醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)使用操作手冊一、系統(tǒng)概述醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)（以下簡稱“系統(tǒng)”）依托信息化技術(shù)實現(xiàn)病歷錄入、存儲、查詢、審核及歸檔全流程管理，旨在規(guī)范醫(yī)療文書記錄、提升診療數(shù)據(jù)利用效率，適用于本院醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療管理人員及經(jīng)授權(quán)的相關(guān)工作人員。系統(tǒng)通過權(quán)限分級機(jī)制保障患者隱私，支持多終端（內(nèi)網(wǎng)電腦、移動工作站）訪問，滿足臨床診療與管理工作的協(xié)同需求。二、系統(tǒng)登錄與界面導(dǎo)航（一）登錄流程2.賬號驗證：在“賬號”欄輸入個人工號（如醫(yī)師工號`YS001`、護(hù)士工號`HS002`），“密碼”欄輸入初始密碼（首次登錄后需強(qiáng)制修改）。點擊【登錄】按鈕，若驗證通過則進(jìn)入系統(tǒng)主界面；若提示“賬號或密碼錯誤”，請核對工號、密碼（注意區(qū)分大小寫），或聯(lián)系系統(tǒng)管理員重置密碼。3.密碼修改：首次登錄后，點擊右上角“個人中心”-“密碼修改”，輸入原密碼、新密碼（需包含字母、數(shù)字，長度≥8位），確認(rèn)后保存。建議每季度更新密碼，避免賬號被盜用。（二）主界面布局系統(tǒng)主界面分為三區(qū)域：導(dǎo)航欄（左側(cè)）：包含“病歷管理”“患者管理”“統(tǒng)計分析”“系統(tǒng)設(shè)置”等功能模塊，點擊模塊名稱展開子菜單（如“病歷管理”下含“門診病歷錄入”“住院病歷管理”等）。工作臺（中間）：展示待辦事項（如待審核病歷、待錄入隨訪記錄）、近期患者病歷快捷入口、系統(tǒng)公告。信息區(qū)（右側(cè)）：顯示個人信息、消息通知（如審核反饋、系統(tǒng)更新提示）、在線幫助入口。三、核心功能操作指南（一）病歷錄入1.門診病歷錄入患者檢索：進(jìn)入“病歷管理”-“門診病歷錄入”，在搜索框輸入患者姓名、ID或就診卡號，選擇目標(biāo)患者（新患者需先通過“患者管理”-“新增患者”填寫基本信息，如姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式）。內(nèi)容填寫：按模板填寫“主訴”“現(xiàn)病史”“既往史”“體格檢查”“初步診斷”等內(nèi)容。其中“初步診斷”需關(guān)聯(lián)ICD-10編碼（輸入疾病名稱后，系統(tǒng)自動匹配編碼，可手動調(diào)整）；“醫(yī)囑”欄支持快速選擇常用處方（點擊“處方模板”調(diào)用）。提交與暫存：完成錄入后，點擊【提交審核】（需上級醫(yī)師審核時）或【暫存草稿】（后續(xù)編輯）。暫存的病歷可在“草稿箱”中繼續(xù)編輯，提交后狀態(tài)變?yōu)椤按龑徍恕?，不可再修改?.住院病歷錄入入院記錄：在“住院病歷管理”-“入院記錄”中，選擇患者所在病區(qū)、床號，填寫“入院情況”“診療計劃”等內(nèi)容，需在患者入院24小時內(nèi)完成。病程記錄：點擊“病程記錄”子菜單，選擇“首次病程記錄”“日常病程記錄”等類型，按時間線記錄診療過程（支持插入圖片、表格，如手術(shù)記錄需上傳術(shù)中影像）。出院小結(jié)：患者出院前，在“出院記錄”中填寫出院診斷、治療結(jié)果、出院醫(yī)囑，點擊【提交】后生成出院小結(jié)，供患者及后續(xù)診療參考。（二）病歷查詢與導(dǎo)出1.基礎(chǔ)查詢單條件查詢：在“病歷查詢”模塊，選擇“門診/住院”類型，輸入患者姓名、ID或就診日期，點擊【查詢】，系統(tǒng)展示匹配的病歷列表（含患者基本信息、病歷狀態(tài)、創(chuàng)建時間）。高級篩選：點擊“高級篩選”，可按“診斷疾病”“主治醫(yī)生”“病歷狀態(tài)（如已歸檔、待審核）”等多條件組合查詢（如篩選“2023年1月-6月，診斷為‘高血壓’，主治醫(yī)生為‘張XX’的門診病歷”）。2.導(dǎo)出與打印導(dǎo)出為PDF：在查詢結(jié)果中勾選目標(biāo)病歷，點擊【導(dǎo)出】-“PDF格式”，系統(tǒng)自動生成帶電子簽章的病歷文件，可本地保存或打印。打印設(shè)置：點擊【打印】，在彈出的打印預(yù)覽界面選擇“病歷首頁”“全部內(nèi)容”或“指定頁碼”，調(diào)整紙張大小、邊距后打印（建議使用醫(yī)院指定的病歷打印紙）。（三）病歷修改與審核1.病歷修改權(quán)限范圍：僅病歷創(chuàng)建者（或其上級醫(yī)師）可修改未歸檔的病歷。點擊“病歷管理”-“我的病歷”，找到需修改的病歷，點擊【編輯】（若病歷狀態(tài)為“待審核”，需先聯(lián)系審核人員駁回后再修改）。