合并癥患者圍術(shù)期監(jiān)測策略演講人2025-12-11目錄01.合并癥患者圍術(shù)期監(jiān)測策略02.合并癥患者圍術(shù)期監(jiān)測的核心原則03.主要合并癥系統(tǒng)的監(jiān)測策略04.特殊人群監(jiān)測的注意事項(xiàng)05.監(jiān)測技術(shù)與多學(xué)科協(xié)作的整合06.總結(jié)01合并癥患者圍術(shù)期監(jiān)測策略O(shè)NE合并癥患者圍術(shù)期監(jiān)測策略作為臨床一線工作者，我深知合并癥患者圍術(shù)期管理的復(fù)雜性——每一個(gè)異常的生命體征背后，都可能隱藏著多個(gè)系統(tǒng)間的連鎖反應(yīng)；每一次看似微小的監(jiān)測疏漏，都可能成為術(shù)后并發(fā)癥的導(dǎo)火索。合并癥患者的圍術(shù)期監(jiān)測，絕非簡單的指標(biāo)堆砌，而是基于病理生理機(jī)制的動(dòng)態(tài)評估、精準(zhǔn)預(yù)警與個(gè)體化干預(yù)的系統(tǒng)工程。本文將從監(jiān)測的核心原則出發(fā)，分系統(tǒng)闡述不同合并癥患者的監(jiān)測重點(diǎn)，結(jié)合特殊人群的個(gè)體化需求，并探討監(jiān)測技術(shù)與多學(xué)科協(xié)作的整合策略，旨在為臨床實(shí)踐提供一套邏輯嚴(yán)密、操作性強(qiáng)的監(jiān)測框架。02合并癥患者圍術(shù)期監(jiān)測的核心原則ONE合并癥患者圍術(shù)期監(jiān)測的核心原則合并癥患者的圍術(shù)期監(jiān)測，需以“整體觀”和“動(dòng)態(tài)觀”為指導(dǎo)，遵循以下核心原則，這是確保監(jiān)測策略有效性的基石。個(gè)體化評估原則合并癥的種類、嚴(yán)重程度及代償能力直接影響圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測方案的制定必須基于患者基線狀態(tài)的個(gè)體化評估。例如，同一冠心病患者，若合并糖尿病腎病，其術(shù)中血壓波動(dòng)閾值需較單純冠心病患者更嚴(yán)格（目標(biāo)血壓波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值的15%），以避免腎灌注不足；而合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患者，則需重點(diǎn)監(jiān)測呼吸力學(xué)與氧合，避免過度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒加重心肌氧耗。多維度整合原則圍術(shù)期監(jiān)測需涵蓋生理、病理、藥理等多維度信息。生理指標(biāo)（如心率、血壓）反映即時(shí)生命體征；病理指標(biāo)（如心肌酶、乳酸）揭示器官功能損傷；藥理指標(biāo)（如藥物濃度、凝血功能）指導(dǎo)治療調(diào)整。例如，服用華法林的房顫患者，術(shù)中需同時(shí)監(jiān)測激活凝血時(shí)間（ACT）以評估抗凝效果，同時(shí)關(guān)注血紅蛋白水平以警惕隱性出血，避免“抗凝不足”與“出血風(fēng)險(xiǎn)”的失衡。動(dòng)態(tài)預(yù)警原則合并癥患者的病情變化常呈“漸進(jìn)性”而非“突發(fā)性”，監(jiān)測需具備預(yù)警功能，即在指標(biāo)異常前識別高危信號。例如，老年高血壓患者術(shù)前血壓控制平穩(wěn)，若術(shù)中尿量突然減少（<0.5ml/kg/h），即使血壓暫未下降，也需警惕容量不足或心功能惡化，此時(shí)結(jié)合中心靜脈壓（CVP）與每搏輸出量（SVV）的動(dòng)態(tài)變化，可早期干預(yù)，避免進(jìn)展為急性腎損傷。風(fēng)險(xiǎn)分層導(dǎo)向原則基于合并癥數(shù)量與嚴(yán)重程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，可優(yōu)化監(jiān)測資源分配。