急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南一、ARDS流行病學(xué)與病理生理機制1.單選題（每題1分，共5分）(1)下列哪項不是2012年柏林定義中“高危因素”必須滿足的時間窗？A.已知臨床損傷后1周內(nèi)出現(xiàn)呼吸癥狀B.已知臨床損傷后5d內(nèi)出現(xiàn)低氧血癥C.已知臨床損傷后3d內(nèi)出現(xiàn)雙肺浸潤影D.已知臨床損傷后7d內(nèi)出現(xiàn)不能用心衰解釋的呼吸衰竭答案：C(2)健康成人仰臥位時，肺重力依賴區(qū)肺泡內(nèi)壓（PA）與胸膜腔內(nèi)壓（Ppl）的關(guān)系為：A.PA＞PplB.PA＝PplC.PA＜PplD.與肺容積無關(guān)答案：A(3)ARDS早期病理學(xué)改變中，最先出現(xiàn)的微結(jié)構(gòu)變化是：A.Ⅱ型肺泡上皮細胞增生B.肺泡間隔纖維增厚C.毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹、基底膜裸露D.透明膜形成答案：C(4)下列細胞因子中，哪一項在ARDS患者BALF中升高最顯著且與28d病死率獨立相關(guān)？A.IL2B.IL6C.IL12D.TGFβ答案：B(5)關(guān)于“嬰兒肺”概念，下列描述正確的是：A.指ARDS患者可參與通氣的肺泡數(shù)量減少至20%以下B.指ARDS患者功能殘氣量（FRC）減少至嬰兒水平C.指ARDS患者有效通氣肺容積僅占預(yù)計值20%–30%D.指ARDS患者肺順應(yīng)性降至新生兒水平答案：C2.多選題（每題2分，共6分）(6)下列哪些機制可直接導(dǎo)致肺泡上皮屏障破壞？A.中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)（NETs）B.高遷移率族蛋白B1（HMGB1）C.血小板白細胞聚集體D.肺泡巨噬細胞M2極化E.機械牽張誘導(dǎo)的Piezo1通道激活答案：A、B、E3.判斷題（每題1分，共4分）(7)肺血管微血栓是ARDS晚期才出現(xiàn)的病理特征。答案：錯誤(8)高滲鹽水肺泡灌洗可建立穩(wěn)定的“非重力依賴區(qū)損傷”動物模型。答案：錯誤(9)在COVID19相關(guān)ARDS中，肺微血管內(nèi)皮炎常伴顯著淋巴細胞浸潤。答案：正確(10)肺泡上皮細胞凋亡率與柏林定義氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)。答案：正確4.簡答題（5分）(11)簡述“生物傷”（biotrauma）與“容積傷”（volutrauma）在ARDS進展中的交互作用。答案要點：1.容積傷導(dǎo)致肺泡過度牽張→上皮細胞釋放DAMPs（如ATP、HMGB1）；2.DAMPs激活巨噬細胞→釋放TNFα、IL6→放大中性粒細胞募集；3.中性粒細胞釋放ROS和蛋白酶→破壞基底膜→增加生物傷；4.正反饋循環(huán)導(dǎo)致炎癥機械損傷耦合，驅(qū)動纖維化。二、柏林定義與鑒別診斷1.單選題（每題1分，共5分）(12)柏林定義中，診斷ARDS所需的最小PEEP為：A.3cmH?OB.5cmH?OC.8cmH?OD.10cmH?O答案：B(13)下列哪項不是“雙肺浸潤影”必須滿足的條件？A.胸片顯示雙側(cè)新發(fā)白影B.CT顯示磨玻璃影占全肺20%以上C.超聲顯示≥3個肋間B線融合D.胸片顯示單側(cè)大片實變答案：D(14)急性心源性肺水腫與ARDS最可靠的鑒別指標(biāo)是：A.