202X演講人2025-12-15醫(yī)防融合視角下社區(qū)健康治理新策略醫(yī)防融合視角下社區(qū)健康治理新策略01醫(yī)防融合視角下社區(qū)健康治理的現(xiàn)實困境與深層矛盾02醫(yī)防融合的理論邏輯與社區(qū)健康治理的時代必然性03保障機制：確保新策略落地生根的關(guān)鍵支撐04目錄01PARTONE醫(yī)防融合視角下社區(qū)健康治理新策略醫(yī)防融合視角下社區(qū)健康治理新策略引言：社區(qū)健康治理的時代命題與醫(yī)防融合的必然選擇作為一名深耕基層衛(wèi)生領(lǐng)域十余年的從業(yè)者，我曾在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目睹過這樣一幕：患有高血壓、糖尿病十余年的張阿姨，因未規(guī)律監(jiān)測血壓、擅自停藥，突發(fā)腦梗死住院；出院后，社區(qū)醫(yī)生雖多次隨訪，卻因缺乏與醫(yī)院病歷的互通、預(yù)防資源的碎片化，難以形成持續(xù)的健康管理閉環(huán)。這樣的案例，恰是當(dāng)前社區(qū)健康治理困境的縮影——傳統(tǒng)“重治療、輕預(yù)防”的模式，已無法應(yīng)對人口老齡化、慢性病高發(fā)、健康需求多元化的時代挑戰(zhàn)?！敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要明確提出“把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹保鐓^(qū)作為健康服務(wù)的“最后一公里”，其治理效能直接關(guān)系到全民健康的根基。醫(yī)防融合，作為整合醫(yī)療資源與預(yù)防服務(wù)、實現(xiàn)“預(yù)防-治療-康復(fù)”一體化的重要路徑，正成為破解社區(qū)健康治理難題的核心抓手。本文將從理論邏輯、現(xiàn)實困境出發(fā)，系統(tǒng)探討醫(yī)防融合視角下社區(qū)健康治理的新策略，以期為基層衛(wèi)生實踐提供參考。02PARTONE醫(yī)防融合的理論邏輯與社區(qū)健康治理的時代必然性醫(yī)防融合的理論邏輯與社區(qū)健康治理的時代必然性（一）醫(yī)防融合的內(nèi)涵演進(jìn)：從“被動響應(yīng)”到“主動健康”的范式轉(zhuǎn)變醫(yī)防融合并非簡單的“醫(yī)療+預(yù)防”疊加，而是以健康結(jié)果為導(dǎo)向，通過體制機制創(chuàng)新，實現(xiàn)醫(yī)療資源與預(yù)防服務(wù)的深度融合、協(xié)同增效。其內(nèi)涵歷經(jīng)三個階段：早期以“疾病預(yù)防”為核心的公共衛(wèi)生體系構(gòu)建（如計劃免疫、傳染病防控）；中期以“慢性病管理”為突破的臨床與公共衛(wèi)生服務(wù)整合（如高血壓、糖尿病的“醫(yī)防共管”）；現(xiàn)階段則邁向“主動健康”新范式，強調(diào)通過健康風(fēng)險評估、個性化干預(yù)，實現(xiàn)“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”。這一轉(zhuǎn)變的背后，是健康需求的升級：隨著人均預(yù)期壽命延長，居民對健康的需求已從“治好病”轉(zhuǎn)向“不生病、少生病、晚生病”，而社區(qū)作為居民生活的基本單元，天然承擔(dān)著健康守門人的角色。正如世界衛(wèi)生組織所指出的，“健康社區(qū)是健康社會的基石”，只有將醫(yī)防融入社區(qū)治理的毛細(xì)血管，才能真正實現(xiàn)全民健康的普惠性。社區(qū)健康治理的現(xiàn)實痛點：傳統(tǒng)模式的“三重斷裂”當(dāng)前社區(qū)健康治理面臨的核心問題，集中體現(xiàn)為“三重斷裂”：1.服務(wù)鏈條斷裂：醫(yī)療（醫(yī)院診療）與預(yù)防（公衛(wèi)服務(wù)）分屬不同體系，社區(qū)醫(yī)生“重開藥、輕指導(dǎo)”，預(yù)防服務(wù)“重指標(biāo)、輕效果”，導(dǎo)致居民健康管理“碎片化”。例如，某社區(qū)老年人體檢發(fā)現(xiàn)高血壓控制率不足40%，但后續(xù)飲食運動干預(yù)、定期隨訪未能與醫(yī)院降壓治療方案銜接，患者依從性低下。2.資源配置斷裂：基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)防資源（如健康管理師、營養(yǎng)師）不足，而大型醫(yī)院資源又難以下沉到社區(qū)。