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅲ級及以上患者，需升級監(jiān)測強(qiáng)度（如常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈導(dǎo)管）；而低風(fēng)險(xiǎn)患者（如輕度高血壓、糖尿病控制良好），可簡化監(jiān)測項(xiàng)目，避免過度醫(yī)療。例如，ASAⅡ級糖尿病患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，僅需常規(guī)無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO?）與血糖監(jiān)測，無需額外有創(chuàng)監(jiān)測。03主要合并癥系統(tǒng)的監(jiān)測策略O(shè)NE主要合并癥系統(tǒng)的監(jiān)測策略合并癥常累及多個(gè)系統(tǒng)，各系統(tǒng)的監(jiān)測重點(diǎn)既有共性，也有其特殊性。以下從心血管、呼吸、內(nèi)分泌、肝腎及神經(jīng)五大系統(tǒng)展開，闡述其監(jiān)測指標(biāo)、方法及臨床意義。心血管系統(tǒng)合并癥的監(jiān)測心血管疾病是圍術(shù)期并發(fā)癥的主要誘因，約50%的圍術(shù)期死亡與心血管事件相關(guān)。合并冠心病、心力衰竭、高血壓或心律失常的患者，需重點(diǎn)監(jiān)測“心肌氧供-氧耗平衡”與“血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定”。心血管系統(tǒng)合并癥的監(jiān)測基礎(chǔ)監(jiān)測項(xiàng)目-無創(chuàng)血壓（NIBP）與心電圖（ECG）：NIBP需每5-15分鐘監(jiān)測一次，對血壓波動(dòng)敏感（如嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中需1分鐘一次）；ECG需持續(xù)ST段監(jiān)測，警惕心肌缺血（ST段抬高或壓低>0.1mV）。我曾接診一例冠心病患者行腹部手術(shù)，術(shù)中突發(fā)ST段壓低0.2mV，立即暫停手術(shù)、調(diào)整麻醉深度并給予硝酸甘油，5分鐘后ST段恢復(fù)，避免了心肌梗死。-心率與心律：冠心病患者心率宜控制在60-80次/分（避免心動(dòng)過速增加心肌氧耗），合并心力衰竭者需控制竇性心律（避免房顫導(dǎo)致心輸出量下降）。心血管系統(tǒng)合并癥的監(jiān)測有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP）：適用于冠心病、主動(dòng)脈狹窄或大出血風(fēng)險(xiǎn)患者，可實(shí)時(shí)反映血壓波動(dòng)，指導(dǎo)血管活性藥物使用。例如，主動(dòng)脈瓣狹窄患者術(shù)中需維持較高的平均動(dòng)脈壓（MAP>65mmHg），避免冠狀動(dòng)脈灌注不足。-中心靜脈壓（CVP）與肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）：CVP反映右心前負(fù)荷，正常值5-12cmH?O；但需注意，CVP受胸腔內(nèi)壓、心室順應(yīng)性等因素影響，需結(jié)合尿量、血壓綜合判斷。PAC可監(jiān)測肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）及心輸出量（CO），適用于嚴(yán)重心力衰竭或肺高壓患者。例如，擴(kuò)張型心肌病患者術(shù)中PCWP需維持在15-18mmHg（避免過高導(dǎo)致肺水腫，過低導(dǎo)致組織灌注不足）。心血管系統(tǒng)合并癥的監(jiān)測心肌損傷標(biāo)志物監(jiān)測-高?；颊撸ㄈ缂韧募」Ｋ?、不穩(wěn)定型心絞痛）術(shù)后需監(jiān)測肌鈣蛋白（cTnI/T），術(shù)后6-12小時(shí)內(nèi)升高超過正常上限99%百分位，提示心肌損傷，需進(jìn)一步評估是否需冠脈介入治療。呼吸系統(tǒng)合并癥的監(jiān)測呼吸系統(tǒng)疾病（如COPD、哮喘、肺纖維化）患者，圍術(shù)期易發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥或肺部感染，監(jiān)測核心是“維持氧合與通氣功能平衡”。