內分泌科案例分析試題及答案一、病例摘要與診斷思路患者，男，42歲，因“口渴多飲、體重下降3個月，意識模糊2小時”急診入院。3個月前出現(xiàn)口渴、多尿，體重由82kg降至74kg，未診治。2小時前家屬發(fā)現(xiàn)其言語含糊、四肢濕冷，無抽搐及肢體偏癱。既往體健，無高血壓、冠心病史，父親有2型糖尿病。查體：T36.8℃，P118次/分，R28次/分，BP92/58mmHg；身高175cm，BMI24.2kg/m2；皮膚彈性差，眼窩略凹；呼吸深快，可聞及爛蘋果味；心、肺、腹（）；病理征未引出。實驗室：靜脈血糖38.4mmol/L；動脈血氣pH7.12，PaCO?22mmHg，HCO??8mmol/L，BE–18mmol/L；血酮體（β羥丁酸）5.8mmol/L；Na?132mmol/L，K?5.6mmol/L，Cl?98mmol/L；尿素18mmol/L，肌酐156μmol/L；HbA1c12.4%；血常規(guī)WBC15.2×10?/L，N0.86；胸片無異常。問題1（單選）：該患者最可能的診斷是A.高滲高血糖狀態(tài)（HHS）B.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）C.乳酸性酸中毒D.低血糖昏迷E.急性酒精性酮癥答案：B解析：血糖>13.9mmol/L、pH<7.3、HCO??<15mmol/L、血酮升高、陰離子間隙增大，符合DKA診斷標準。HHS雖血糖更高，但pH通常>7.3且酮體陰性或輕度升高；乳酸性酸中毒常有缺氧或休克背景，血乳酸>5mmol/L；低血糖昏迷血糖<3.9mmol/L；酒精性酮癥有酗酒史且血糖通常正常或偏低。二、急診處理與補液方案問題2（單選）：首選補液種類為A.0.9%氯化鈉B.0.45%氯化鈉C.5%葡萄糖D.乳酸林格液E.羥乙基淀粉答案：A解析：DKA初始需快速恢復循環(huán)容量，0.9%氯化鈉等滲，最符合“先鹽后糖、先快后慢”原則。低滲液易致腦水腫，葡萄糖液在血糖未降至13.9mmol/L前禁用。問題3（單選）：胰島素靜脈泵入起始劑量宜選A.0.1u/kg·hB.0.4u/kg·hC.0.05u/kg·hD.10u靜推后0.1u/kg·hE.先皮下0.25u/kg答案：A解析：2022ADA指南推薦0.1u/kg·h持續(xù)靜泵，無需首劑靜推，避免腦水腫及低血糖陡降。問題4（單選）：補鉀指征正確的是A.只要尿量>30ml/h即補B.血鉀>6.0mmol/L立即補鉀C.血鉀<5.5mmol/L且有尿即開始補D.血鉀<3.3mmol/L應先補鉀至3.5mmol/L再上胰島素E.心電圖T波高尖即可停鉀答案：D解析：血鉀<3.3mmol/L時必須先補鉀，防止胰島素誘導致命低鉀；>5.5mmol/L暫緩；3.3–5.5mmol/L伴足夠尿量可同步補鉀。三、并發(fā)癥監(jiān)測與處置入院第4小時，患者呼吸平穩(wěn)，血糖降至16.8mmol/L，pH7.28，HCO??15mmol/L，但出現(xiàn)頭痛、視物模糊，頸抵抗（±），復查血Na?128mmol/L，有效血漿滲透壓285mOsm/kg。問題5（單選）：此時最需警惕的并發(fā)癥A.腦水腫B.肺水腫C.急性心梗D.急性胰腺炎E.急性腎小管壞死答案：A解析：DKA治療中頭痛、意識改變、低鈉、滲透壓下降過快提示腦水腫，兒童及年輕成人更常見，死亡率高。問題6（單選）：針對該并發(fā)癥首要措施A.立即予20%甘露醇1g/kg快速靜滴B.加快胰島素泵速C.