我曾調(diào)研過某省會城市的社區(qū)，平均每萬居民僅配備0.8名公共衛(wèi)生人員，遠(yuǎn)低于國家推薦的1.5人標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致慢性病篩查、健康教育等服務(wù)流于形式。3.主體協(xié)同斷裂：政府、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)、居民之間缺乏有效聯(lián)動，形成“政府熱、中間冷、群眾看”的尷尬局面。例如，某社區(qū)試點“健康積分”激勵居民參與健康管理，但因社區(qū)健康治理的現(xiàn)實痛點：傳統(tǒng)模式的“三重斷裂”未聯(lián)合物業(yè)、社會組織，積分兌換渠道單一，參與率不足20%。這些斷裂，本質(zhì)上是傳統(tǒng)“以疾病為中心”治理模式的必然結(jié)果——當(dāng)健康服務(wù)局限于“治病”環(huán)節(jié)，預(yù)防的價值便難以凸顯，社區(qū)的健康治理效能也因此大打折扣。（三）醫(yī)防融合的政策驅(qū)動：從“頂層設(shè)計”到“基層落地”的實踐邏輯近年來，國家密集出臺政策推動醫(yī)防融合：2019年《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》提出“構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)”；2021年《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》明確“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)”；2023年《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》強調(diào)“推進(jìn)醫(yī)防融合、平急結(jié)合”。這些政策的核心邏輯，是通過體制機制創(chuàng)新，打破醫(yī)療與預(yù)防的壁壘，讓社區(qū)成為醫(yī)防融合的“主戰(zhàn)場”。社區(qū)健康治理的現(xiàn)實痛點：傳統(tǒng)模式的“三重斷裂”從實踐層面看，醫(yī)防融合在社區(qū)治理中的價值已初步顯現(xiàn)：上海市某社區(qū)通過“家庭醫(yī)生+公共衛(wèi)生專員”團(tuán)隊模式，使糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率下降25%；浙江省某縣依托數(shù)字化健康檔案，實現(xiàn)高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率提升至75%。這些案例印證了：只有將醫(yī)防融入社區(qū)治理，才能實現(xiàn)“健康效益最大化”與“醫(yī)療成本最小化”的統(tǒng)一。03PARTONE醫(yī)防融合視角下社區(qū)健康治理的現(xiàn)實困境與深層矛盾體系困境：條塊分割下的“九龍治水”與資源低效社區(qū)健康治理涉及衛(wèi)健、醫(yī)保、民政、殘聯(lián)等多個部門，各部門職能交叉、標(biāo)準(zhǔn)不一，導(dǎo)致“九龍治水”現(xiàn)象突出。例如，衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，民政部門負(fù)責(zé)養(yǎng)老健康服務(wù)，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)醫(yī)療費用報銷，三者缺乏協(xié)同機制：某社區(qū)曾嘗試為失能老人提供“家庭醫(yī)生+上門護(hù)理”服務(wù)，但因醫(yī)保政策未覆蓋“護(hù)理+預(yù)防”打包項目，服務(wù)成本難以分?jǐn)偅罱K被迫中止。此外，基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診”機制尚未健全。社區(qū)醫(yī)院缺乏檢查設(shè)備、診斷能力，居民“小病也跑大醫(yī)院”；而大醫(yī)院專家號源緊張、復(fù)診流程繁瑣，患者難以獲得持續(xù)的健康管理。我曾遇到一位冠心病患者，在大醫(yī)院支架術(shù)后需定期隨訪，但因社區(qū)無法開展心電圖檢查，每月往返市區(qū)醫(yī)院，不僅增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還導(dǎo)致隨訪依從性下降。能力困境：基層隊伍“本領(lǐng)恐慌”與激勵機制缺位社區(qū)健康治理的核心是人，但基層衛(wèi)生隊伍面臨“三缺”問題：1.