一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025皮膚學(xué)皮膚潰瘍查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗邊，望著走廊盡頭換藥室透出的暖光，我想起上周查房時(shí)張阿姨攥著我手說(shuō)的那句話：“小王，這腿上的爛瘡快兩年了，我都快忘了它不疼不癢的樣子。”這句話像根細(xì)針，扎在每個(gè)皮膚潰瘍護(hù)理工作者的心上。皮膚潰瘍，這個(gè)看似“小問(wèn)題”的慢性病，實(shí)則是壓在患者身上的“大山”——它不僅侵蝕著皮膚屏障，更蠶食著患者的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)，甚至家庭關(guān)系。2023年《中國(guó)慢性皮膚潰瘍?cè)\療指南》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)慢性皮膚潰瘍患病率已達(dá)1.5%，其中糖尿病足、靜脈性潰瘍、壓力性損傷占比超80%。這些潰瘍往往病程長(zhǎng)、易反復(fù)，若護(hù)理不當(dāng)，可能發(fā)展為深部感染、骨髓炎，甚至截肢。作為臨床護(hù)理的“前哨”，我們既要掌握最新的濕性愈合理論、新型敷料應(yīng)用，更要讀懂患者眼神里的焦慮、家屬語(yǔ)氣中的疲憊。今天的查房，我們就以一例典型的靜脈性潰瘍患者為例，從“看潰瘍”到“看患者”，抽絲剝繭地梳理皮膚潰瘍的全周期護(hù)理邏輯。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科正在護(hù)理的一位患者——李女士，58歲，主因“右小腿潰瘍反復(fù)不愈1年，加重2周”于2024年12月5日入院。李女士是社區(qū)清潔工，長(zhǎng)期站立工作10余年，3年前出現(xiàn)雙下肢靜脈曲張（左輕右重），未系統(tǒng)治療。1年前右小腿內(nèi)側(cè)出現(xiàn)“硬幣大小”紅斑，抓撓后破潰，自行涂抹紅霉素軟膏，潰瘍時(shí)好時(shí)壞；2周前因連續(xù)雨天潮濕，潰瘍擴(kuò)大至“掌心大小”，伴膿性滲出、異味，行走時(shí)疼痛加劇，夜間因灼痛難以入睡，遂來(lái)就診。入院時(shí)查體：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；右小腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)一6cm×5cm潰瘍，邊緣不規(guī)則呈“斜坡?tīng)睢?，基底可?jiàn)黃色腐肉及少量滲血，周?chē)つw色素沉著（呈“棕褐色”）、水腫（按壓凹陷2秒恢復(fù)），皮溫略高；足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，踝肱指數(shù)（ABI）1.0（排除動(dòng)脈性潰瘍）；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC11.2×10?/L（輕度升高），CRP25mg/L（提示炎癥）；下肢靜脈超聲示：右大隱靜脈反流時(shí)間3.5秒（重度反流）。病例介紹李女士自述：“最近疼得沒(méi)法蹲下去擦地，兒子不讓我干了，但我閑不住，又怕拖累他?！奔覍傺a(bǔ)充：“她總說(shuō)‘擦點(diǎn)藥就行’，不肯早來(lái)醫(yī)院，現(xiàn)在潰瘍味道大，她連房門(mén)都不愿出?！边@個(gè)病例很典型——長(zhǎng)期靜脈高壓導(dǎo)致皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，加上患者對(duì)疾病認(rèn)知不足、依從性差，最終進(jìn)展為慢性靜脈性潰瘍。接下來(lái)，我們需要從“人”和“潰瘍”兩個(gè)維度展開(kāi)評(píng)估。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定方案的“地基”，必須全面且細(xì)致。針對(duì)李女士，我們從以下五方面展開(kāi)：局部評(píng)估（潰瘍本身）1形態(tài)與深度：潰瘍呈橢圓形，邊緣不整齊，基底腐肉占比約40%（需清創(chuàng)），無(wú)肌腱/骨暴露（深度為Ⅲ期）；2滲出液：黃色膿性，量中等（浸透3層紗布/24小時(shí)），有異味（提示細(xì)菌定植）；4疼痛：VAS評(píng)分6分（中度疼痛），夜間靜息痛明顯（與局部炎癥因子刺激神經(jīng)末梢有關(guān)）。3周?chē)つw：色素沉著（含鐵血黃素沉積）、水腫（靜脈高壓致組織液回流障礙）、皮膚增厚（纖維化）；全身評(píng)估（潛在影響因素）用藥史：未長(zhǎng)期使用激素/免疫抑制劑（無(wú)影響愈合的藥物因素）。血糖：空腹血糖5.8mmol/L（正常，排除糖尿病足）；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：BMI22.5（正常），血清白蛋白38g/L（偏低，影響創(chuàng)面愈合）；循環(huán)系統(tǒng)：下肢靜脈超聲提示重度反流（靜脈高壓是核心病因）；CBAD心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：SAS焦慮量表評(píng)分52分（輕度焦慮），源于疼痛、社交回避（“怕別人嫌我臭”）、經(jīng)濟(jì)壓力（“治療要花不少錢(qián)吧？”）