中國食管癌PD-L1蛋白表達(dá)檢測臨床病理專家共識2026食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，惡性程度高、預(yù)后差，患者5年生存率約為20%～30%。我國食管癌以鱗狀細(xì)胞癌（以下簡稱鱗癌）為主。近年來，大量研究結(jié)果顯示，程序性死亡受體1（programmedcelldeath-1,PD-1）抑制劑單藥或聯(lián)合化療能顯著延長晚期食管癌患者的總生存時間（overallsurvival,OS）和無進(jìn)展生存時間（progressionfreesurvival,PFS）。此外，納武利尤單抗可顯著提高新輔助放化療后R0手術(shù)切除且病理學(xué)可見癌殘留的食管癌或食管胃交界部癌患者的PFS?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，中國國家藥品監(jiān)督管理局（NationalMedicalProductsAdministration,NMPA）、美國食品藥品監(jiān)督管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）和歐洲藥品管理局（EuropeanMedicinesAgency,EMA）已批準(zhǔn)多種PD-1抑制劑用于晚期食管癌一線治療、二線及以上治療和術(shù)后輔助治療。然而，并非所有食管癌患者均能從免疫治療中獲益。多項研究結(jié)果及薈萃分析顯示，腫瘤程序性死亡受體配體1（programmedcelldeath-Ligand1,PD-L1）蛋白表達(dá)水平與PD-1抑制劑的療效和患者生存獲益密切相關(guān)，PD-L1蛋白表達(dá)檢測是目前指導(dǎo)臨床篩選免疫治療獲益人群最有效的指標(biāo)。既往研究中，不同PD-1抑制劑對應(yīng)的PD-L1蛋白檢測抗體不盡相同，PD-L1陽性的評估方法亦不相同。目前，國內(nèi)已有部分大型醫(yī)院開展PD-L1免疫組化檢測工作，但在標(biāo)本選擇、抗體選擇、檢測平臺、檢測流程和結(jié)果判讀缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，對于不同克隆號抗體之間的判讀結(jié)果能否相互替代尚存在疑問。針對上述問題，我們通過結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)、專家經(jīng)驗、委員會成員內(nèi)部討論和投票，最終達(dá)成此共識，以期規(guī)范化PD-L1在食管癌中的檢測，進(jìn)而能夠更好地預(yù)測食管癌患者對PD-1抑制劑治療的反應(yīng)和指導(dǎo)臨床用藥。以下為共識要點推薦等級標(biāo)準(zhǔn)：（1）強(qiáng)推薦：基于高或中級別證據(jù)，可信度高；（2）推薦：基于中級別或低級別證據(jù)，但具有一定局限性，專家組同意推薦；（3）弱推薦：基于低級別證據(jù)或缺乏證據(jù)，但專家組統(tǒng)一意見。一PD-L1蛋白表達(dá)檢測在食管癌免疫治療中的臨床意義共識意見1PD-L1蛋白表達(dá)檢測可作為伴隨診斷指導(dǎo)PD-1抑制劑（帕博利珠單抗）在晚期食管癌中的治療決策（推薦級別：強(qiáng)推薦）。共識意見2PD-L1蛋白表達(dá)檢測可協(xié)助篩選其他PD-1抑制劑的潛在獲益人群及接受PD-1抑制劑治療非晚期食管癌的潛在獲益人群（推薦級別：強(qiáng)推薦）。KEYNOTE-181研究結(jié)果顯示，在PD-L1聯(lián)合陽性評分（combinedpositivescore,CPS）≥10分的患者中，帕博利珠單抗較化療可顯著延長患者的OS，尤其是鱗癌患者；中國亞組分析結(jié)果顯示，在PD-L1CPS≥10分的鱗癌患者中，帕博利珠單抗組死亡風(fēng)險降低66%?；谶@一結(jié)果，NMPA和FDA均批準(zhǔn)帕博利珠單抗用于治療PD-L1陽性（CPS≥10分）、經(jīng)一線治療失敗的晚期或轉(zhuǎn)移性鱗癌，同時批準(zhǔn)PD-L1（22C3）作為伴隨診斷指導(dǎo)帕博利珠單抗的決策。KEYNOTE-590研究結(jié)果顯示，帕博利珠單抗聯(lián)合化療較單純化療可顯著提高整體食管癌患者的OS和PFS，其中鱗癌PD-L1CPS≥10分者生存獲益最為顯著?；谶@一結(jié)果，NMPA、FDA和EMA均批準(zhǔn)帕博利珠單抗聯(lián)合化療作為不可切除的晚期、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性食管癌的一線治療，其中EMA增加了PD-L1CPS≥10分的限制性條件。