血漿NTproBNP>1000pg/mLB.肺動脈楔壓（PAWP）>18mmHgC.超聲E/e′>15D.氣道內(nèi)肺水測定（EVLW）>15mL/kg答案：B(15)對1例72h內(nèi)出現(xiàn)低氧血癥的免疫抑制患者，首先應(yīng)排除：A.肺泡出血B.藥物性肺炎C.肺孢子菌肺炎D.以上均是答案：D(16)下列哪項檢查對鑒別“隱匿性心衰”最有價值？A.經(jīng)胸超聲B.經(jīng)食道超聲C.肺動脈導(dǎo)管測PAWPD.肺部CT血管造影答案：C2.多選題（每題2分，共6分）(17)下列哪些情況可導(dǎo)致PaO?/FiO?比值假性升高？A.海拔2500mB.嚴(yán)重貧血（Hb60g/L）C.高流量鼻導(dǎo)管60L/minD.體外膜氧合（ECMO）引流3L/minE.心內(nèi)右向左分流答案：C、D3.案例分析題（10分）(18)患者男，45歲，車禍多發(fā)傷，ISS28。入院12h出現(xiàn)呼吸急促，SpO?90%（儲氧面罩15L/min），胸片雙肺彌漫滲出。血氣：pH7.32，PaCO?38mmHg，PaO?58mmHg，F(xiàn)iO?0.6。超聲示左室射血分?jǐn)?shù)60%，下腔靜脈變異度25%，無瓣膜病變。問題：①是否滿足柏林定義？②下一步最需完善的檢查？③列出3條鑒別診斷。答案：①滿足：急性起病、高危因素、雙肺影、PaO?/FiO?97mmHg且PEEP≥5cmH?O（已面罩，可推斷PEEP0，需轉(zhuǎn)至機械通氣后復(fù)測）。②需氣管插管后24h內(nèi)復(fù)查血氣并測PAWP或超聲評估左房壓。③鑒別：①創(chuàng)傷性肺挫傷；②脂肪栓塞綜合征；③輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）。三、影像與生物標(biāo)志物1.單選題（每題1分，共5分）(19)肺部CT中，ARDS肺重力依賴區(qū)出現(xiàn)“小葉間隔增厚+磨玻璃影”，最可能對應(yīng)：A.滲出期B.增殖期C.纖維化期D.機化期答案：A(20)下列哪項超聲征象提示肺泡復(fù)張潛能高？A.肺滑動征消失B.肺搏動征C.動態(tài)支氣管充氣征D.固定B線答案：C(21)血漿sRAGE水平與下列哪項指標(biāo)呈最強正相關(guān)？A.肺內(nèi)分流（Qs/Qt）B.肺靜態(tài)順應(yīng)性C.氧合指數(shù)D.肺血管阻力答案：A(22)下列哪項生物標(biāo)志物對預(yù)測ECMO需求最有價值？A.SPDB.CC16C.Ang2D.IL8答案：C(23)肺部MRI使用哪種序列可定量肺水含量？A.T1WIB.T2WIC.UTED.IVIM答案：C2.多選題（每題2分，共6分）(24)下列哪些指標(biāo)可用于評估肺上皮損傷？A.KL6B.SPAC.CC16D.VEGFE.sRAGE答案：B、C、E3.判斷題（每題1分，共4分）(25)肺泡灌洗液Ang1/Ang2比值降低提示內(nèi)皮損傷加重。答案：正確(26)肺部超聲B線數(shù)量與EVLW呈線性正相關(guān)，不受PEEP影響。答案：錯誤(27)CT肺泡復(fù)張率>10%提示可獲益于高PEEP。答案：正確(28)血漿IL10升高與ARDS28d病死率呈負(fù)相關(guān)。答案：錯誤四、循證呼吸支持策略1.單選題（每題1分，共5分）(29)根據(jù)ARDSNet研究，小潮氣量通氣策略推薦的目標(biāo)潮氣量為：A.3–4mL/kgPBWB.4–6mL/kgPBWC.6–8mL/kgPBWD.8–10mL/kgPBW答案：B(30)下列哪項不是“肺開放”策略的禁忌證？