；社會(huì)支持：兒子獨(dú)居，工作繁忙，日常照護(hù)時(shí)間有限；患者本人文化程度低（小學(xué)），對(duì)潰瘍危害認(rèn)知不足。行為習(xí)慣評(píng)估日常體位：長(zhǎng)期站立（工作需求），休息時(shí)很少抬高下肢；創(chuàng)面處理：自行用“鹽水沖洗+衛(wèi)生紙覆蓋”（增加感染風(fēng)險(xiǎn)）；飲食：偏好腌制食品（高鈉加重水腫），蔬菜攝入少（維生素C缺乏影響膠原合成）。030102并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)：滲出液膿性、異味，WBC及CRP升高，需警惕蜂窩織炎；1靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)：長(zhǎng)期站立、靜脈反流，D-二聚體0.3mg/L（正常，但需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）；2抑郁風(fēng)險(xiǎn)：社交孤立、疼痛影響睡眠，需關(guān)注情緒變化。3通過(guò)評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)李女士的核心問(wèn)題是“靜脈高壓未控制+創(chuàng)面感染+不良行為習(xí)慣+心理負(fù)擔(dān)”，這為后續(xù)診斷和干預(yù)提供了依據(jù)。404護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們列出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1急性疼痛（與創(chuàng)面炎癥刺激、局部壓力有關(guān)）：VAS評(píng)分6分，夜間加重，影響睡眠；2皮膚完整性受損（與靜脈高壓致組織缺血缺氧、感染有關(guān)）：右小腿6cm×5cm潰瘍，基底腐肉、膿性滲出；3體液過(guò)多（與下肢靜脈反流致組織液回流障礙有關(guān)）：右下肢凹陷性水腫（+）；4焦慮（與創(chuàng)面遷延不愈、社交回避、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)）：SAS評(píng)分52分，自述“擔(dān)心拖累家人”；5知識(shí)缺乏（缺乏靜脈性潰瘍防治及創(chuàng)面護(hù)理知識(shí)）：自行錯(cuò)誤處理創(chuàng)面，未規(guī)律抬高下肢；6潛在并發(fā)癥：蜂窩織炎、深靜脈血栓（與局部感染、靜脈血流淤滯有關(guān)）。7護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——靜脈高壓是“源頭”，導(dǎo)致皮膚缺血、潰瘍；潰瘍感染加重炎癥和疼痛；疼痛與外觀改變引發(fā)焦慮；焦慮又可能降低治療依從性，形成惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)是“3+3”：3周內(nèi)控制感染、減輕疼痛、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；3個(gè)月內(nèi)潰瘍縮小50%以上，患者掌握自我護(hù)理技能，焦慮評(píng)分降至40分以下。具體措施分“局部+全身+心理”三維實(shí)施：局部創(chuàng)面管理——“精準(zhǔn)清創(chuàng)+濕性愈合”1清創(chuàng)：入院第2天在無(wú)菌操作下，用銳器清創(chuàng)清除腐肉（避免損傷健康組織），生理鹽水+0.05%氯己定沖洗（抑制革蘭陽(yáng)性菌），見(jiàn)少量新鮮滲血（提示血供改善）；2敷料選擇：初期用藻酸鹽敷料（吸收滲液）+泡沫敷料（加壓），待滲出減少后換用銀離子敷料（抗菌）+硅膠泡沫（減輕摩擦）；3換藥頻率：前3天每日1次（觀察感染控制情況），之后根據(jù)滲出量調(diào)整（2-3天/次）；4物理治療：每日2次低強(qiáng)度激光照射（促進(jìn)血管生成），每次20分鐘；夜間用間歇性氣壓治療（促進(jìn)靜脈回流）。全身干預(yù)——“控制病因+營(yíng)養(yǎng)支持”靜脈高壓管理：指導(dǎo)患者白天穿二級(jí)壓力彈力襪（踝部23-32mmHg），休息時(shí)抬高下肢（高于心臟20cm），每次30分鐘，每日4次；感染控制：根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)（金黃色葡萄球菌），遵醫(yī)囑口服頭孢呋辛（0.25gbid），3天后復(fù)查WBC降至8.5×10?/L，CRP12mg/L；營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)師制定高蛋白（1.2g/kg/d）、高維生素（C100mg/d、鋅15mg/d）飲食，建議減少鹽攝入（<5g/d），李女士現(xiàn)在早餐加了雞蛋，午餐有清蒸魚(yú)，她說(shuō)“兒子給我買(mǎi)了水果，我每天吃一個(gè)橙子”。