2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)(附參考答案)一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高30元，2025年人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為（）A.650元B.680元C.700元D.720元2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）需滿足（）方可享受退休人員醫(yī)保待遇（以某省規(guī)定為例）A.男性滿25年，女性滿20年B.男性滿30年，女性滿25年C.男性滿20年，女性滿15年D.統(tǒng)一滿25年3.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：三級(jí)醫(yī)院首次住院1200元，第二次及以上住院800元。參保人張某年內(nèi)第二次在三級(jí)醫(yī)院住院，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用2萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為85%，則張某需自付（）A.3400元B.4200元C.5100元D.6000元4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人王某因患高血壓（門診特殊病種）在二級(jí)醫(yī)院就診，2025年該統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保門診特殊病種年度支付限額為8000元，起付標(biāo)準(zhǔn)200元，報(bào)銷比例70%。王某年度內(nèi)累計(jì)門診合規(guī)費(fèi)用為9000元，其可報(bào)銷金額為（）A.5460元B.6160元C.6300元D.7000元5.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，參保人員若將本人醫(yī)保憑證交由他人冒名使用，可能面臨的最高處罰是（）A.暫停醫(yī)保待遇1個(gè)月B.暫停醫(yī)保待遇6個(gè)月C.暫停醫(yī)保待遇12個(gè)月D.暫停醫(yī)保待遇24個(gè)月6.2025年某地職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入政策調(diào)整后，退休人員個(gè)人賬戶月劃入標(biāo)準(zhǔn)為（）A.上年度本人基本養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%C.固定金額100元/月D.不再劃入，實(shí)行門診共濟(jì)保障7.參保人李某在異地就醫(yī)時(shí)選擇“先住院后備案”，根據(jù)2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，其住院費(fèi)用報(bào)銷比例（）A.與備案后報(bào)銷比例一致B.降低5個(gè)百分點(diǎn)C.降低10個(gè)百分點(diǎn)D.不予報(bào)銷8.下列不屬于2025年醫(yī)保藥品目錄“動(dòng)態(tài)調(diào)整”范圍的是（）A.新上市的抗癌藥B.臨床必需的罕見(jiàn)病用藥C.療效不明確的輔助用藥D.國(guó)家集中帶量采購(gòu)中選藥品9.某藥店通過(guò)虛記藥品費(fèi)用、串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）騙取醫(yī)?；?，醫(yī)保行政部門對(duì)其的處罰不包括（）A.責(zé)令退回騙取的基金B(yǎng).處騙取金額2倍以上5倍以下罰款C.吊銷《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》D.暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月至1年10.2025年某地推行“DRG/DIP支付方式改革”，其核心目標(biāo)是（）A.提高參保人員報(bào)銷比例B.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)C.擴(kuò)大醫(yī)保藥品目錄范圍D.增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量11.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人若未在集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)，補(bǔ)繳時(shí)（）A.無(wú)需補(bǔ)繳財(cái)政補(bǔ)助部分，待遇立即生效B.需補(bǔ)繳個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助部分，待遇有3個(gè)月等待期C.只需補(bǔ)繳個(gè)人繳費(fèi)部分，待遇立即生效D.不可補(bǔ)繳，次年重新參保12.職工醫(yī)保參保人因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，下列處理方式正確的是（）A.費(fèi)用完全自費(fèi)B.需在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦備案，按規(guī)定報(bào)銷C.直接按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例結(jié)算D.報(bào)銷比例降低20%13.2025年某省將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)納入支付范圍，參保人通過(guò)醫(yī)保電子憑證在線問(wèn)診購(gòu)藥，其費(fèi)用（）A.全額自費(fèi)B.符合規(guī)定的部分由醫(yī)?；鹬Ц禖.需先綁定實(shí)體卡方可報(bào)銷D.僅限門診特殊病種患者使用14.參保人員醫(yī)保關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶資金（）A.無(wú)法轉(zhuǎn)移，清零處理B.可一次性提取現(xiàn)金C.隨關(guān)系轉(zhuǎn)移，余額劃轉(zhuǎn)至新參保地個(gè)人賬戶D.由原參保地保留，新參保地重新建立賬戶15.下列屬于2025年醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾问牵ǎ〢.因交通事故受傷，肇事方逃逸且無(wú)法確定責(zé)任B.因突發(fā)疾病在定點(diǎn)醫(yī)院住院C.因自殺在精神病?？漆t(yī)院治療D.按規(guī)定接種國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗16.某企業(yè)未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)，其職工在此期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（）A.由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?，再向企業(yè)追償B.由企業(yè)承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц禖.全額由職工個(gè)人承擔(dān)D.