靜推呋塞米20mgD.立即輸注5%葡萄糖E.氣管插管機械通氣答案：A解析：一旦懷疑腦水腫應即刻降顱壓，甘露醇為一線；其余措施不能迅速逆轉腦疝。四、病因鑒別與分型患者經搶救意識轉清，胰島功能：空腹C肽0.08nmol/L（參考0.3–0.6），餐后2hC肽0.12nmol/L；GADA陽性，IA2A陽性；HLADRB103:01陽性。BMI恢復至25kg/m2。問題7（單選）：該患者糖尿病分型最可能是A.1型糖尿?。↙ADA）B.2型糖尿病C.單基因糖尿?。∕ODY）D.胰源性糖尿病E.類固醇糖尿病答案：A解析：起病<45歲、急性DKA、低C肽、GADA/IA2A陽性、HLA高危型，支持成人隱匿性自身免疫糖尿?。↙ADA）歸入1型譜系。問題8（單選）：下列哪項檢查對后續(xù)胰島素需求預測價值最大A.空腹C肽B.餐后2hC肽C.糖化白蛋白D.尿微量白蛋白E.頸動脈IMT答案：B解析：餐后C肽更能反映殘存β細胞功能，<0.2nmol/L提示長期依賴胰島素。五、長期管理與血糖監(jiān)測患者出院后采用基礎+餐時胰島素方案：德谷胰島素18u睡前，門冬胰島素5u6u5u三餐前。連續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）顯示TIR（3.9–10.0mmol/L）52%，低于目標值>70%。問題9（單選）：優(yōu)先調整策略A.德谷加至22uB.門冬午餐前加至8uC.改用雙胰島素QDD.加用二甲雙胍0.5gtidE.改為CSII泵答案：D解析：ADA2023建議1型患者若超重、胰島素敏感且TIR低，可聯(lián)合二甲雙胍改善胰島素敏感性、減少體重增加，且不增加低血糖。問題10（單選）：關于CGM指標，下列哪項與微血管并發(fā)癥風險最相關A.TIRB.GMIC.CVD.TIME>13.9mmol/LE.TIME<3.9mmol/L答案：A解析：DCCT/EDIC后續(xù)分析顯示TIR每降低10%，視網膜病變進展風險增加64%，為獨立預測因子。六、甲狀腺危象綜合病例患者，女，33歲，Graves病病史6年，不規(guī)律服用甲巰咪唑（MMI）。因“高熱、心悸、腹瀉2天”入院。T39.6℃，HR168次/分，AF；BP110/70mmHg；煩躁不安，皮膚潮濕；甲狀腺Ⅱ°腫大，血管雜音（+）。實驗室：FT?46.8pmol/L（參考3.5–6.5），F(xiàn)T?98.2pmol/L（11.5–22.7），TSH<0.01mIU/L；ALT186U/L，TBil52μmol/L；WBC22×10?/L，N0.91；血氣pH7.48，PaCO?28mmHg，HCO??22mmol/L；肌鈣蛋白I正常；血培養(yǎng)陰性。問題11（單選）：該患者最可能的診斷A.甲亢性心臟病急性失代償B.甲狀腺危象C.嗜鉻細胞瘤危象D.膿毒癥伴甲亢E.惡性高熱答案：B解析：BurchWartofsky評分>45分（體溫≥39℃5分，HR≥1605分，AF5分，心衰5分，精神癥狀5分，腹瀉5分，無誘因0分，總分25分已>45），支持危象。問題12（單選）：首選抗甲狀腺藥物及劑量A.MMI30mgq8h口服B.丙硫氧嘧啶（PTU）600mg首劑經胃管，然后200mgq6hC.碘化鈉靜滴2gq12hD.碳酸鋰300mgbidE.潑尼松60mgqd答案：B解析：PTU可抑制外周T?→T?轉化，首劑600mg經胃管快速給予，為危象一線；MMI無抑制T?→T?優(yōu)勢；碘劑應在抗甲狀腺藥后1–2h使用，防止底物增多的“碘逃逸”。