呼吸系統(tǒng)合并癥的監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測-脈搏血氧飽和度（SpO?）與呼氣末二氧化碳（EtCO?）：SpO?需維持在95%以上（COPD患者可放寬至90%-92%）；EtCO?反映肺泡通氣量，正常值35-45mmHg，COPD患者需避免過度通氣（EtCO?<30mmHg可導(dǎo)致呼吸性堿中毒，加重氣道痙攣）。-動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）：適用于高?；颊撸ㄈ鐕?yán)重COPD、肥胖低通氣綜合征），需監(jiān)測PaO?、PaCO?及pH。例如，COPD患者術(shù)中PaCO?宜控制在45-55mmHg（允許性高碳酸血癥），避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。呼吸系統(tǒng)合并癥的監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測-氣道壓（Paw）與肺順應(yīng)性：機(jī)械通氣患者需監(jiān)測Paw（正常10-20cmH?O），過高提示氣道阻力增加（如支氣管痙攣）或肺順應(yīng)性下降（如ARDS）；肺順應(yīng)性=潮氣量/（平臺壓-PEEP），COPD患者常存在動(dòng)態(tài)肺過度充氣，需采用小潮氣量（6-8ml/kg）+低PEEP（5-8cmH?O）策略。呼吸系統(tǒng)合并癥的監(jiān)測痰液引流與肺影像學(xué)-術(shù)后需聽診呼吸音，監(jiān)測痰液性狀與量；高?；颊撸ㄈ玳L期吸煙、肺部感染）術(shù)后可行胸部X線或床旁超聲，評估肺不張或感染情況。例如，一例COPD患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸急促、SpO?下降，床旁超聲見“肺滑動(dòng)征消失”“B線”，提示肺水腫，經(jīng)利尿、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)后好轉(zhuǎn)。內(nèi)分泌系統(tǒng)合并癥的監(jiān)測糖尿病、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌紊亂患者，圍術(shù)期易出現(xiàn)血糖波動(dòng)、甲狀腺危象等急癥，監(jiān)測核心是“維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定”。內(nèi)分泌系統(tǒng)合并癥的監(jiān)測血糖監(jiān)測-血糖監(jiān)測頻率：非重癥患者術(shù)前、術(shù)中每小時(shí)1次，術(shù)后每2-4小時(shí)1次；重癥患者（如使用胰島素泵）需持續(xù)血糖監(jiān)測（CGMS）。-血糖控制目標(biāo)：術(shù)前空腹血糖7-10mmol/L，隨機(jī)血糖<12mmol/L；術(shù)中、術(shù)后血糖宜控制在7-11mmol/L（避免低血糖<3.9mmol/L，尤其是老年患者）。我曾遇一例糖尿病患者術(shù)中血糖降至2.8mmol/L，患者突發(fā)意識模糊，立即給予50%葡萄糖靜脈推注，后續(xù)改為5%葡萄糖+胰島素持續(xù)輸注，未遺留后遺癥。內(nèi)分泌系統(tǒng)合并癥的監(jiān)測甲狀腺功能監(jiān)測-甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）患者：需監(jiān)測體溫、心率、血壓，警惕甲狀腺危象（體溫>39℃、心率>160次/分、煩躁不安）。術(shù)中需避免應(yīng)激刺激（如淺麻醉、缺氧），術(shù)后一旦懷疑危象，立即給予碘劑、β受體阻滯劑及降溫處理。-甲狀腺功能減退（甲減）患者：重點(diǎn)監(jiān)測心電圖（警惕心動(dòng)過緩、ST-T改變），術(shù)中維持體溫正常（甲減患者對低溫敏感，易發(fā)生低體溫相關(guān)凝血功能障礙）。