故PD-L1蛋白表達(dá)檢測可作為伴隨診斷指導(dǎo)帕博利珠單抗在晚期食管癌中的治療決策。Checkmate-648研究結(jié)果顯示，PD-L1腫瘤細(xì)胞陽性評分（tumorpositivescore,TPS）≥1%的晚期鱗癌患者中，納武利尤單抗聯(lián)合化療組較納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗組、單純化療組更能獲益?；谶@一結(jié)果，EMA批準(zhǔn)納武利尤單抗聯(lián)合化療或伊匹木單抗作為PD-L1(28-8)TPS≥1%、不可切除的晚期、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性鱗癌的一線治療。但目前NMPA尚未批準(zhǔn)PD-L1（28-8）在食管癌中的適應(yīng)證。雖然NMPA批準(zhǔn)卡瑞利珠單抗和替雷利珠單抗二線單藥治療晚期鱗癌，無需考慮PD-L1蛋白的表達(dá)情況，但批準(zhǔn)所基于的ESCORT研究和RATIONALE-302研究結(jié)果均顯示PD-L1高表達(dá)患者的臨床獲益更大。此外，基于CheckMate-577研究結(jié)果，NMPA、FDA和EMA均已批準(zhǔn)納武利尤單抗用于食管癌輔助免疫治療，無需考慮PD-L1蛋白表達(dá)水平。但CheckMate-577亞組分析結(jié)果顯示，術(shù)后腫瘤組織內(nèi)PD-L1CPS≥5分者獲益更為顯著。因此，PD-L1蛋白表達(dá)檢測亦可協(xié)助篩選其他PD-1抑制劑的潛在獲益人群及接受PD-1抑制劑治療的非晚期食管癌的潛在獲益人群。二、食管癌PD-L1蛋白表達(dá)檢測適用人群及檢測時機(jī)共識意見3晚期食管癌患者計劃接受帕博利珠單抗或納武利尤單抗治療之前推薦檢測PD-L1蛋白表達(dá)（推薦級別：強(qiáng)推薦）。共識意見4晚期食管癌患者在接受其他PD-1抑制劑治療之前推薦檢測PD-L1蛋白表達(dá)（推薦級別：弱推薦）。共識意見5經(jīng)新輔助放化療及R0手術(shù)切除后仍有病理學(xué)殘留的食管癌患者在輔助免疫治療之前推薦檢測PD-L1蛋白表達(dá)（推薦級別：弱推薦）。基于共識意見1所列證據(jù)，對于不可切除的晚期食管癌患者，計劃接受帕博利珠單抗或納武利尤單抗治療時，強(qiáng)推薦檢測PD-L1蛋白表達(dá)；計劃接受其他PD-1抑制劑治療時，專家組也推薦檢測PD-L1蛋白表達(dá)?；诠沧R意見1所列證據(jù)，對經(jīng)新輔助放化療R0手術(shù)切除后仍有病理學(xué)癌殘留的食管癌患者，計劃接受輔助免疫治療時，專家組推薦檢測PD-L1蛋白表達(dá)。對于可切除的局部進(jìn)展期食管癌，新輔助（放）化療聯(lián)合免疫治療的多項臨床試驗已完成或在進(jìn)行中。由于PD-L1對新輔助（放）化療聯(lián)合免疫治療效果的預(yù)測作用結(jié)果不一致，且專家組對食管癌患者在新輔助（放）化療聯(lián)合免疫治療前進(jìn)行PD-L1蛋白表達(dá)檢測未達(dá)成共識，故本共識暫不推薦對食管癌患者在新輔助（放）化療聯(lián)合免疫治療前檢測PD-L1蛋白表達(dá)。三、食管癌PD-L1蛋白表達(dá)檢測標(biāo)本選擇共識意見6推薦用經(jīng)4%甲醛固定、石蠟包埋的腫瘤組織進(jìn)行PD-L1蛋白表達(dá)檢測（推薦級別：強(qiáng)推薦）。共識意見7對于擬用PD-1抑制劑治療的晚期食管癌患者，建議內(nèi)鏡醫(yī)師在檢查時進(jìn)行多點取材以減少腫瘤異質(zhì)性的影響（推薦級別：推薦）。共識意見8腫瘤原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶均可用于PD-L1蛋白表達(dá)檢測。由于轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶PD-L1蛋白表達(dá)可能存在差異，建議臨床可及的情況下對原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均進(jìn)行PD-L1蛋白表達(dá)檢測（推薦級別：弱推薦）。共識意見9新輔助治療前及治療后的標(biāo)本均可用于PD-L1蛋白表達(dá)檢測。由于新輔助治療前后PD-L1表達(dá)可能存在差異，基于治療后腫瘤組織更能反映現(xiàn)狀，故推薦對治療后的腫瘤組織進(jìn)行PD-L1蛋白表達(dá)檢測（推薦級別：弱推薦）。