A.未糾正的低血容量B.顱內(nèi)壓>25mmHgC.左心衰PAWP22mmHgD.肺大皰直徑3cm答案：D(31)對重度ARDS患者行俯臥位通氣，每日累計時間至少：A.8hB.12hC.16hD.20h答案：C(32)關(guān)于神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBA）使用，下列哪項正確？A.所有輕中度ARDS均推薦48h連續(xù)輸注B.重度ARDS早期48h內(nèi)使用可降低90d病死率C.需同步監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS）<40D.停藥后無需評估肌松殘留答案：B(33)高頻振蕩通氣（HFOV）在下列哪類患者中可能有害？A.PaO?/FiO?<60mmHg且Pplat>30cmH?OB.合并嚴(yán)重氣流阻塞C.合并右心衰D.年齡>65歲答案：A2.多選題（每題2分，共6分）(34)下列哪些措施可降低呼吸機相關(guān)肺損傷（VILI）風(fēng)險？A.驅(qū)動壓<15cmH?OB.機械功率<17J/minC.保持Pplat<30cmH?OD.允許性高碳酸血癥pH≥7.15E.每日自主呼吸試驗答案：A、B、C、D3.計算題（8分）(35)患者70kgPBW，VCV模式VT420mL，RR28次/分，PEEP12cmH?O，Ppeak35cmH?O，Pplat27cmH?O，PEEPi3cmH?O。求：①驅(qū)動壓；②靜態(tài)順應(yīng)性；③機械功率（簡化公式0.098×VT×RR×(Ppeak–?ΔP)）；④評估是否安全。答案：①驅(qū)動壓=Pplat–PEEPtotal=27–(12+3)=12cmH?O；②Cstat=VT/(Pplat–PEEPtotal)=0.42L/12cmH?O=35mL/cmH?O；③機械功率=0.098×0.42×28×(35–?×15)≈0.098×0.42×28×27.5≈31.7J/min；④驅(qū)動壓12cmH?O可接受，但機械功率31.7J/min超過安全閾值17J/min，需降低RR或VT并評估病因。五、藥物治療與輔助治療1.單選題（每題1分，共5分）(36)關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療ARDS，下列哪項正確？A.所有患者推薦甲強龍1g沖擊B.重度ARDS發(fā)病14d后使用可降低病死率C.早期（<72h）持續(xù)輸注甲強龍1mg/kg/d可能縮短機械通氣時間D.需聯(lián)合抗真菌預(yù)防答案：C(37)吸入一氧化氮（iNO）推薦劑量為：A.1–5ppmB.5–20ppmC.20–40ppmD.40–80ppm答案：B(38)下列哪種藥物可抑制肺泡上皮鈉通道（ENaC）？A.阿米洛利B.呋塞米C.乙酰唑胺D.螺內(nèi)酯答案：A(39)關(guān)于β?受體激動劑，下列哪項描述正確？A.靜脈沙丁胺醇可降低ARDS28d病死率B.吸入沙丁胺醇可增加肺水清除C.靜脈給藥增加心律失常風(fēng)險D.與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可減少纖維化答案：C(40)下列哪項不是抗凝治療ARDS的禁忌證？A.血小板40×10?/LB.活動性消化道出血C.近期腦出血3月內(nèi)D.PTINR1.5答案：D2.多選題（每題2分，共6分）(41)下列哪些藥物可能促進肺泡液體清除？