問題13（單選）：關于糖皮質激素應用時機，正確的是A.僅合并休克才用B.與首劑抗甲狀腺藥同步C.待碘劑使用后D.僅合并發(fā)熱才用E.僅肝功能異常才用答案：B解析：危象常伴相對腎上腺皮質功能不全，氫化可的松300mg/d或等效潑尼松與抗甲狀腺藥同步，可降低死亡率。七、電解質與酸堿平衡該患者入院第12小時出現(xiàn)低鈉血癥，血Na?128mmol/L，尿滲透壓420mOsm/kg，尿Na?58mmol/L，血滲透壓275mOsm/kg。問題14（單選）：低鈉原因最可能是A.抗利尿激素不適當分泌（SIADH）B.胃腸道丟失C.利尿劑使用D.原發(fā)性煩渴E.滲透性利尿答案：A解析：有效血容量未明顯減少，尿滲透壓>100、尿Na?>40，符合SIADH；甲亢危象時IL6升高刺激ADH分泌。問題15（單選）：糾正策略首選A.限制水攝入800ml/dB.3%氯化鈉靜滴C.呋塞米+0.9%氯化鈉D.地美環(huán)素E.口服尿素答案：A解析：輕中度SIADH（Na?125–129）且無癥狀，先限水；3%鹽水僅用于血Na?<125或抽搐。八、垂體卒中病例患者，男，58歲，既往確診無功能垂體大腺瘤（2.8cm）。突發(fā)劇烈頭痛、雙眼視力驟降4小時，伴惡心。查體：BP160/100mmHg，HR55次/分；右眼視力光感，左眼0.1；雙顳側偏盲；眼外肌活動可。實驗室：晨血皮質醇68nmol/L（參考170–540），F(xiàn)T?8.2pmol/L，TSH0.9mIU/L；LH0.8IU/L，F(xiàn)SH1.1IU/L，睪酮1.2nmol/L；Na?134mmol/L；垂體MRI示腺瘤內T1高信號并“雪人征”，鞍上出血擴展至蛛網膜下腔。問題16（單選）：最緊急處理A.立即經蝶手術減壓B.大劑量甲強龍靜滴C.腰椎穿刺減壓D.尼莫地平防血管痙攣E.溴隱亭快速口服答案：B解析：垂體卒中可致急性腎上腺皮質功能不全，先靜推氫化可的松100mg，然后200mg/d維持，防止循環(huán)衰竭；手術減壓在病情穩(wěn)定后24–48h進行。問題17（單選）：該患者視力障礙機制A.視神經直接撕裂B.出血壓迫視交叉C.視網膜中央動脈栓塞D.玻璃體出血E.枕葉梗死答案：B解析：大腺瘤出血膨脹向上壓迫視交叉，致雙顳側偏盲；MRI未見視神經撕裂或顱內出血。九、原發(fā)性醛固酮增多癥病例患者，女，45歲，體檢發(fā)現(xiàn)高血壓3年，最高180/110mmHg，口服氨氯地平5mgqd，血壓控制不佳。血K?3.1mmol/L，Na?144mmol/L；24h尿K?42mmol；血氣pH7.48，HCO??30mmol/L；腎素活性0.2ng/ml·h（立位參考0.65–5.0），醛固酮28ng/dl（立位參考4–31），ARR140（ng/dl)/(ng/ml·h)。腎上腺CT：左肢1.6cm低密度結節(jié)，平掃CT值–6HU，增強洗出60%。問題18（單選）：確診試驗首選A.鹽水輸注試驗B.卡托普利抑制試驗C.氟氫可的松試驗D.地塞米松抑制試驗E.腎上腺靜脈采血（AVS）答案：A解析：ARR陽性需確診試驗，鹽水輸注試驗敏感性>90%，且操作簡便；AVS用于分型而非確診。問題19（單選）：鹽水輸注后醛固酮>10ng/dl，下一步A.直接手術B.行AVSC.口服螺內酯D.131I膽固醇顯像E.重復CT答案：B解析：CT不能區(qū)分無功能瘤與醛瘤，且<40歲女性單側病變可存異構，需AVS判定優(yōu)勢側。