共識意見10如果有多個腫瘤組織蠟塊，應(yīng)擇取最具代表性的蠟塊進(jìn)行PD-L1蛋白表達(dá)檢測（推薦級別：弱推薦）。共識意見11不推薦使用脫鈣標(biāo)本進(jìn)行PD-L1蛋白表達(dá)檢測（推薦級別：弱推薦）。推薦用經(jīng)4%甲醛固定、石蠟包埋的腫瘤組織進(jìn)行PD-L1蛋白表達(dá)檢測。不建議用其他固定液處理的標(biāo)本。由于腫瘤內(nèi)部PD-L1蛋白表達(dá)存在空間異質(zhì)性，對于擬用PD-1抑制劑治療的食管癌患者，建議內(nèi)鏡醫(yī)師在檢查時能夠進(jìn)行多點取材以減少腫瘤異質(zhì)性的影響。有研究顯示，PD-L1在原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶中的表達(dá)存在一定的差異，當(dāng)原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶標(biāo)本均可獲得時，建議對二者均進(jìn)行PD-L1蛋白表達(dá)檢測，并分別報告檢測結(jié)果。一項研究比較了不同保存時間的晚期非小細(xì)胞肺癌腫瘤組織中PD-L1的表達(dá)情況，結(jié)果顯示，3個月以上、3年以內(nèi)獲取與3個月以內(nèi)獲取的腫瘤組織中PD-L1高表達(dá)（TPS≥25%）率較高，而存儲時間3年以上的標(biāo)本中PD-L1高表達(dá)率明顯下降。對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性食管癌患者，如果原發(fā)腫瘤組織不可及或者存儲時間過長（＞3年），可用近期獲取的轉(zhuǎn)移性腫瘤組織檢測PD-L1蛋白表達(dá)；如果復(fù)發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶腫瘤組織不可及，可用存檔的原發(fā)灶腫瘤組織檢測PD-L1蛋白表達(dá)，如果檢測結(jié)果為陰性，需備注可能為存儲時間過長導(dǎo)致的假陰性結(jié)果。新輔助化療和新輔助放化療均可上調(diào)食管癌PD-L1蛋白的表達(dá)，且術(shù)后腫瘤組織內(nèi)PD-L1高表達(dá)者更能從輔助免疫治療中獲益，可能因為新輔助治療后殘留的腫瘤組織更能反映現(xiàn)狀，故推薦用新輔助治療后的腫瘤組織檢測PD-L1蛋白表達(dá)。如果有多個腫瘤組織蠟塊，應(yīng)擇取最具代表性的蠟塊進(jìn)行檢測。應(yīng)避免選擇含有壞死、細(xì)胞擠壓嚴(yán)重及固定不佳等情況的蠟塊。目前尚無脫鈣標(biāo)本對PD-L1免疫組化檢測結(jié)果影響的研究數(shù)據(jù)，根據(jù)試劑使用說明，暫不推薦在骨轉(zhuǎn)移脫鈣標(biāo)本中檢測PD-L1蛋白表達(dá)。四食管癌PD-L1免疫組化檢測抗體克隆號和檢測平臺共識意見12食管癌患者進(jìn)行PD-L1蛋白表達(dá)檢測時使用22C3抗體和DakoAutoStainerLink48檢測平臺（推薦級別：強(qiáng)推薦）。目前，NMPA批準(zhǔn)可用于實體腫瘤PD-L1檢測的免疫組化試劑盒有5種，其克隆號分別為22C3、28-8、SP263、SP142和E1L3N；檢測平臺包括DakoAutostainerLink48和VentanaBenchmarkUltra?；诠沧R意見1所列證據(jù)，食管癌患者進(jìn)行PD-L1蛋白表達(dá)檢測時，強(qiáng)烈推薦使用22C3抗體和DakoAutoStainerLink48檢測平臺。五食管癌PD-L122C3免疫組化檢測過程中的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)共識意見13PD-L1抗體進(jìn)行每輪免疫組化染色時，需要同時對試劑盒內(nèi)對照細(xì)胞系切片進(jìn)行染色（推薦級別：強(qiáng)推薦）。共識意見14進(jìn)行PD-L1免疫組化染色時，需在待檢切片上設(shè)置內(nèi)部陽性對照組織和陰性對照組織（推薦級別：強(qiáng)推薦）。共識意見15進(jìn)行PD-L1免疫組化染色時，需同時用連續(xù)切片進(jìn)行HE染色和陰性對照試劑染色（推薦級別：強(qiáng)推薦）。每批次免疫組化染色應(yīng)添加一張細(xì)胞系質(zhì)控切片用于PD-L1抗體染色。細(xì)胞系質(zhì)控切片含PD-L1陽性細(xì)胞系點和PD-L1陰性細(xì)胞系點。