一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025燒傷康復(fù)查房課件01前言前言站在治療室的窗前，看著樓下草坪上那個(gè)正在練習(xí)行走的身影——32歲的王師傅，三個(gè)月前因廚房燃?xì)獗ū凰瓦M(jìn)我們燒傷科時(shí)，全身45%的深二度至三度燒傷創(chuàng)面還在滲液，此刻他扶著助行器，盡管步態(tài)還有些僵硬，但已經(jīng)能獨(dú)立走二十米了。這讓我更深刻地意識(shí)到：燒傷康復(fù)從來不是“創(chuàng)面愈合”的終點(diǎn)，而是“生命重建”的起點(diǎn)。2025年，隨著燒傷救治技術(shù)的提升，患者存活率顯著提高，但“存活”與“生活”之間的鴻溝，需要康復(fù)醫(yī)學(xué)來填補(bǔ)。不同于過去“先救命、后康復(fù)”的滯后模式，如今我們強(qiáng)調(diào)“救治-康復(fù)-心理-社會(huì)功能”的全周期管理，從患者入院第一天起，燒傷科、康復(fù)科、心理科、營養(yǎng)科就組成聯(lián)合團(tuán)隊(duì)，像編織一張精密的網(wǎng)，托住每一個(gè)可能的功能丟失節(jié)點(diǎn)。今天的查房，我們就以王師傅的病例為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理燒傷康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也希望通過這場討論，讓團(tuán)隊(duì)更清晰地理解：康復(fù)護(hù)理不是“額外工作”，而是貫穿治療全程的“核心使命”。02病例介紹病例介紹王師傅，32歲，男性，廚師，2024年12月15日因廚房燃?xì)獗ㄖ聼齻朐?。入院時(shí)主訴“全身劇烈疼痛，無法活動(dòng)”，急診查體：體溫37.8℃，心率112次/分，呼吸24次/分，血壓125/80mmHg；燒傷總面積45%TBSA（中國九分法），其中深二度30%（雙上肢、胸腹部、背部），三度15%（雙手背、雙小腿前側(cè)）；創(chuàng)面可見水皰、紅白相間基底及焦痂，雙手背焦痂已皮革樣硬化，雙腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（主動(dòng)活動(dòng)度＜30）。救治經(jīng)過：入院后立即行液體復(fù)蘇（按Parkland公式），傷后48小時(shí)內(nèi)完成雙上肢、胸腹部切痂+異體皮覆蓋術(shù)，傷后21天行雙手背、雙小腿焦痂切除+自體刃厚皮移植術(shù)（供皮區(qū)為大腿）。目前傷后90天，創(chuàng)面已全部閉合（供皮區(qū)2周前愈合），但存在雙手背瘢痕增生（厚度約3mm，VSS評(píng)分6分）、雙腕關(guān)節(jié)屈曲攣縮（主動(dòng)背伸僅15）、雙下肢肌力3級(jí)（MMT）、睡眠障礙（自述“每晚只能睡3-4小時(shí)，總夢見爆炸”）。病例介紹說句實(shí)在的，第一次見王師傅時(shí)，他整個(gè)人縮在病床上，連轉(zhuǎn)頭都疼得皺眉，現(xiàn)在能坐起來自己吃飯，還主動(dòng)問“什么時(shí)候能回廚房”——這種變化，正是我們堅(jiān)持康復(fù)介入的動(dòng)力。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要給王師傅制定精準(zhǔn)的康復(fù)方案，首先得做系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估。我們從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開，像剝洋蔥一樣，逐層理清問題。生理評(píng)估創(chuàng)面與瘢痕：目前全身無未愈合創(chuàng)面，但雙手背、雙小腿前側(cè)瘢痕增生明顯，觸之質(zhì)硬，局部皮溫略高（較周圍皮膚高1.5℃），VSS評(píng)分6分（血管分布2分，色素沉著2分，厚度1分，柔軟度1分），提示處于瘢痕增生期。運(yùn)動(dòng)功能：雙腕關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸15（正常70），掌屈20（正常90）；雙手握力（握力計(jì)）：左手12kg（正常35kg），右手10kg；雙下肢直腿抬高30（正常90），股四頭肌肌力3級(jí)，腓腸肌肌力3+級(jí)；脊柱活動(dòng)度：前屈45（正常90），后伸20（正常30）。