A.特布他林B.阿米洛利C.辛伐他汀D.地塞米松E.呋塞米答案：A、C、D3.案例分析題（10分）(42)患者女，55歲，COVID19相關(guān)重度ARDS，PaO?/FiO?80mmHg，已行小潮氣量+俯臥位+iNO5ppm7d，氧合無改善，P/F仍85mmHg，Pplat30cmH?O，D二聚體8mg/L，纖維蛋白原1.8g/L。問題：①是否考慮ECMO？②是否加用抗凝？③列出2種可嘗試的挽救藥物。答案：①符合EOLIA試驗入組標(biāo)準(zhǔn)，建議評估ECMO；②無活動出血可給予治療量低分子肝素，監(jiān)測抗Xa；③可嘗試：①甲強龍1mg/kg/d持續(xù)輸注；②辛伐他汀80mgqd（回顧性數(shù)據(jù)支持）。六、ECMO與外科干預(yù)1.單選題（每題1分，共5分）(43)VVECMO首選插管部位：A.右側(cè)頸內(nèi)靜脈右側(cè)股靜脈B.左側(cè)股靜脈左側(cè)股動脈C.右側(cè)頸內(nèi)靜脈右側(cè)腋動脈D.雙側(cè)股靜脈答案：A(44)ECMO運行24h后，氧合器跨膜壓差>50mmHg且PaO?降低，首先考慮：A.氧合器血栓B.靜脈端引流不暢C.再循環(huán)增加D.患者氧耗增加答案：A(45)下列哪項不是ECMO拔管指征？A.Pplat<25cmH?OB.FiO?<0.4維持SpO?>92%C.呼吸頻率<10次/分D.PaO?/FiO?>200mmHg答案：C(46)對合并巨大肺大皰（>6cm）且反復(fù)氣胸的ARDS患者，最佳外科策略：A.立即肺移植B.胸腔鏡肺大皰切除+胸膜固定C.保守引流D.高頻振蕩通氣答案：B(47)肺移植絕對禁忌證：A.年齡70歲B.單器官ARDSC.活動性惡性腫瘤5年內(nèi)D.既往胸腔手術(shù)史答案：C2.多選題（每題2分，共6分）(48)下列哪些情況需考慮早期ECMO？A.PaO?/FiO?<50mmHg持續(xù)>3hB.Pplat>32cmH?OC.嚴(yán)重酸中毒pH<7.20D.右心衰并PAP>45mmHgE.多器官衰竭SOFA>12答案：A、B、C七、特殊人群與并發(fā)癥管理1.單選題（每題1分，共5分）(49)妊娠期ARDS目標(biāo)PaCO?為：A.25–30mmHgB.30–35mmHgC.35–45mmHgD.45–50mmHg答案：B(50)兒童ARDS定義（PALICC）中，PaO?/FiO?閾值：A.≤300mmHgB.≤200mmHgC.≤150mmHgD.≤100mmHg答案：A(51)下列哪項不是ARDS合并肺動脈高壓的超聲表現(xiàn)？A.三尖瓣反流速度>3.4m/sB.室間隔左偏C.肺動脈加速時間<80msD.左室舒張末期內(nèi)徑增大答案：D(52)對合并急性腎損傷需CRRT的ARDS患者，抗凝首選：A.肝素B.低分子肝素C.枸櫞酸D.阿加曲班答案：C(53)下列哪項藥物可加重ICU獲得性肌無力？A.丙泊酚B.右美托咪定C.甲強龍D.呋塞米答案：C2.多選題（每題2分，共6分）(54)下列哪些措施可降低ARDS患者深靜脈血栓風(fēng)險？A.低分子肝素B.間歇式氣囊泵C.彈力襪D.早期活動E.吸入一氧化氮答案：A、B、C、D八、綜合病例串題（20分）(55)患者男，38歲，體重80kg，因“重癥胰腺炎”入院。第3天出現(xiàn)呼吸窘迫，胸片雙肺彌漫滲出，血氣pH7.18，PaCO?52mmHg，PaO?55mmHg，F(xiàn)iO?1.0，PEEP5cmH?O（面罩）。立即插管，VCV設(shè)置VT480mL，RR30，P