PD-L1陽性質(zhì)控細(xì)胞系染色合格標(biāo)準(zhǔn)：≥70%的細(xì)胞呈現(xiàn)膜染色，平均染色強(qiáng)度≥2+，非特異性染色強(qiáng)度<1+。PD-L1陰性質(zhì)控細(xì)胞系染色合格標(biāo)準(zhǔn)：無特異性染色，非特異性染色強(qiáng)度<1+。需在PD-L1免疫組化染色待檢切片上設(shè)置內(nèi)部陽性對照和陰性對照組織。內(nèi)部陽性對照和陰性對照組織需選用經(jīng)4%甲醛固定、石蠟包埋的鱗癌組織。內(nèi)部陽性對照組織：腫瘤細(xì)胞及腫瘤相關(guān)單核炎癥細(xì)胞（mononuclearinflammatorycells,MICs）顯示弱至中等強(qiáng)度的特異性細(xì)胞膜染色，非特異性背景染色強(qiáng)度≤1+。內(nèi)部陰性對照組織：腫瘤細(xì)胞無細(xì)胞膜染色（可接受一些MICs染色），非特異性背景染色強(qiáng)度≤1+。每個待檢樣本必須制備3張連續(xù)切片，HE染色切片、陰性試劑對照染色切片和PD-L1免疫組化染色切片各1張。為保證染色質(zhì)量與檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，推薦使用新鮮切取的白片進(jìn)行免疫組化檢測，盡量避免使用長時間（室溫條件下＞1個月或2～8℃條件下＞4.5個月）存儲的白片。六食管癌PD-L1免疫組化結(jié)果判讀及報告共識意見16PD-L1免疫組化檢測結(jié)果需嚴(yán)格按照其判讀流程進(jìn)行判讀（推薦級別：強(qiáng)推薦）。共識意見17推薦采用CPS評分評估PD-L1（22C3）在食管癌中的表達(dá)水平（推薦級別：強(qiáng)推薦）。共識意見18推薦使用PD-L1免疫組化檢測結(jié)果報告模板（推薦級別：強(qiáng)推薦）。PD-L1免疫組化檢測結(jié)果判讀目前是通過人工半定量判讀，具有一定主觀性，應(yīng)在有資質(zhì)的實驗室由經(jīng)過PD-L1判讀培訓(xùn)的病理醫(yī)師進(jìn)行診斷。PD-L1（22C3）判讀流程見圖1。目前，食管癌免疫治療臨床研究中使用的PD-L1評分體系包括CPS、TPS和PD-L1陽性腫瘤面積（tumorareapositivity,TAP）評分。CPS是指陽性活腫瘤細(xì)胞（任何強(qiáng)度的部分或完全膜染色）及陽性淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞（任何強(qiáng)度的細(xì)胞膜或細(xì)胞質(zhì)染色）占所有活腫瘤細(xì)胞的百分比，再乘以100，結(jié)果采用0～100數(shù)值來表示（圖2）。TPS是指腫瘤細(xì)胞在任何強(qiáng)度下顯示部分或完整膜染色的細(xì)胞數(shù)占總腫瘤細(xì)胞數(shù)的百分比，結(jié)果采用0～100%來表示。TAP是指陽性腫瘤細(xì)胞（任何強(qiáng)度的部分或完全膜染色）及陽性淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞（任何強(qiáng)度的細(xì)胞膜或細(xì)胞質(zhì)染色）占腫瘤區(qū)域的總百分比，結(jié)果采用0～100%來表示。PD-L1（22C3）免疫組化檢測作為帕博利珠單抗的伴隨診斷，其在鱗癌中采用CPS評分，其分子、分母納入及排除標(biāo)準(zhǔn)見表1。鑒于其他克隆號目前尚未在國內(nèi)獲批食管癌的適應(yīng)證，本共識暫不推薦TPS等其他評分方法。PD-L1檢測結(jié)果報告除包含常規(guī)病理報告的基本內(nèi)容和患者基本信息外，還應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：抗體克隆號、檢測平臺、內(nèi)部陽性對照和陰性對照評估結(jié)果、陰性試劑對照評估結(jié)果、具體的CPS數(shù)值以及必要的注釋。具體參考報告模板見表2。七食管癌PD-L1蛋白表達(dá)檢測的質(zhì)控要點共識意見19實驗室內(nèi)部定期進(jìn)行抽檢、比對及性能驗證（推薦級別：強(qiáng)推薦）。共識意見20實驗室應(yīng)定期參加室間質(zhì)評活動，每年至少２次（推薦級別：強(qiáng)推薦）。為確保準(zhǔn)確規(guī)范地進(jìn)行PD-L1蛋白檢測，實驗室應(yīng)在項目開展前建立規(guī)范化的操作流程并進(jìn)行必要的性能驗證，切實做好質(zhì)控工作，包括內(nèi)部質(zhì)控和外部質(zhì)控。1.