疼痛與感覺：靜息時(shí)VAS評(píng)分2分，康復(fù)訓(xùn)練（如關(guān)節(jié)牽拉）時(shí)VAS評(píng)分6分；雙手背瘢痕區(qū)痛覺過敏（輕觸即感刺痛），雙小腿前側(cè)瘢痕區(qū)感覺減退（棉簽輕觸無反應(yīng)）。生理評(píng)估營養(yǎng)與代謝：身高175cm，體重58kg（傷前72kg），BMI18.9（偏低）；血清白蛋白35g/L（正常35-50），前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示存在輕度營養(yǎng)不良。心理評(píng)估采用GAD-7（廣泛性焦慮量表）評(píng)分12分（中度焦慮），PHQ-9（抑郁量表）評(píng)分8分（輕度抑郁）。王師傅自述：“不敢看火，甚至聞到油煙味就心慌；怕手好不了，老婆孩子要跟著吃苦?！彼呷罩撅@示：入睡時(shí)間＞1小時(shí)，夜間覺醒2-3次，多因“夢見爆炸場景”驚醒。社會(huì)支持妻子全職照顧，家庭關(guān)系和睦，但經(jīng)濟(jì)壓力大（王師傅是家庭主要收入來源）；職業(yè)需求明確——希望恢復(fù)手部功能，重返廚師崗位。評(píng)估結(jié)束時(shí)，王師傅說了句：“護(hù)士，我知道康復(fù)要吃苦，但你們得告訴我，我這手還有救嗎？”這句話像根針，扎在我們每個(gè)醫(yī)護(hù)心里——康復(fù)護(hù)理不僅要解決生理問題，更要給患者“希望”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出6項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣王師傅的實(shí)際需求：01疼痛（與瘢痕增生刺激、康復(fù)訓(xùn)練牽拉有關(guān)）：依據(jù)為訓(xùn)練時(shí)VAS評(píng)分6分，患者主訴“牽拉時(shí)像被火燒”。02軀體活動(dòng)障礙（與關(guān)節(jié)攣縮、肌力下降有關(guān)）：依據(jù)為雙腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、雙下肢肌力3級(jí)。03皮膚完整性受損（已愈合，但存在瘢痕增生風(fēng)險(xiǎn)）：依據(jù)為瘢痕VSS評(píng)分6分，處于增生期。04焦慮（與功能恢復(fù)不確定、家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)）：依據(jù)為GAD-7評(píng)分12分，自述“怕拖累家人”。05護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與高代謝狀態(tài)、攝入不足有關(guān)）：依據(jù)為BMI18.9，血清前白蛋白降低。有失用綜合征的危險(xiǎn)（與長期制動(dòng)、瘢痕攣縮有關(guān)）：依據(jù)為關(guān)節(jié)活動(dòng)度持續(xù)下降風(fēng)險(xiǎn)（如不干預(yù)，預(yù)計(jì)3個(gè)月后雙腕背伸可能＜10）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們與王師傅及家屬共同制定了“3個(gè)月短期目標(biāo)+6個(gè)月長期目標(biāo)”，措施則貫穿“日常護(hù)理-康復(fù)訓(xùn)練-心理支持”，像織一張網(wǎng)，每個(gè)環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)相扣。短期目標(biāo)（3個(gè)月內(nèi)）01心理：GAD-7評(píng)分≤7分，能主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練。疼痛：訓(xùn)練時(shí)VAS評(píng)分≤4分，夜間睡眠＞5小時(shí)。運(yùn)動(dòng)功能：雙腕背伸≥30，握力≥20kg；雙下肢直腿抬高≥60，肌力達(dá)4級(jí)。營養(yǎng)：BMI≥20，血清前白蛋白≥200mg/L。