肝腎系統(tǒng)合并癥的監(jiān)測肝腎是藥物代謝與排泄的主要器官，合并肝腎功能不全者，圍術(shù)期易發(fā)生藥物蓄積、急性腎損傷（AKI）或肝性腦病，監(jiān)測核心是“評估器官功能與藥物毒性”。肝腎系統(tǒng)合并癥的監(jiān)測肝功能監(jiān)測-術(shù)前評估：Child-Pugh分級是核心指標(biāo)，ChildA級患者可耐受手術(shù)，ChildC級需延期手術(shù)并積極保肝治療。-術(shù)中監(jiān)測：避免使用肝毒性藥物（如含氟吸入麻醉藥對肝功能不全者慎用）；監(jiān)測乳酸清除率（正常值>10%），乳酸升高提示肝功能不全導(dǎo)致代謝障礙。-術(shù)后監(jiān)測：每日監(jiān)測ALT、AST、膽紅素，若術(shù)后3天內(nèi)ALT>2倍正常上限，需警惕缺血性肝炎或藥物性肝損傷。肝腎系統(tǒng)合并癥的監(jiān)測腎功能監(jiān)測-尿量與尿常規(guī)：尿量是AKI最早期指標(biāo)，術(shù)中尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)，需警惕AKI；尿常規(guī)可見蛋白、管型，提示腎實(shí)質(zhì)損傷。-血肌酐（Scr）與尿素氮（BUN）：Scr升高（>176.8μmol/L）或BUN>7.14mmol/L提示腎功能不全，但需注意，老年患者肌肉量減少，Scr可能低估腎功能，需結(jié)合胱抑素C（CysC）評估。-腎灌注監(jiān)測：對高?；颊撸ㄈ缣悄虿∧I病、造影劑使用后），需監(jiān)測腎血流（如腎動(dòng)脈多普勒超聲）或腎小球?yàn)V過率（eGFR），維持MAP>65mmHg，避免腎灌注不足。神經(jīng)系統(tǒng)合并癥的監(jiān)測合并腦血管疾病、帕金森病或癲癇的患者，圍術(shù)期易發(fā)生腦卒中、認(rèn)知功能障礙或癲癇發(fā)作，監(jiān)測核心是“維持腦灌注與氧供需平衡”。神經(jīng)系統(tǒng)合并癥的監(jiān)測腦功能監(jiān)測-腦氧飽和度（rSO?）：適用于頸動(dòng)脈狹窄或腦動(dòng)脈瘤患者，維持rSO?>75%（或較基礎(chǔ)值下降<15%），避免腦缺氧。-顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測：嚴(yán)重顱腦損傷或腦腫瘤患者需監(jiān)測ICP，正常值<15mmHg，若ICP>20mmHg，需給予脫水、過度通氣等降顱壓處理。神經(jīng)系統(tǒng)合并癥的監(jiān)測神經(jīng)功能評估-術(shù)前基線評估：對有卒中史患者，需記錄神經(jīng)功能評分（如NIHSS評分）；術(shù)后需定時(shí)評估意識、肌力，警惕新發(fā)神經(jīng)功能缺損（如偏癱、失語）。-癲癇監(jiān)測：既往癲癇患者術(shù)中需避免誘發(fā)因素（如低氧、低血糖），術(shù)后監(jiān)測腦電圖（EEG），若出現(xiàn)癲癇波，及時(shí)給予抗癲癇藥物。04特殊人群監(jiān)測的注意事項(xiàng)ONE特殊人群監(jiān)測的注意事項(xiàng)合并癥患者常合并高齡、肥胖、妊娠等特殊情況，其監(jiān)測策略需進(jìn)一步個(gè)體化調(diào)整。老年患者03-認(rèn)知功能：術(shù)前需評估認(rèn)知功能（如MMSE評分），術(shù)后警惕譫妄（表現(xiàn)為意識混亂、注意力不集中），可通過睡眠、鎮(zhèn)痛、早期活動(dòng)預(yù)防。02-“隱性低氧”：老年患者SpO?可能正常（>95%），但實(shí)際氧儲備已不足，需結(jié)合動(dòng)脈血?dú)釶aO?評估（正常>80mmHg）。01老年患者（>65歲）生理儲備下降，合并癥多，監(jiān)測需注意：04-藥物敏感性：老年患者對麻醉藥、血管活性藥物敏感性增加，需小劑量起始，根據(jù)血壓、心率調(diào)整劑量。肥胖患者肥胖（BMI≥30kg/m2）患者監(jiān)測難點(diǎn)在于“解剖與生理異常”：-無創(chuàng)監(jiān)測準(zhǔn)確性下降：袖帶血壓計(jì)需選用大號袖帶（袖帶寬度為上臂周長的40%），避免誤差；SpO?探頭需置于手指或腳趾（耳廓可能因脂肪過厚信號不良）。-呼吸功能監(jiān)測：肥胖低通氣綜合征患者需監(jiān)測PaCO?