內(nèi)部質(zhì)控：內(nèi)部質(zhì)控的目的是確保檢驗步驟的準(zhǔn)確性、檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。檢測前確保樣本處理達(dá)到要求，檢測中常規(guī)設(shè)立陽性及陰性對照，定期進(jìn)行抽檢，對不同檢測人員進(jìn)行比對，對新試劑盒/試劑進(jìn)行性能驗證等。進(jìn)行規(guī)范的、必要的實驗記錄以便溯源，定期進(jìn)行人員培訓(xùn)、考核和再培訓(xùn)工作，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)總結(jié)和分析，定期維護(hù)儀器設(shè)備等。2.

外部質(zhì)控：參與室間質(zhì)評活動是外部質(zhì)控的主要方式。實驗室應(yīng)定期參加PD-L1檢測室間質(zhì)評活動，每年至少2次。室間質(zhì)評可通過參加國內(nèi)權(quán)威機(jī)構(gòu)舉辦的室間質(zhì)評活動來完成，也可通過與其他實驗室（如已獲得資格認(rèn)可的實驗室、使用相同檢測方法的實驗室等）比對來確定檢測結(jié)果的可信度。八食管癌各種PD-L1抗體的一致性研究及實驗室自建檢測方法（laboratorydevelopedtests,LDT）的研發(fā)共識意見21不同克隆號之間PD-L1檢測結(jié)果一致性較高，但尚缺乏足夠的前瞻性臨床研究結(jié)果，應(yīng)用22C3之外的克隆號需謹(jǐn)慎（推薦級別：弱推薦）。共識意見22由于國內(nèi)缺乏LDT相關(guān)的實踐經(jīng)驗，開展PD-L1LDT需謹(jǐn)慎（推薦級別：弱推薦）。目前，關(guān)于PD-L1不同克隆號抗體在食管癌中的一致性研究較少。一項國內(nèi)單中心研究選用3種抗體（28-8、SP263和22C3）對324例鱗癌進(jìn)行染色，采用CPS評分進(jìn)行評估，分別以截斷值1和50進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，無論截斷值為1還是50，28-8和22C3之間一致性均較高（分別為93.5%和99.1%）；當(dāng)截斷值為1時，SP263與22C3的一致率為81.5%；當(dāng)截斷值為50時，SP263與22C3的一致率為96%。但是該研究未比較截斷值為10時三者之間的一致性。雖然上述研究結(jié)果提示不同克隆號之間PD-L1檢測結(jié)果一致性較高，但尚缺乏足夠的前瞻性臨床研究結(jié)果。LDT是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗部門自行研發(fā)、驗證和使用的檢測方法，僅在醫(yī)學(xué)檢驗部門內(nèi)部使用，不作為商品出售給其他醫(yī)學(xué)檢驗部門、醫(yī)院及個人。2021年6月1日起新修訂版的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》為國內(nèi)LDT的開展提供了法律依據(jù)。但嚴(yán)格來講，開展LDT實驗室需經(jīng)過相關(guān)醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認(rèn)可（如ISO15189認(rèn)可或CAP認(rèn)證等），在完成必要的抗體性能確認(rèn)和免疫組化實驗室檢查能力考核合格后，實驗操作人