020304具體措施疼痛管理——“先緩解痛，才能敢動(dòng)”010203物理鎮(zhèn)痛：訓(xùn)練前30分鐘予瘢痕區(qū)冰敷（10分鐘/次，避免凍傷），降低神經(jīng)興奮性；牽拉時(shí)配合經(jīng)皮電刺激（TENS），參數(shù)設(shè)置：頻率100Hz，脈寬200μs，強(qiáng)度以患者耐受為度。藥物輔助：與醫(yī)生協(xié)商，訓(xùn)練前1小時(shí)口服塞來昔布200mg（非甾體抗炎藥），夜間若疼痛影響睡眠，短期（≤2周）加用曲馬多50mg（需監(jiān)測呼吸抑制）。認(rèn)知行為干預(yù)：教王師傅“呼吸鎮(zhèn)痛法”——牽拉時(shí)深吸氣（4秒）、屏氣（2秒）、緩慢呼氣（6秒），配合默念“放松，我能行”，轉(zhuǎn)移注意力。具體措施運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)——“每天進(jìn)步1，就是勝利”關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：雙腕關(guān)節(jié)：使用靜態(tài)牽伸支具（白天佩戴4小時(shí)/次，夜間持續(xù)佩戴），初始角度設(shè)為背伸20，每3天增加5（以患者耐受為限）；同時(shí)配合主動(dòng)-輔助訓(xùn)練（治療師一手固定前臂，一手握住手掌，緩慢背伸至最大角度，保持30秒，重復(fù)10次/組，3組/天）。雙下肢：床旁坐位垂腿（利用重力牽拉腘繩?。看?5分鐘，2次/天；仰臥位直腿抬高（治療師輔助抬起至患者能堅(jiān)持10秒，重復(fù)15次/組，2組/天）。肌力訓(xùn)練：雙手：使用握力球（初始阻力20kg，逐漸增加至30kg），每次10分鐘，3次/天；捏豆子訓(xùn)練（將黃豆從碗A捏到碗B，提高手指精細(xì)動(dòng)作）。雙下肢：坐位伸膝（綁1kg沙袋，緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，保持5秒，重復(fù)15次/組，2組/天）。具體措施瘢痕管理——“控制增生，就是保護(hù)功能”壓力治療：定制雙手背及雙小腿壓力衣（壓力25-30mmHg），每天佩戴≥23小時(shí)（僅清潔時(shí)脫下），每2周調(diào)整壓力（根據(jù)瘢痕硬度變化）。硅膠貼敷：在壓力衣內(nèi)層貼硅膠膜（裁剪至覆蓋瘢痕區(qū)），利用硅膠的水合作用軟化瘢痕，每天更換1次。按摩與熱敷：每日2次用瘢痕霜（含尿囊素、維生素E）按摩瘢痕（指腹打圈，力度以不引起疼痛為度），每次10分鐘；按摩前用40℃熱毛巾濕敷5分鐘，增加藥物滲透。4.營養(yǎng)支持——“吃進(jìn)去的，都是康復(fù)的燃料”制定個(gè)性化食譜：早餐（雞蛋2個(gè)+燕麥粥200ml+牛奶200ml），加餐（堅(jiān)果30g+香蕉1根），午餐（清蒸魚150g+糙米飯100g+西蘭花200g），加餐（酸奶150ml），晚餐（雞胸肉100g+蕎麥面80g+菠菜150g），夜間加餐（藕粉20g沖飲）。具體措施瘢痕管理——“控制增生，就是保護(hù)功能”監(jiān)測指標(biāo)：每周測體重（目標(biāo)每周增重0.5kg），每2周復(fù)查血清前白蛋白，若持續(xù)低于200mg/L，加用腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞全，500kcal/天）。5.心理干預(yù)——“他愿意笑了，康復(fù)就快了”認(rèn)知重建：用“成功案例法”——帶王師傅看同病房已康復(fù)的李大哥（同樣手部燒傷，現(xiàn)在能切菜），并讓李大哥分享“我當(dāng)時(shí)也覺得沒希望，但每天多彎1，慢慢就好了”；同時(shí)用“目標(biāo)分解法”——把“回廚房”大目標(biāo)拆成“能握刀”“能切黃瓜”“能顛勺”小目標(biāo)，每完成一個(gè)就打勾。家庭支持：每周組織1次家屬溝通會(huì)，教妻子“鼓勵(lì)話術(shù)”（如“今天你握力球多捏了5下，真棒！”而非“你怎么才捏這么點(diǎn)”），并指導(dǎo)她一起做手部按摩，增強(qiáng)患者歸屬感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理燒傷康復(fù)期最容易“功虧一簣”的，就是并發(fā)癥。