修改記錄：系統(tǒng)自動記錄每次修改的時間、修改人、修改內(nèi)容（點擊“版本歷史”可查看修改軌跡），確保診療過程可追溯。2.病歷審核審核流程：審核人員（如科主任、質(zhì)控醫(yī)師）在“待審核病歷”中查看待處理任務(wù)，點擊病歷標(biāo)題進(jìn)入詳情頁，檢查內(nèi)容完整性、規(guī)范性（如診斷編碼準(zhǔn)確性、病程記錄及時性）。審核操作：點擊【通過】（病歷狀態(tài)變?yōu)椤耙褜徍恕保┗颉抉g回】（填寫駁回理由，病歷返回創(chuàng)建者修改）。批量審核時，可勾選多個病歷，點擊【批量處理】-“通過/駁回”。（四）病歷歸檔與檢索1.病歷歸檔歸檔條件：門診病歷完成診療且審核通過后自動歸檔；住院病歷需完成出院小結(jié)、費用結(jié)算后，由病區(qū)管理員點擊“歸檔”按鈕（系統(tǒng)提示“是否確認(rèn)歸檔？歸檔后不可修改”，確認(rèn)后狀態(tài)變?yōu)椤耙褮w檔”）。2.歷史病歷檢索關(guān)鍵詞檢索：在“歷史病歷庫”中，輸入疾病名稱、手術(shù)名稱等關(guān)鍵詞，系統(tǒng)高亮顯示匹配內(nèi)容（如檢索“糖尿病胰島素治療”，可快速定位相關(guān)病歷）?？缭簠^(qū)檢索：若患者有跨院區(qū)就診記錄，點擊“跨院區(qū)查詢”，輸入患者ID，可查看其在本院各院區(qū)的病歷（需跨院區(qū)權(quán)限，由管理員分配）。（五）系統(tǒng)設(shè)置與權(quán)限管理1.個人設(shè)置信息維護(hù)：點擊右上角“個人中心”-“個人信息”，可修改聯(lián)系方式、職稱等信息（工號、姓名不可修改），上傳個人電子簽名（點擊“簽名設(shè)置”，手寫簽名后掃描上傳，用于電子病歷簽章）。系統(tǒng)偏好：在“設(shè)置”-“系統(tǒng)偏好”中，可調(diào)整界面主題（亮色/暗色）、默認(rèn)打開的模塊（如登錄后自動進(jìn)入“門診病歷錄入”）、通知提醒方式（彈窗/郵件）。2.權(quán)限配置（管理員操作）角色管理：進(jìn)入“系統(tǒng)設(shè)置”-“角色管理”，可新增/編輯角色（如“住院醫(yī)師”“護(hù)士長”“質(zhì)控員”），為每個角色分配功能權(quán)限（如“住院醫(yī)師”僅可錄入、修改病歷，“質(zhì)控員”可審核、導(dǎo)出病歷）。用戶授權(quán)：在“用戶管理”中，選擇用戶，分配角色、院區(qū)權(quán)限（如限制某醫(yī)師僅可查看本科室患者病歷），點擊【保存】后權(quán)限即時生效。3.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)自動備份：系統(tǒng)每日凌晨自動備份全量數(shù)據(jù)至服務(wù)器（備份文件加密存儲，保留近30天記錄）。管理員可在“系統(tǒng)設(shè)置”-“數(shù)據(jù)備份”中查看備份日志。手動恢復(fù)：若需恢復(fù)歷史數(shù)據(jù)（如誤刪病歷），聯(lián)系管理員，提供患者ID、操作時間，管理員在“數(shù)據(jù)恢復(fù)”中選擇備份時間點，確認(rèn)后恢復(fù)指定數(shù)據(jù)。四、常見問題與解決方案（一）登錄類問題問題1：提示“賬號被鎖定”。解決：連續(xù)5次密碼錯誤觸發(fā)鎖定，聯(lián)系系統(tǒng)管理員（內(nèi)線XXX）解鎖，重置密碼后重新登錄。問題2：登錄后界面空白。解決：清理瀏覽器緩存（按`Ctrl+Shift+Delete`，勾選“緩存文件”“Cookie”，點擊“清除數(shù)據(jù)”），重新登錄。（二）錄入類問題問題1：輸入疾病名稱后無編碼匹配。解決：檢查疾病名稱是否規(guī)范（如使用“2型糖尿病”而非“二型糖尿病”），或手動輸入ICD編碼（可咨詢病案室獲取編碼表）。問題2：附件上傳失?。ㄌ崾尽拔募袷讲恢С帧保＃ㄈ┎樵冾悊栴}問題1：查詢無結(jié)果，但患者確有就診記錄。解決：檢查查詢條件（如就診日期是否正確、患者姓名是否含空格/錯別字），或切換“門診/住院”類型重新查詢。問題2：導(dǎo)出PDF時提示“簽章失敗”。解決：聯(lián)系管理員檢查電子簽章服務(wù)是否正常，或暫時跳過簽章，先導(dǎo)出無簽章的病歷文件。（四）系統(tǒng)性能問題問題1：系統(tǒng)卡頓、響應(yīng)慢。五、注意事項1.數(shù)據(jù)安全：嚴(yán)禁泄露患者病歷信息（包括打印后的紙質(zhì)病歷），工作電腦需設(shè)置開機(jī)密碼，離開工位時鎖屏（快捷鍵`Windows+L`/`Mac+Ctrl+Shift+Q`）。2.操作規(guī)范：病歷錄入需及時、準(zhǔn)確（如首次病程記錄需在患者入院8小時內(nèi)完成），修改病歷需注明原因（如“補(bǔ)充實驗室檢查結(jié)果”），避免無理由修改。3.系統(tǒng)更新：留意系統(tǒng)公告欄的更新提示，升級前需保存當(dāng)前操作，升級后重新登錄，若出現(xiàn)功能異常，聯(lián)系管理員反饋