dòng)問(wèn)：“護(hù)士，我們?cè)诩夷苡么碉L(fēng)機(jī)低溫吹吹嗎？”——這讓我深切體會(huì)到：皮膚浸漬的護(hù)理，從來(lái)不是“處理傷口”這么簡(jiǎn)單，它是“理解患者需求-糾正照護(hù)誤區(qū)-重建皮膚屏障-關(guān)注心理狀態(tài)”的系統(tǒng)工程。作為臨床護(hù)理工作者，我們既要掌握“如何選擇敷料”“如何計(jì)算滲液量”的專業(yè)技能，更要學(xué)會(huì)“蹲下來(lái)和患者平視”“