醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量提升標(biāo)準(zhǔn)住院病歷作為醫(yī)療活動的核心載體，既是診療過程的客觀記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量管控、法律責(zé)任界定與科研教學(xué)開展的重要依據(jù)。當(dāng)前，部分醫(yī)療機構(gòu)仍存在病歷書寫不規(guī)范、內(nèi)容失真、環(huán)節(jié)管理薄弱等問題，既影響醫(yī)療安全，也制約行業(yè)監(jiān)管與學(xué)科發(fā)展。構(gòu)建科學(xué)系統(tǒng)的病歷書寫質(zhì)量提升標(biāo)準(zhǔn)，對規(guī)范醫(yī)療行為、保障醫(yī)患權(quán)益具有關(guān)鍵意義。本文結(jié)合臨床實踐與質(zhì)量管理要求，從基礎(chǔ)規(guī)范、內(nèi)容質(zhì)量、流程管理、質(zhì)控體系等維度，闡述住院病歷書寫質(zhì)量的提升路徑，為醫(yī)療機構(gòu)提供可操作的實踐指引。一、基礎(chǔ)規(guī)范：筑牢病歷書寫的合規(guī)底線住院病歷的規(guī)范性始于基礎(chǔ)環(huán)節(jié)的嚴(yán)格把控，需從書寫時限、格式術(shù)語、身份標(biāo)識三方面建立標(biāo)準(zhǔn)：（一）書寫時限合規(guī)性入院記錄應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成，首次病程記錄需于入院8小時內(nèi)完成并經(jīng)主治醫(yī)師審核；搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，且詳細(xì)記錄搶救時間、措施、參與人員及患者病情變化；手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時內(nèi)完成，特殊情況下（如大型復(fù)雜手術(shù)）可延長至48小時，但需注明原因。各環(huán)節(jié)時限需嵌入電子病歷系統(tǒng)進行自動提醒，避免因時限延誤導(dǎo)致病歷缺陷。（二）格式與術(shù)語規(guī)范采用衛(wèi)生行政部門或行業(yè)協(xié)會發(fā)布的統(tǒng)一病歷模板，電子病歷需確保格式兼容、排版清晰。醫(yī)療術(shù)語應(yīng)遵循《醫(yī)學(xué)名詞匯編》《國際疾病分類（ICD）》等規(guī)范，避免使用方言、無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的縮寫或模糊表述（如“患者訴不適”應(yīng)具體記錄癥狀特點）。字跡（含電子簽名）需清晰可辨，修改處應(yīng)注明時間、修改人及原因，禁止刮擦、涂改原始記錄。（三）患者身份標(biāo)識準(zhǔn)確性患者基本信息（姓名、性別、年齡等核心信息）需與有效證件一致，過敏史、血型、既往史等核心信息需經(jīng)患者或家屬確認(rèn)并記錄確認(rèn)方式（如“患者本人確認(rèn)”“家屬代述并簽字”）。多院區(qū)或多科室交接時，需通過條形碼、電子腕帶等方式復(fù)核患者身份，確保病歷信息與患者一一對應(yīng)。二、內(nèi)容質(zhì)量：錨定診療記錄的核心價值病歷內(nèi)容質(zhì)量直接反映醫(yī)療行為的科學(xué)性與規(guī)范性，需圍繞真實性、完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)：（一）真實性與客觀性病歷記錄需基于客觀檢查、操作及患者主訴，禁止編造或篡改診療信息。例如，體溫單數(shù)據(jù)需與護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行單一致；檢驗報告單需隨病歷歸檔并標(biāo)注結(jié)果解讀（如“血淀粉酶升高，符合胰腺炎診斷”）。對患者拒絕的檢查、治療，需記錄拒絕原因及醫(yī)患溝通內(nèi)容（如“患者因經(jīng)濟原因拒絕增強CT檢查，已告知病情延誤風(fēng)險，患者簽署知情拒絕書”）。（二）內(nèi)容完整性診療全流程需實現(xiàn)“有行為即有記錄”：入院時需完整采集現(xiàn)病史、既往史、個人史（含煙酒史、職業(yè)暴露史）、家族史；手術(shù)患者需記錄術(shù)前討論（含多學(xué)科會診意見）、知情同意書（需患者/家屬簽字并注明告知重點）、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄；出院時需明確出院診斷（主次分明，與入院診斷、診療過程邏輯一致）、出院醫(yī)囑（含用藥、復(fù)診、康復(fù)指導(dǎo)，需具體可操作，如“口服阿莫西林0.5gtid，連服7天；術(shù)后14天拆線，每周三上午骨科門診復(fù)診”）。