缺專業(yè)能力：多數(shù)社區(qū)醫(yī)生以臨床診療為主，缺乏公共衛(wèi)生、健康管理、心理學(xué)等跨學(xué)科知識。例如，面對老年患者的多重用藥問題，社區(qū)醫(yī)生難以開展藥物重整服務(wù)；針對兒童青少年肥胖，缺乏營養(yǎng)運動干預(yù)的系統(tǒng)方案。2.缺職業(yè)認(rèn)同：社區(qū)醫(yī)生工作負(fù)荷重（人均服務(wù)居民3000-5000人）、薪酬待遇低、晉升空間窄，導(dǎo)致人才流失嚴(yán)重。我所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，近3年流失醫(yī)生5人，均為業(yè)務(wù)骨干，他們普遍反映“干預(yù)防沒成就感，看病沒技術(shù)含量”。3.缺激勵機制：現(xiàn)行績效考核仍以“服務(wù)數(shù)量”（如門診量、簽約人數(shù)）為主，對“服務(wù)質(zhì)量”（如健康指標(biāo)改善、居民滿意度）的權(quán)重不足。某社區(qū)推行“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”，但考核指標(biāo)只看簽約率，不看血壓控制率、血糖達(dá)標(biāo)率，導(dǎo)致醫(yī)生“為簽約而簽約”，預(yù)防服務(wù)淪為“走過場”。技術(shù)困境：數(shù)據(jù)孤島與數(shù)字鴻溝下的“信息壁壘”信息化是醫(yī)防融合的重要支撐，但當(dāng)前社區(qū)健康治理面臨“雙壁壘”：1.數(shù)據(jù)壁壘：醫(yī)院電子病歷、公衛(wèi)健康檔案、體檢中心數(shù)據(jù)等分屬不同系統(tǒng)，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、接口不互通，形成“信息孤島”。例如，社區(qū)居民在醫(yī)院的檢查結(jié)果，社區(qū)醫(yī)生無法實時獲?。欢l(wèi)檔案中的健康數(shù)據(jù)，醫(yī)院醫(yī)生也無法調(diào)用，導(dǎo)致重復(fù)檢查、資源浪費。2.數(shù)字鴻溝：部分老年人、殘疾人等特殊群體不會使用智能手機，難以享受線上健康服務(wù)（如在線咨詢、智能監(jiān)測設(shè)備）。我曾調(diào)研過某社區(qū)，60歲以上老年人中，僅35%能使用健康A(chǔ)PP，而社區(qū)提供的智能血壓計因操作復(fù)雜，使用率不足20%。參與困境：居民健康素養(yǎng)不足與“等靠要”心理社區(qū)健康治理需要居民主動參與，但現(xiàn)實中存在“三低”現(xiàn)象：1.健康素養(yǎng)低：我國居民健康素養(yǎng)水平僅為25.4%（2022年數(shù)據(jù)），社區(qū)居民對慢性病預(yù)防、合理用藥等知識知曉率不足50%。例如，不少高血壓患者認(rèn)為“沒癥狀就不用吃藥”，導(dǎo)致血壓控制不理想。2.參與意愿低：部分居民存在“生病才就醫(yī)”的被動思維，對預(yù)防服務(wù)重視不足。某社區(qū)開展“免費癌癥篩查”，參與率僅15%，居民普遍認(rèn)為“花錢體檢不如直接治病”。3.自我管理能力低：慢性病患者需要長期管理，但多數(shù)人缺乏自律性。我曾管理過一位糖尿病患者，雖多次指導(dǎo)飲食運動，但因無法堅持，糖化血紅蛋白始終控制不佳。參與困境：居民健康素養(yǎng)不足與“等靠要”心理三、醫(yī)防融合視角下社區(qū)健康治理的新策略：構(gòu)建“四位一體”協(xié)同治理體系針對上述困境，結(jié)合國內(nèi)外實踐經(jīng)驗，本文提出“體系重構(gòu)、服務(wù)創(chuàng)新、技術(shù)賦能、多元協(xié)同”的“四位一體”新策略，推動社區(qū)健康治理從“碎片化”向“一體化”、從“被動響應(yīng)”向“主動健康”轉(zhuǎn)變。體系重構(gòu)：構(gòu)建“預(yù)防-醫(yī)療-康復(fù)-管理”一體化服務(wù)鏈條優(yōu)化基層服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，強化“社區(qū)樞紐”作用-推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)型：將部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心升級為“社區(qū)健康綜合體”，整合全科醫(yī)療、公共衛(wèi)生、康復(fù)護(hù)理、心理健康等服務(wù)，設(shè)置“健康評估室”“慢病管理室”“中醫(yī)治未病科”等功能區(qū)域，實現(xiàn)“小病在社區(qū)、康復(fù)回社區(qū)”。