問題20（單選）：AVS示左側優(yōu)勢（醛固酮/皮質醇18:1，右側2:1），首選治療A.腹腔鏡左腎上腺切除B.螺內酯100mgbid終身C.依普利酮50mgqdD.氨氯地平加量E.經動脈栓塞答案：A解析：手術可根治，術后70%血壓完全正常或顯著減少藥物；藥物適用于雙側病變或手術禁忌。十、嗜鉻細胞瘤危象病例患者，男，28歲，間斷頭痛、出汗、心悸1年，每次持續(xù)10–30分鐘，BP最高220/130mmHg。2小時前突發(fā)胸骨后劇痛，BP240/140mmHg，HR136次/分，律齊；大汗，面色蒼白；肌鈣蛋白I0.08μg/L（<0.04），ECG示V?–V?ST段抬高0.2mV。予硝酸甘油靜滴血壓無下降。問題21（單選）：首選降壓藥物A.酚妥拉明靜推B.硝普鈉靜滴C.烏拉地爾靜推D.艾司洛爾靜推E.地爾硫?靜滴答案：A解析：非選擇性α阻斷劑酚妥拉明可快速拮抗兒茶酚胺，是嗜鉻危象一線；單用β阻滯劑可致α受體優(yōu)勢加重高血壓。問題22（單選）：下列哪項實驗室對定性診斷最特異A.24h尿VMAB.血漿游離甲氧基腎上腺素（MN）C.血腎上腺素D.尿多巴胺E.血皮質醇答案：B解析：血漿游離MN敏感性97%、特異性96%，不受應激影響最?。籚MA易受咖啡、藥物干擾。十一、多發(fā)內分泌腺瘤綜合征患者，女，35歲，嗜鉻細胞瘤術后2年，現(xiàn)血鈣2.98mmol/L，PTH98pg/ml（參考10–65），甲狀腺超聲示低回聲結節(jié)，MIBI顯像陽性；垂體MRI微腺瘤5mm；胃鏡示十二指腸球后壁1cm結節(jié)，活檢示胃泌素免疫組化（+）。問題23（單選）：最可能類型A.MEN1B.MEN2AC.MEN2BD.MEN4E.McCuneAlbright答案：A解析：MEN1三聯(lián)：甲旁亢、垂體瘤、胃泌素瘤；MEN2A含嗜鉻+甲旁+甲髓，但甲旁為增生且PTH可正常高；該患者已有甲旁亢、垂體、十二指腸NET，符合MEN1。問題24（單選）：下列哪項基因突變A.RETB.MEN1（menin）C.CDKN1BD.SDHBE.GNAS答案：B十二、糖尿病足感染病例患者，男，65歲，2型糖尿病20年，右足第3趾破潰2周，滲液，惡臭。查體：創(chuàng)面3cm×2cm，深達肌腱，Wagner3級；足背動脈搏動減弱；踝臂指數(shù)0.65。體溫38.2℃，WBC16×10?/L，CRP112mg/L。分泌物培養(yǎng)：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。問題25（單選）：抗生素經驗治療首選A.萬古霉素1gq12hB.頭孢曲松2gqdC.哌拉西林他唑巴坦4.5gq8hD.利奈唑胺600mgbidE.達托霉素6mg/kgqd答案：A解析：國內MRSA對萬古霉素敏感率高，且腎毒性低于利奈唑胺長期用；達托霉素對肺部穿透差，不首選足感染。問題26（單選）：下列哪項不是截肢直接指征A.廣泛壞死伴氣性壞疽B.嚴重不可控感染伴膿毒癥C.足背動脈閉塞無法重建D.創(chuàng)面探及骨質但無膿腫E.足趾壞疽伴頑固性疼痛答案：D解析：探骨陽性（osteomyelitis）需長療程抗生素+清創(chuàng)，非即刻截肢指征；其余為絕對或相對指征。十三、妊娠期甲亢病例患者，女，28歲，孕16周，心悸、手抖1個月。FT?28.6pmol/L，TSH<0.01mIU/L；TRAb15IU/L（<1.75）；血常規(guī)、肝功正常。問題27（單選）：首選抗甲狀腺藥物A.