（三）準(zhǔn)確性與邏輯性診斷術(shù)語需精準(zhǔn)對應(yīng)ICD編碼，避免“初步診斷”與“修正診斷”矛盾（如入院診斷“肺炎”，治療后修正為“肺結(jié)核”需注明鑒別過程）；用藥記錄需與醫(yī)囑單、護理記錄一致，包括藥名、劑量、用法、起止時間（如“注射用頭孢曲松鈉2givgttqd，____至____”）；檢驗檢查結(jié)果需記錄關(guān)鍵數(shù)值及臨床意義（如“血紅蛋白85g/L，提示中度貧血，予鐵劑補充”）。病程記錄需體現(xiàn)“問題-措施-效果”邏輯，如“患者今日訴切口疼痛加重，查體見切口紅腫，考慮切口感染可能，予血常規(guī)檢查（結(jié)果待報）、更換抗生素為頭孢哌酮/舒巴坦，觀察切口滲液變化”。三、流程管理：強化多環(huán)節(jié)的協(xié)同質(zhì)控病歷質(zhì)量需貫穿診療全流程，通過環(huán)節(jié)管控、交接記錄、特殊情況處理實現(xiàn)動態(tài)優(yōu)化：（一）環(huán)節(jié)質(zhì)控的閉環(huán)管理醫(yī)囑開具后，需同步核查病歷記錄的一致性（如“醫(yī)囑予‘心電監(jiān)護’，護理記錄需體現(xiàn)監(jiān)護參數(shù)及異常處理”）；輔助檢查結(jié)果回報后，主治醫(yī)師需在24小時內(nèi)分析并記錄（如“胸部CT示右肺中葉斑片影，結(jié)合癥狀考慮肺炎，調(diào)整抗生素為莫西沙星”）；會診意見需及時納入病歷（如“心內(nèi)科會診建議加用美托洛爾控制心率，已執(zhí)行并觀察心率變化”）。（二）交接記錄的連續(xù)性轉(zhuǎn)科患者需完成“轉(zhuǎn)科記錄”（轉(zhuǎn)出科總結(jié)診療經(jīng)過、轉(zhuǎn)科原因，轉(zhuǎn)入科記錄接收評估）；交接班記錄需明確患者當(dāng)前病情、未完成事項（如“患者今日需完成腹部B超，已開單未執(zhí)行，交班予白班護士跟進”）；值班醫(yī)師需記錄夜間診療行為（如“患者夜間突發(fā)胸悶，予吸氧、心電圖檢查，考慮心絞痛，予硝酸甘油含服后緩解，已告知主管醫(yī)師”）。（三）特殊情況的規(guī)范處置搶救患者需記錄“時間節(jié)點”（如“19:00患者突發(fā)心跳驟停，立即予胸外按壓、電除顫（19:02首次除顫）……19:15恢復(fù)自主心律”）、參與人員（含職稱、職務(wù)）、用藥及操作的具體劑量與時機；疑難病例需記錄“討論記錄”（含病例特點、鑒別診斷、診療方案，需有副主任醫(yī)師以上人員意見）；死亡病例需在死亡后一周內(nèi)完成“死亡討論記錄”（分析死亡原因、診療不足，提出改進措施）。四、質(zhì)控體系：構(gòu)建長效化的管理機制病歷質(zhì)量提升需依托系統(tǒng)化的質(zhì)控體系，通過三級質(zhì)控、信息化支撐、培訓(xùn)機制實現(xiàn)持續(xù)改進：（一）三級質(zhì)控的分層落實住院醫(yī)師需在病歷完成后自查（重點核查時限、簽名、數(shù)據(jù)一致性）；主治醫(yī)師需在患者出院前核查（關(guān)注診斷邏輯、治療合理性、記錄完整性）；科主任或質(zhì)控員需每月抽查（≥10%出院病歷），對缺陷病歷進行點評（如“入院記錄遺漏‘輸血史’，需加強病史采集培訓(xùn)”），并將結(jié)果反饋至個人及科室。（二）信息化工具的賦能電子病歷系統(tǒng)需嵌入“質(zhì)控模塊”：設(shè)置時限預(yù)警（如入院記錄超23小時自動提醒）、邏輯校驗（如“醫(yī)囑開‘青霉素’但過敏史填‘青霉素過敏’時彈出警告”）、術(shù)語庫（自動推薦規(guī)范術(shù)語）；利用AI輔助審核（如識別病歷中的模糊表述、重復(fù)記錄），但最終需人工復(fù)核確認(rèn)。（三）培訓(xùn)與考核的常態(tài)化新入職醫(yī)師需完成“病歷書寫專項培訓(xùn)”（含案例分析、模擬書寫），考核通過后方可獨立書寫；定期開展“病歷質(zhì)量研討會”（分享優(yōu)秀病歷、剖析缺陷案例）；將病歷質(zhì)量納入醫(yī)師績效考核（如缺陷病歷扣罰績效，優(yōu)秀病歷給予獎勵），與職稱晉升、評優(yōu)評先掛鉤。五、實施建議：推動標(biāo)準(zhǔn)落地的實踐路徑（一）組織保障成立“病歷質(zhì)量管理小組”，由科主任、質(zhì)控醫(yī)師、護理骨干組成，負(fù)責(zé)制度制定、培訓(xùn)、考核及持續(xù)改進。（二）考核機制建立“病歷質(zhì)量評分表”（含時限、內(nèi)容、格式等維度，量化打分），每月公示科室及個人排名，對連續(xù)3次低分者進行約談。（三）持續(xù)改進采用PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理），每季度分析病歷缺陷類型（如“時限缺陷占比20%，內(nèi)容缺陷占比50%”），針對性制定改進措施（如優(yōu)化電子病歷提醒功能、開展病史采集專項培訓(xùn)