例如，上海市某社區(qū)健康綜合體通過“1+1+1”模式（1名家庭醫(yī)生+1名公衛(wèi)專員+1名健康管理師），為居民提供全周期健康服務(wù)，慢性病管理率提升至80%。-深化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促進(jìn)資源下沉：建立“三級醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-社區(qū)站點”三級聯(lián)動機制，上級醫(yī)院向社區(qū)派駐專家坐診、開展帶教，社區(qū)醫(yī)院向上轉(zhuǎn)診優(yōu)先安排綠色通道。例如，浙江省某醫(yī)聯(lián)體通過“專家下沉+遠(yuǎn)程會診”，社區(qū)醫(yī)院可開展10項以上新技術(shù)服務(wù)，居民“小病不出社區(qū)”比例提升至65%。體系重構(gòu)：構(gòu)建“預(yù)防-醫(yī)療-康復(fù)-管理”一體化服務(wù)鏈條創(chuàng)新醫(yī)防融合服務(wù)模式，實現(xiàn)“全周期管理”-推行“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)2.0”：在傳統(tǒng)簽約基礎(chǔ)上，增加“健康風(fēng)險評估”“個性化干預(yù)方案”“醫(yī)防協(xié)同隨訪”等內(nèi)容。例如，針對高血壓患者，家庭醫(yī)生不僅開具處方，還聯(lián)合營養(yǎng)師制定低鹽飲食方案，運動教練設(shè)計居家運動計劃，公衛(wèi)專員定期監(jiān)測血壓并反饋醫(yī)院，形成“醫(yī)療-預(yù)防-康復(fù)”閉環(huán)。-開展“重點人群專項管理”：聚焦老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點人群，建立“一人一檔”動態(tài)管理檔案。例如，某社區(qū)為65歲以上老年人開展“跌倒風(fēng)險評估”，對高風(fēng)險老人實施居家適老化改造、防跌倒指導(dǎo)，1年內(nèi)跌倒發(fā)生率下降30%。服務(wù)創(chuàng)新：從“疾病治療”向“主動健康”的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型強化“預(yù)防為主”的健康教育，提升居民健康素養(yǎng)-打造“沉浸式”健康科普場景：在社區(qū)設(shè)置“健康體驗館”，通過VR模擬吸煙對肺部的損傷、體脂秤檢測體成分等互動設(shè)備，增強居民健康意識；開展“健康知識競賽”“廚藝大賽”（低鹽低脂菜品）等活動，讓健康知識“入腦入心”。例如，我所在的社區(qū)通過“健康廚房”項目，教會居民30道慢性病調(diào)理菜譜，居民健康知識知曉率從40%提升至70%。-組建“健康科普講師團(tuán)”：聯(lián)合醫(yī)院醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理咨詢師等，定期開展“健康大講堂”，針對居民常見問題（如高血壓用藥、兒童近視防控）進(jìn)行專題講解。同時，利用社區(qū)微信群、短視頻平臺推送科普內(nèi)容，實現(xiàn)“線上+線下”全覆蓋。服務(wù)創(chuàng)新：從“疾病治療”向“主動健康”的服務(wù)模式轉(zhuǎn)型推廣“個性化精準(zhǔn)干預(yù)”，實現(xiàn)“一人一策”健康管理-建立“健康風(fēng)險預(yù)測模型”：基于居民健康檔案、體檢數(shù)據(jù)、生活方式等信息，利用AI技術(shù)預(yù)測慢性病風(fēng)險（如10年內(nèi)糖尿病發(fā)病概率），對高風(fēng)險人群提前干預(yù)。例如，某社區(qū)通過風(fēng)險模型識別出200名“糖尿病前期”居民，通過飲食運動干預(yù)，30%轉(zhuǎn)為正常血糖。-開展“中醫(yī)治未病”服務(wù)：發(fā)揮中醫(yī)藥在“治未病”中的優(yōu)勢，為居民提供體質(zhì)辨識、針灸、推拿等服務(wù)。例如，針對氣虛體質(zhì)的老年人，開展“八段錦”教學(xué)和艾灸調(diào)理，提升免疫力。