心理護(hù)理——“共情+賦能”情緒疏導(dǎo)：每天晨晚間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，聽(tīng)她講以前掃街遇到的趣事，慢慢她愿意說(shuō)“其實(shí)我最怕的是兒子嫌我臟”，我握著她的手說(shuō)：“您兒子上周偷偷問(wèn)我怎么給您做營(yíng)養(yǎng)湯，他比誰(shuí)都心疼您?！?1認(rèn)知重建：用圖片對(duì)比（她入院時(shí)和清創(chuàng)后的潰瘍）告訴她“創(chuàng)面在變好”，教她用手機(jī)拍潰瘍照片記錄變化，現(xiàn)在她會(huì)主動(dòng)說(shuō)：“今天滲出少了，顏色也沒(méi)那么黃了！”02家庭參與：教會(huì)她兒子如何正確穿脫彈力襪、觀察潰瘍顏色，兒子第一次給她換藥時(shí)手抖，但李女士說(shuō)：“我兒子比我還仔細(xì)?！?306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理皮膚潰瘍的并發(fā)癥像“隱形炸彈”，需要我們“眼尖、手快、心細(xì)”。針對(duì)李女士，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：蜂窩織炎觀察要點(diǎn)：潰瘍周?chē)つw是否紅腫擴(kuò)大（>2cm）、皮溫是否持續(xù)升高（>37.5℃）、患者是否出現(xiàn)發(fā)熱（>38℃）；護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，加強(qiáng)創(chuàng)面引流（改用藻酸鹽銀敷料），增加換藥頻率（每日1-2次），監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：下肢是否突發(fā)腫脹（周徑差>2cm）、皮膚發(fā)紺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；護(hù)理措施：指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間靜坐/站立，臥床時(shí)做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，每日3組，每組20次），入院后每日測(cè)量腿圍，目前雙下肢周徑差0.5cm（正常）。抑郁傾向觀察要點(diǎn)：是否沉默寡言、拒絕交流、睡眠障礙（>3天入睡困難）；護(hù)理措施：聯(lián)合心理科進(jìn)行認(rèn)知行為治療（CBT），鼓勵(lì)參加科室“創(chuàng)面愈合分享會(huì)”，讓康復(fù)患者現(xiàn)身說(shuō)法，李女士現(xiàn)在會(huì)主動(dòng)去隔壁床陪另一位潰瘍患者聊天了。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式說(shuō)教”，而是“手把手教會(huì)”。我們分三個(gè)階段進(jìn)行：住院期（1-2周）——“打基礎(chǔ)”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容創(chuàng)面護(hù)理：用模型演示換藥步驟（洗手-揭敷料-沖洗-貼新敷料），讓李女士和兒子“反示教”，直到操作合格；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容彈力襪使用：教他們“清晨起床前穿，從腳趾卷到小腿”，并強(qiáng)調(diào)“每天更換清洗，穿3個(gè)月后換新”；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容體位管理：在床頭貼“抬高下肢”提示卡，用手機(jī)鬧鐘提醒“每1小時(shí)活動(dòng)5分鐘”。飲食指導(dǎo)：發(fā)放“低鈉高營(yíng)養(yǎng)”食譜，重點(diǎn)標(biāo)注“避免腌菜、醬肉，多吃瘦肉、獼猴桃”；癥狀監(jiān)測(cè)：教他們看潰瘍“危險(xiǎn)信號(hào)”（滲液突然增多、變綠/黑，周?chē)t腫熱痛），并告知24小時(shí)咨詢電話；復(fù)診計(jì)劃：制定“2周-1月-3月”復(fù)診表，強(qiáng)調(diào)“即使?jié)冇?，也要每半年查下肢靜脈超聲”。2.出院前（3-4周）——“防復(fù)發(fā)”長(zhǎng)期（出院后）——“促自我管理”建立隨訪群：加入李女士和兒子，定期推送科普視頻（如“如何正確修剪指甲避免刮傷皮膚”）；鼓勵(lì)社交：建議她換工作（如社區(qū)圖書(shū)管理員），減少站立時(shí)間，“您的經(jīng)驗(yàn)可以教新手清潔工如何保護(hù)腿”；心理支持：推薦加入“慢性創(chuàng)面患者互助小組”，讓她從“被幫助者”變成“幫助者”。上周李女士出院時(shí)，特意給我們送了自己種的蒜苗，她說(shuō)：“以前覺(jué)得這爛瘡治不好，現(xiàn)在我有信心了！”那一刻，我突然明白：健康教育的終極目標(biāo)，不是教會(huì)多少操作，而是讓患者重新找回對(duì)生活的掌控感。08總結(jié)總結(jié)從李女士的病例中，我們看到皮膚潰瘍護(hù)理的核心是“生物-心理-社會(huì)”的整體照護(hù)：既要用新型敷料和物理治療“修復(fù)皮膚”，也要用共情和賦能“修復(fù)心靈”，更要用健康教育和家庭支持“修復(fù)生活”