報(bào)銷比例降低50%17.2025年某地居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度支付限額提高至（）A.500元B.800元C.1200元D.2000元18.參保人通過(guò)醫(yī)保電子憑證可辦理的業(yè)務(wù)不包括（）A.醫(yī)保繳費(fèi)B.異地就醫(yī)備案C.查詢個(gè)人賬戶余額D.申領(lǐng)生育津貼19.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（失能保險(xiǎn)）試點(diǎn)中，參保人經(jīng)評(píng)估為重度失能的，其待遇支付比例一般不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%20.醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，最少需（）名執(zhí)法人員共同進(jìn)行A.1B.2C.3D.4二、多項(xiàng)選擇題（共15題，每題3分，共45分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.下列人員中，可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有（）A.在校大學(xué)生（戶籍地與就讀地不同）B.靈活就業(yè)人員（未參加職工醫(yī)保）C.退休后戶籍遷入本地的外埠人員D.領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員2.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制覆蓋的待遇包括（）A.普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷B.門診特殊病種費(fèi)用報(bào)銷C.藥店購(gòu)藥費(fèi)用（符合規(guī)定部分）D.住院起付標(biāo)準(zhǔn)減免3.醫(yī)?；鸬膩?lái)源包括（）A.用人單位和個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)B.政府財(cái)政補(bǔ)助（居民醫(yī)保）C.基金利息收入D.社會(huì)捐贈(zèng)4.參保人員使用醫(yī)保電子憑證時(shí)，需注意（）A.妥善保管密碼，防止泄露B.可轉(zhuǎn)借他人使用C.及時(shí)更新個(gè)人信息D.發(fā)現(xiàn)被盜用后立即掛失5.下列屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管“負(fù)面清單”的行為有（）A.定點(diǎn)醫(yī)院虛開(kāi)檢查單B.參保人將醫(yī)保卡借給家人用于門診購(gòu)藥C.藥店串換藥品（將保健品換成醫(yī)保藥品）D.醫(yī)生為患者開(kāi)具超量處方6.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策優(yōu)化后，參保人可通過(guò)（）渠道辦理備案A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站D.撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線7.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付（）A.本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買的感冒藥B.配偶參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)C.父母的體檢費(fèi)用（非治療性）D.子女的牙科矯正費(fèi)用（美容性質(zhì)）8.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人享受生育醫(yī)療待遇的條件包括（）A.符合國(guó)家生育政策B.已連續(xù)繳費(fèi)滿1年C.發(fā)生的費(fèi)用符合醫(yī)保目錄D.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩9.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”與“乙類藥品”的區(qū)別在于（）A.甲類藥品全額納入報(bào)銷，乙類需先自付一定比例B.甲類藥品僅限三級(jí)醫(yī)院使用，乙類無(wú)限制C.甲類藥品由國(guó)家統(tǒng)一制定，乙類由省級(jí)調(diào)整D.甲類藥品報(bào)銷比例高于乙類10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的情形包括（）A.未按規(guī)定保管醫(yī)保病歷資料B.一年內(nèi)累計(jì)2次違反醫(yī)保協(xié)議C.發(fā)生重大醫(yī)療事故D.騙取醫(yī)?；饠?shù)額較大11.2025年醫(yī)保支付方式改革中，DRG（按病種分組付費(fèi)）的核心指標(biāo)包括（）A.病例組合指數(shù)（CMI）B.平均住院日C.藥占比D.次均費(fèi)用12.參保人員申請(qǐng)門診特殊病種待遇需提供的材料包括（）A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近期相關(guān)病歷資料（如檢查報(bào)告、診斷證明）C.單位開(kāi)具的收入證明D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《門診特殊病種認(rèn)定表》13.醫(yī)?；鸬闹С龇秶ǎǎ〢.符合醫(yī)保目錄的住院費(fèi)用B.符合規(guī)定的門診慢特病費(fèi)用C.參保人員體檢費(fèi)用（非治療性）D.國(guó)家醫(yī)保談判藥品費(fèi)用14.下列關(guān)于醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的說(shuō)法，正確的有（）A.職工醫(yī)保繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算B.居民醫(yī)保繳費(fèi)年限不累計(jì)計(jì)算C.轉(zhuǎn)移后原參保地個(gè)人賬戶余額可劃轉(zhuǎn)D.轉(zhuǎn)移接續(xù)不影響待遇享受等待期15.2025年醫(yī)保反欺詐工作中，大數(shù)據(jù)監(jiān)管重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的異常行為包括（）A.同一參保人短期內(nèi)多次在不同醫(yī)院住院B.定點(diǎn)藥店單日醫(yī)保結(jié)算金額異常增長(zhǎng)C.醫(yī)生開(kāi)具的處方量遠(yuǎn)超同科室平均水平D.參保人年度內(nèi)門診特殊病種費(fèi)用未達(dá)支付限額三、判斷題（共15題，每題1分，共15分。正確的打“√”，錯(cuò)誤的打“×”）1.職工醫(yī)保參保人退休后，若累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)標(biāo)，可一次性補(bǔ)繳差額年限費(fèi)用以享受退休待遇。（）2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在非統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院住院，未辦理異地就醫(yī)備案的，費(fèi)用不予報(bào)銷。（）3.醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡具有同等法律效力，可替代實(shí)體卡使用。