技術(shù)賦能：以數(shù)字化打通“信息壁壘”，提升服務(wù)效能構(gòu)建“全域互聯(lián)”的健康信息平臺-整合區(qū)域健康數(shù)據(jù)：打通醫(yī)院HIS系統(tǒng)、公衛(wèi)系統(tǒng)、體檢中心數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)一的“居民健康檔案”，實現(xiàn)“一次建檔、全程使用、動態(tài)更新”。例如，某市通過“健康云”平臺，社區(qū)醫(yī)生可實時調(diào)取居民在醫(yī)院的檢查結(jié)果，避免重復(fù)檢查；醫(yī)院醫(yī)生也可查看居民的公衛(wèi)隨訪記錄，為診療提供參考。-推廣“智能健康監(jiān)測設(shè)備”：為慢性病患者配備智能血壓計、血糖儀等設(shè)備，數(shù)據(jù)實時上傳至平臺，異常情況自動提醒醫(yī)生干預(yù)。例如，某社區(qū)為高血壓患者配備智能血壓計，醫(yī)生可通過平臺查看每日血壓數(shù)據(jù)，及時調(diào)整用藥，血壓控制率提升至75%。技術(shù)賦能：以數(shù)字化打通“信息壁壘”，提升服務(wù)效能發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)防融合服務(wù)”，破解數(shù)字鴻溝-提供“適老化”數(shù)字服務(wù)：保留線下服務(wù)渠道，在社區(qū)設(shè)置“數(shù)字助老站”，由志愿者協(xié)助老年人使用線上服務(wù)；開發(fā)“簡易版”健康A(chǔ)PP，界面簡潔、字體大、操作便捷，支持語音導(dǎo)航。-開展“遠(yuǎn)程健康管理”：通過視頻問診、在線隨訪等方式，為行動不便的居民提供上門服務(wù)。例如，某社區(qū)為失能老人配備“遠(yuǎn)程健康包”（含血壓計、血氧儀），醫(yī)生定期視頻查看數(shù)據(jù)，指導(dǎo)家屬照護(hù)。多元協(xié)同：構(gòu)建“政府-市場-社會-居民”共治格局強化政府主導(dǎo)，完善政策保障-優(yōu)化醫(yī)保支付方式：將“預(yù)防服務(wù)打包付費”納入醫(yī)保支付范圍，例如對高血壓患者的“健康管理套餐”（含定期隨訪、飲食運動指導(dǎo)）給予報銷，激勵居民參與預(yù)防。-加大財政投入：提高基層醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)，用于人才培養(yǎng)、設(shè)備購置、信息化建設(shè)等。例如，某省將社區(qū)健康管理人員人均經(jīng)費從每年3萬元提升至5萬元，穩(wěn)定了基層隊伍。多元協(xié)同：構(gòu)建“政府-市場-社會-居民”共治格局引導(dǎo)市場參與，豐富服務(wù)供給-鼓勵社會力量舉辦社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)：支持企業(yè)、社會組織參與社區(qū)健康管理，提供個性化、高端化健康服務(wù)（如運動康復(fù)、心理疏導(dǎo)），滿足居民多樣化需求。-發(fā)展“健康保險+健康管理”模式：商業(yè)保險公司與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，將健康管理服務(wù)納入保險產(chǎn)品，例如“高血壓患者健康管理險”，參保人可獲得免費血壓監(jiān)測、飲食指導(dǎo)等服務(wù)，保險公司通過降低理賠成本實現(xiàn)共贏。多元協(xié)同：構(gòu)建“政府-市場-社會-居民”共治格局激發(fā)社區(qū)活力，推動居民自治-培育“健康自管小組”：在社區(qū)成立慢性病患者自管小組、老年健康互助小組等，居民自主開展健康知識分享、經(jīng)驗交流，形成“互助式”健康管理氛圍。例如，某社區(qū)糖尿病自管小組每周開展“血糖控制經(jīng)驗分享會”，成員糖化血紅蛋白平均下降1.2%。-建立“健康積分激勵機制”：居民參與健康講座、體檢、運動打卡等活動可獲得積分，兌換健康服務(wù)（如免費理發(fā)、按摩）或生活用品。例如，某社區(qū)通過“健康積分”兌換服務(wù)，居民參與健康活動率提升至60%。04PARTONE保障機制：確保新策略落地生根的關(guān)鍵支撐政策保障：完善頂層設(shè)計與制度創(chuàng)新-出臺《社區(qū)醫(yī)防融合服務(wù)規(guī)范》：明確社區(qū)健康服務(wù)內(nèi)容、流程、標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范家庭醫(yī)生、公衛(wèi)專員等崗位職責(zé)。-建立“醫(yī)防融合績效考核體系”：將“健康指標(biāo)改善率”“居民滿意度”“