（避免>50mmHg），術(shù)中采用肺保護(hù)性通氣策略（PEEP5-10cmH?O，俯臥位可改善氧合）。-有創(chuàng)監(jiān)測難度：肥胖患者血管顯露困難，超聲引導(dǎo)下穿刺可提高動(dòng)脈置管、中心靜脈置管成功率。妊娠合并癥患者妊娠期生理改變（如血容量增加40%、膈肌上抬）使監(jiān)測需兼顧母胎安全：-血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：妊娠子宮壓迫下腔靜脈，需左側(cè)傾斜15-30體位，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓（避免仰臥位低血壓綜合征）；中心靜脈壓正常值較非孕女性高2-3cmH?O（可達(dá)8-15cmH?O）。-胎兒監(jiān)測：妊娠>20周患者，術(shù)后需監(jiān)測胎心（正常110-160次/分）、胎動(dòng)，避免麻醉藥、低血壓導(dǎo)致胎兒窘迫。05監(jiān)測技術(shù)與多學(xué)科協(xié)作的整合ONE監(jiān)測技術(shù)與多學(xué)科協(xié)作的整合隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，圍術(shù)期監(jiān)測已從“傳統(tǒng)指標(biāo)”向“精準(zhǔn)化、智能化”發(fā)展，同時(shí)需多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化監(jiān)測流程。新型監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用-床旁超聲（POCUS）：可快速評估心功能（如左室射血分?jǐn)?shù)LVEF）、肺水腫（B線）、容量狀態(tài)（下腔靜脈變異度），實(shí)現(xiàn)“可視化監(jiān)測”。例如，一例心力衰竭患者術(shù)中CBP正常，但超聲見LVEF降至40%，提示心功能惡化，經(jīng)強(qiáng)心、利尿治療后好轉(zhuǎn)。-連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)：如無創(chuàng)連續(xù)血壓監(jiān)測（Nexfin）、連續(xù)血糖監(jiān)測（CGMS），可減少有創(chuàng)操作風(fēng)險(xiǎn)，提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)。-人工智能預(yù)警系統(tǒng)：通過機(jī)器學(xué)習(xí)分析患者生命體征趨勢，提前6-12小時(shí)預(yù)測并發(fā)癥（如AKI、低血壓），輔助臨床決策。多學(xué)科協(xié)作模式合并癥患者的監(jiān)測需麻醉科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科共同參與：1-術(shù)前多學(xué)科會診（MDT）：制定個(gè)體化監(jiān)測方案，例如冠心病合并糖尿病患者，需心內(nèi)科調(diào)整抗血小板藥物，內(nèi)分泌科優(yōu)化血糖控制。2-術(shù)中實(shí)時(shí)協(xié)作：麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)血流動(dòng)力學(xué)與呼吸監(jiān)測，?？漆t(yī)師處理合并癥急性發(fā)作（如甲狀腺危象時(shí)內(nèi)分泌科醫(yī)師指導(dǎo)用藥）。3-術(shù)后延續(xù)監(jiān)測：重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)高危患者術(shù)后72小時(shí)內(nèi)的器官功能監(jiān)測，普通外科病房則根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案。406總結(jié)ONE總結(jié)合并癥患者圍術(shù)期監(jiān)測，是以“病理生理機(jī)制”為依據(jù)、以“個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)”為導(dǎo)向、以“多學(xué)科協(xié)作”為支撐