（）4.定點(diǎn)藥店為參保人刷醫(yī)?？ㄙ?gòu)買化妝品，屬于騙取醫(yī)保基金的行為。（）5.參保人因見(jiàn)義勇為受傷，醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)?；鹑~支付，無(wú)需追償。（）6.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金屬于參保人個(gè)人財(cái)產(chǎn)，可繼承。（）7.2025年某地將“種植牙”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，因此所有種植牙費(fèi)用均可報(bào)銷。（）8.參保人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的報(bào)銷結(jié)果有異議，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。（）9.靈活就業(yè)人員可選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保，但不可同時(shí)參保。（）10.醫(yī)?；饘?shí)行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。（）11.參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，經(jīng)批準(zhǔn)到外院檢查發(fā)生的費(fèi)用，需全額自費(fèi)。（）12.2025年起，所有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保登記、繳費(fèi)均可通過(guò)“一網(wǎng)通辦”平臺(tái)線上辦理。（）13.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成醫(yī)保控費(fèi)指標(biāo)，限制參保人住院天數(shù)或推諉重癥患者，屬于違反醫(yī)保協(xié)議的行為。（）14.參保人因患新冠肺炎住院治療，其醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)?；鹑~支付，不設(shè)起付線和報(bào)銷比例限制。（）15.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施行政處罰時(shí)，若違法行為在2年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)，則不再給予處罰（法律另有規(guī)定的除外）。（）四、案例分析題（共5題，每題10分，共50分）案例1：退休職工王某（70歲），2025年3月在某三級(jí)醫(yī)院住院治療冠心病，住院期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用8萬(wàn)元，其中：-自費(fèi)藥品及項(xiàng)目費(fèi)用1.2萬(wàn)元（不符合醫(yī)保目錄）；-乙類藥品費(fèi)用2萬(wàn)元（需先自付10%）；-其余4.8萬(wàn)元為甲類藥品及檢查費(fèi)用（符合醫(yī)保目錄）。該統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保政策：三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)1200元，退休人員報(bào)銷比例90%（起付線以上部分）。問(wèn)題：計(jì)算王某本次住院需個(gè)人自付的費(fèi)用。案例2：居民李某（35歲），2025年未在集中繳費(fèi)期內(nèi)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)，5月因突發(fā)闌尾炎住院，6月補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)（含個(gè)人繳費(fèi)380元及財(cái)政補(bǔ)助680元），7月出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)1.5萬(wàn)元（符合醫(yī)保目錄）。該統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保政策：普通住院起付標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)醫(yī)院500元，報(bào)銷比例70%；補(bǔ)繳后待遇等待期為3個(gè)月。問(wèn)題：李某出院時(shí)能否享受醫(yī)保報(bào)銷？若能，可報(bào)銷多少？若不能，說(shuō)明理由。案例3：參保人張某（職工醫(yī)保）因異地急診在省外某三級(jí)醫(yī)院住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案，住院費(fèi)用5萬(wàn)元（均符合醫(yī)保目錄）。參保地政策：異地就醫(yī)備案后報(bào)銷比例80%，未備案報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。問(wèn)題：張某未備案的情況下，可報(bào)銷多少費(fèi)用？若其在住院后3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦備案，報(bào)銷比例是否調(diào)整？案例4：某定點(diǎn)藥店被舉報(bào)存在“串換藥品”行為：將參保人購(gòu)買的保健品（非醫(yī)保）換成醫(yī)保目錄內(nèi)的中藥飲片結(jié)算。經(jīng)調(diào)查，該藥店3個(gè)月內(nèi)通過(guò)此方式騙取醫(yī)保基金2萬(wàn)元。問(wèn)題：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)保行政部門應(yīng)對(duì)該藥店如何處罰？案例5：參保人陳某（居民醫(yī)保）確診為糖尿病（門診特殊病種），2025年在二級(jí)醫(yī)院門診就診，年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生合規(guī)費(fèi)用1.2萬(wàn)元。該統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保門診特殊病種政策：起付標(biāo)準(zhǔn)200元，支付限額1萬(wàn)元，報(bào)銷比例75%。問(wèn)題：計(jì)算陳某年度內(nèi)可報(bào)銷的門診特殊病種費(fèi)用。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.A3.A4.B5.C6.B7.B8.C9.C10.B11.B12.B13.B14.C15.C16.B17.C18.D19.C20.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABC3.ABC4.ACD5.ACD6.ABCD7.AB8.ACD9.AD10.AB11.ABD12.ABD13.ABD14.ABC15.ABC三、判斷題1.√2.×（未備案可報(bào)銷，但比例降低）3.√4.√5.×（應(yīng)由侵權(quán)人承擔(dān)，侵權(quán)人不明確或無(wú)力承擔(dān)的，醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗笞穬敚?.√7.×（僅符合條件的基礎(chǔ)種植服務(wù)納入，耗材需符合集采價(jià)格）8.√9.√10.√11.×（經(jīng)批準(zhǔn)