我們總結(jié)了王師傅目前最需警惕的4類問題，每個(gè)都對應(yīng)具體的觀察點(diǎn)和應(yīng)對策略。瘢痕攣縮加重觀察：每周測量關(guān)節(jié)活動(dòng)度（用角度尺），若背伸角度較前一周下降＞5，或瘢痕厚度增加＞1mm（用游標(biāo)卡尺），提示攣縮進(jìn)展。護(hù)理：立即調(diào)整壓力衣壓力（增加5mmHg），延長牽伸支具佩戴時(shí)間（夜間持續(xù)佩戴+白天增加2小時(shí)），必要時(shí)請康復(fù)醫(yī)生評(píng)估是否需局部注射曲安奈德（抑制成纖維細(xì)胞增殖）。深靜脈血栓（DVT）觀察：每天檢查雙下肢皮膚溫度（患側(cè)較健側(cè)高＞2℃需警惕）、周徑（髕骨下10cm處，雙側(cè)差＞2cm），詢問“小腿是否有緊繃感”。護(hù)理：鼓勵(lì)早期床上活動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)，30次/小時(shí)），使用間歇性氣壓治療儀（每天2次，每次30分鐘），若D-二聚體升高（＞1.0μg/ml），及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生啟動(dòng)抗凝（低分子肝素4000IU皮下注射）。心理危機(jī)（如自殺傾向）觀察：注意王師傅的“語言信號(hào)”（如“活著真累”“我是不是拖累你們了”）和“行為信號(hào)”（拒絕進(jìn)食、刻意避開人群），若PHQ-9評(píng)分＞15分，需24小時(shí)專人陪伴。護(hù)理：聯(lián)合心理科進(jìn)行危機(jī)干預(yù)，用“安全計(jì)劃”——教他“當(dāng)難受時(shí)，先打妻子電話，或聽喜歡的歌（他說愛聽《海闊天空》），或來找護(hù)士聊天”，并在床頭貼“緊急聯(lián)系卡”（寫清責(zé)任護(hù)士、心理醫(yī)生電話）。供皮區(qū)色素沉著觀察：大腿供皮區(qū)（已愈合）是否出現(xiàn)色素加深（與周圍皮膚對比），每月用皮膚鏡檢查黑色素分布。護(hù)理：指導(dǎo)嚴(yán)格防曬（外出時(shí)穿長褲，涂抹SPF50+防曬霜），局部使用氫醌霜（2%濃度，每晚1次），若3個(gè)月無改善，聯(lián)系皮膚科行激光治療（Q開關(guān)Nd:YAG激光）。07健康教育健康教育康復(fù)不是“醫(yī)院的事”，而是“患者一輩子的事”。我們分三個(gè)階段做健康教育，讓王師傅和家屬從“被動(dòng)接受”變“主動(dòng)管理”。住院期（目前階段）創(chuàng)面與瘢痕：“每天檢查壓力衣是否貼合（特別是指縫、踝部），若有壓紅超過30分鐘不消退，要及時(shí)找我們調(diào)整；硅膠膜如果變黏了，用中性肥皂清洗，晾干后再用?！笨祻?fù)訓(xùn)練：“牽拉時(shí)疼是正常的，但如果疼到冒冷汗、影響睡眠，一定要告訴我們，別硬撐；握力球要循序漸進(jìn)，今天捏10分鐘，下周再加到15分鐘。”飲食：“別信‘發(fā)物’謠言（如魚、蝦），這些都是優(yōu)質(zhì)蛋白；湯里的營養(yǎng)不如肉本身，記得把肉也吃了。”出院前1周居家環(huán)境改造：“把家里的尖銳家具角包上防撞條（防止摔倒擦傷瘢痕）；廚房先別著急回去，先在客廳練習(xí)端碗（裝半杯水，別灑出來）。”復(fù)診計(jì)劃：“出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月必須回來復(fù)查，重點(diǎn)查關(guān)節(jié)活動(dòng)度和瘢痕厚度；如果發(fā)現(xiàn)瘢痕突然變紅、變厚，隨時(shí)來醫(yī)院。”出院后3個(gè)月職業(yè)適應(yīng)訓(xùn)練：“可以開始模擬切菜（用黃瓜、土豆，別用刀，先用勺子代替）；如果手部出汗多（瘢痕區(qū)汗腺受損），隨身帶干毛巾擦，避免壓力衣潮濕滋生細(xì)菌?！毙睦碚{(diào)節(jié)：“如果又夢見爆炸，試試‘改寫夢境’——睡前想象自己在廚房順利炒了一盤菜，家人在旁邊鼓掌，慢慢大腦會(huì)記住這個(gè)新場景。”08總結(jié)總結(jié)今天的查房，我們跟著王師傅的康復(fù)軌跡，從評(píng)估到干預(yù)，從生理到心理，走了一遍燒傷康復(fù)的“全流程”。但更讓我觸動(dòng)的，是王師傅昨天說的那句話：“護(hù)士，我今天自己用杯子喝了水，雖然灑了點(diǎn)，但我覺得，我離廚房又近